Autores
Guillermo G. Rossi*, Gabriela Idiazabal*

Recibido:               16.01.2006
Aceptado:              09.02.2006
Correspondencia:   Guillermo G. Rossi
                            Cirugía Vascular Periférica y Flebología.
                            Echeverría 5007. CP 1431 Ciudad de Buenos Aires, Argentina
                            Tel : 54 011 4523 3118
                            E-mail : grossi@intramed.net.ar

   Estudio prospectivo, experimental, transversal y de correlación.

Introducción
   La eficacia de cualquier terapéutica en insuficiencia venosa y linfática está relacionada con su capacidad de disminuir el edema insterticial. Poder medir este edema en forma confiable es necesario para testear el efecto de medicamentos, vendas, medias elásticas y terapéuticas descongestivas como el drenaje linfático.
   El volumen de la pantorilla es más representativo del edema global que los perímetros del miembro en forma aislada.

Objetivo
   Evaluar la eficacia de un modelo matemático para calcular el volumen del miembro inferior, utilizando perímetros obtenidos a diferentes alturas estandarizadas.

Material y métodos
   Se obtuvo el volumen de 35 miembros inferiores midiendo el desplazamiento de líquido provocado tras su sumersión en agua hasta 30 cm de altura.
   Se comparó este dato con el volumen calculado mediante perímetros tomados a 12 cm del extremo del hallux, a 10 cm del piso, y a 20 y 30 cm. Los perímetros permiten calcular el área de ese círculo; luego, homologando el miembro a segmentos cilíndricos, se multiplica el área 1 por el largo del antepié y dedos y las áreas 2, 3 y 4 por 10.
   Fórmula matemática resumida: P² x 0.0795 x largo antepié (área 1), o P² x 0.0795 x 10 (áreas 2, 3 y 4).
   Donde P²: perímetro al cuadrado.
   Se realizó en la computadora un programa simple que realiza los cálculos.

Resultados
   El dato del volumen obtenido por desplazamiento del agua y el perímetro medido fueron comparados aplicando una regresión lineal. Obtuvimos una correlación N: 35, r: 0.987, p: 0.000 (muy significativa).
   El rango de error entre ambos métodos de medición osciló entre 30 y 200 ml. La correlación entre ambas medidas se verificó en miembros cuyos volúmenes oscilaron entre 2000 y 4500 ml.

Discusión
   Creemos que disponer de un método mediante el cual, con una cinta métrica y una calculadora, se pueda obtener el volumen del miembro a estudiar con un buen grado de fiabilidad, es un aporte valioso a la práctica cotidiana. Hemos desarrollado un simple programa de computadora para realizar los cálculos.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:35-41)

Palabras clave
Miembro inferior - Edema de miembros inferiores - Insuficiencia venosa y linfática

RESUMO

MODELO MATEMÁTICO PARA OBTER O VOLUME DO MEMBRO INFERIOR

   Estudo de correlação, prospectivo, experimental, transversal.

Introdução
   A eficácia de qualquer terapêutica em insuficiência venosa e linfática está relacionada com a capacidade de diminuir o edema dos membros inferiores. A medição do edema em forma confiável é necessária para testar o efeito dos medicamentos, vendas, meias elásticas e terapêuticas descongestivas como a drenagem linfática.
   O volume é mais representativo do edema global do que dos perímetros do membro em forma isolada.

Objetivo
   Valorar a eficácia de um modelo matemático para calcular o volume do membro inferior, utilizando perímetros obtidos em diferentes alturas.

Material e métodos
   Obteve-se o volume de 35 membros inferiores em até 30 cm de altura por submersão em água, medindo o deslocamento de líqüido provocado.
   Este dado foi comparado com o volume calculado através de perímetros tomados a 12 cm do extremo do hálux, a 10 cm do chão, e a 20 e 30 cm. Os perímetros permitem calcular a área dessa circunferência; depois, homologando o membro a segmentos cilíndricos, multiplica-se a área 1 pelo cumprimento do antepé, dos dedos e das áreas 2, 3 e 4 por 10 cm.
   Cálculo resumido: P² x 0.0795 x largo antepé (área 1), o P² x 0.0795 x 10 (áreas 2, 3 e 4).
   Onde P²: perímetro ao quadrado.
   Os dados carregam-se em um programa que realiza os cálculos.

Resultados
   Analisaram-se ambas as medições mediante regressão linear, conseguindo uma correlação N: 35, r: 0.987, p: 0.000, muito significativa.
   A margem de erro entre ambos os métodos variou entre 30 e 200 ml. A correlação entre as medidas verificou-se em membros cujos volumes oscilaram entre 2000 e 4500 ml.

Discussão
   Acreditamos que poder dispor de um método através do qual, com uma fita métrica e uma calculadora, possa ser obtido o volume do membro a ser estudado com um satisfatório nível de fiabilidade, é um aporte valioso para a prática diária. Tem-se desenvolvido um simples programa de computador para realizar os cálculos.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:35-41)

MATHEMATIC MODEL FOR OBTAINING THE LOWER LIMB VOLUME

   Prospective, experimental, transversal and correlation study.

Introduction
   The effectiveness of any venous and lymphatic insufficiency therapy is related to their capacity to reduce the interstitial edema. A reliable measure of this edema is necessary for testing the effect caused by medication, bandages, elastic stockings and decongestive therapy as lymphatic drainage.
   The calf volume better represents the edema than isolated calf perimeters.

Objective
   To evaluate the effectiveness of a mathematical model for the calculation of lower leg volume using their perimeters measured at different, standardized heights.

Material and Method
   The volume of 35 lower legs was obtained measuring the displacement of water after submerging the leg into a 30 cm high filled cube with water.
   This data was compared to the volume obtained through perimeters measured at 12 cm from hallux extremity, at 10 cm from the floor and at 20 and 30 cm.
   These perimeters allow calculating that circle area; then, homologating limb to cylindric segments, the area 1 is multiplied by the forefeet and toes length and areas 2, 3 and 4 by 10.
   Resumed mathematical formulae: P² x 0.0795 x forefeet length (area 1), or P² x 10 (areas 2, 3 and 4).
   Here P2: squared perimeter.
   A simple program computer was made to calculate it.

Results
   The volume-data obtained through water displacement and the perimeter measurement were compared applying a lineal regression. We got a correlation over N: 35, r: 0.987, p < 0.000 (quite significant). The error range between both measure methods oscillated between 30 and 200 ml. The correlation between both results were verified in legs with volumes between 2000 and 4500 ml.

Discussion
   If we are able to calculate the leg volume with a good degree of reliability by using a metric tape and a calculator, it will be a valuable contribution to daily practice.
   We performed a simple computer program to calculate it.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:35-41)

Key words
Lower limb - Lower limbs edema - Venous and lymphatic insufficiency

   La insuficiencia venosa puede definirse como la alteración del retorno venoso ocasionada por el daño valvular en las venas del miembro inferior.
   Este daño valvular origina reflujo, cuya principal consecuencia es la aparición de edema.
   El edema puede ser aparente o inaparente, pero constituye la base fisiopatológica de toda la sintomatología de la insuficiencia venosa
La insuficiencia linfática se manifiesta por edema de difícil reabsorción, que generalmente requiere tratamiento kinésico.
   Toda terapéutica que apliquemos, sea kinésica, farmacológica, por elastocompresión, quirúrgica o escleroterápica, perseguirá como finalidad principal restablecer el equilibrio de la hemodinamia venosa y linfática, eliminando o disminuyendo el edema de los miembros.
   Es claro entonces que, para poder valorar el éxito o fracaso de una terapia determinada, debemos disponer de un método efectivo, confiable, simple y repetible de valoración del edema de miembros.
   La consecuencia de la acumulación de líquido extracelular, que ocurre en forma difusa y no siempre uniforme, es el aumento de volumen del miembro afectado.
   Medir el volumen de un miembro no resulta tan sencillo, y en general requiere costosa tecnología basada en pletismógrafos (pletismo del gr. volumen) o más modernamente resonógrafos que obtienen imágenes tridimensionales.
   Hemos desarrollado un método que, basado en medidas perimétricas del miembro a estudiar, permite el cálculo matemático del volumen correspondiente.
   Para realizar la verificación de dicho modelo, fue necesario realizar un estudio comparativo entre éste y un sistema de gran fidelidad.
   Debíamos elegir un método absolutamente fiable de medir el volumen. Nos remitimos entonces a la física clásica, utilizando el principio de Arquímedes, que enuncia: “Todo cuerpo sumergido en agua desplaza un volumen de líquido igual a su propio volumen”. Establecimos entonces el volumen de los miembros mediante la sumersión en agua y la medición del desplazamiento líquido obtenido, este Gold Standard fue comparado con el obtenido por el modelo matemático.

MATERIAL Y MÉTODOS

   Estudio de correlación, prospectivo, experimental, transversal.
   Se estudiaron voluntarios sanos y pacientes que concurrieron a la consulta flebológica, por distintos motivos, a los cuales se les pidió participar de la prueba.
   Número de pacientes: 20.
   Número de miembros: 35.
   No se tuvieron en cuenta, edad, sexo o patología, los casos fueron sometidos a las mediciones con cinta milimetrada y sumergido cada miembro en agua, de forma tal que cada individuo es control de sí mismo.
   No hubo causas de exclusión. Se solicitó autorización para realizar la experiencia.

Perímetros y cálculo de volumen
   Se utilizó un modelo matemático consistente en tomar los perímetros o circunferencias del pie y la pierna a alturas fijas para todos los pacientes.
   El primer perímetro se tomó en el pie a 12 cm del extremo distal de hállux, luego se tomaron seis perímetros sobre la pierna a cinco, diez, quince, veinte, veinticinco y treinta centímetros del piso.
   Al realizar los cálculos correspondientes, obtuvimos que la diferencia entre tomar medidas cada cinco centímetros y tomarlas cada diez era mínima, por lo cual decidimos simplificar el método. Los resultados se presentarán utilizando sólo las medidas: del pie a 12 cm del hállux y en la pierna a 10, 20 y 30 cm del piso.
   Esquema de la medición: (Figura 1).

   Con los perímetros así obtenidos se calcula el volumen de cada segmento, interpretando dicho segmento como un cilindro, que tendrá 10 cm de altura en las medidas de la pierna; en cuanto al pie, deberá medirse el largo en cada caso, dada la variabilidad de largo del pie en cada individuo.
   Para medir el largo de pie, se toma el extremo del hállux hasta una línea que baja a la planta continuando el borde tibial anterior. Vale decir que sólo estamos tomando el largo que corresponde al antepié, metatarso y dedos, ya que el volumen del retropié o tarso está incluido en la primera medida de la pierna.
   Los volúmenes de cada cilindro se suman y se obtiene un valor correspondiente al volumen aproximado del miembro hasta los 30 cm de altura.
   El cálculo a aplicar para obtener el volumen a partir del perímetro consiste en obtener el área:

   AREA en cm² = (perímetro/ p /2 )² x p          (p= 3.14)
   (Área 1 x largo antepié) + (área 2 x 10 cm) + (área 3 x 10 cm) + (área 4 x 10 cm) = volumen aproximado en cm³
   Cálculo resumido: P² x 0.0795 x largo antepié (área 1) + P² x 0.0795 x 10 (áreas 2, 3 y 4)
   Donde P²: perímetro al cuadrado.

   Volumen obtenido por sumersión: se obtuvo un recipiente prismático, de medidas interiores conocidas (30 x 30 cm de lado), se marcó la altura deseada del nivel de agua en 30 cm. Se llenó de líquido y al sumergir el miembro se midió, luego de la estabilización del nivel líquido, la altura alcanzada, o sea, el volumen de agua desplazado.
   Los centímetros de agua que se elevaron por encima de 30 al sumergir el miembro, multiplicados por las medidas del área del recipiente (30 x 30 cm) resultan en el volumen del miembro en cm³ (Figura 2).

   Las dos mediciones obtenidas en cada paciente fueron analizadas de acuerdo con análisis de regresión y correlación, obteniéndose una significación (Tabla 1).
   Gráfico dispersión XY de los valores obtenidos por sumersión (volumen medido) y su correlación con los valores calculados (volumen calculado) (Figura 3).

   Del análisis de los datos se obtiene que:
   Se evaluaron 35 miembros.
   La variación de volumen fue grande, 4500 a 2000 ml, lo que significa que la muestra incluyó miembros sanos y patológicos, e individuos de distintas proporciones.
   Si se toman en cuenta los datos de conjunto, ambos métodos se correlacionan con gran margen de fiabilidad (Figura 3).

   Tomando casos individuales, se hallan diferencias entre un método y otro que oscilan entre 30 ml y 200 ml. Ese es el margen de error que debe considerarse como posible al usar esta medición.
   Todo el cálculo fue simplificado mediante un sencillo programa realizado en MS Excel, donde sólo se incorporan los datos en centímetros y se obtiene el volumen en mililitros (Figura 4).

DISCUSIÓN

   La medición del volumen de un cuerpo irregular es bastante dificultosa si no se dispone de la posibilidad de sumergirlo y medir el líquido desplazado.
   El método de sumersión es, sin duda, el más exacto, descontando desde ya el error al medir, pero resulta inaplicable en la práctica, porque debemos disponer de un gran recipiente, cambiar el agua y lavarlo para cada paciente, disponer de un lugar donde realizarlo, etc.
   Creemos que disponer de un método mediante el cual, con una cinta métrica y una calculadora, se pueda obtener el volumen del miembro a estudiar con un buen grado de fiabilidad, es un aporte valioso a la práctica cotidiana.
   Hemos aplicado este método para valorar la eficacia de medias elásticas y vendas fijas, obteniendo un parámetro muy gráfico de lo que ocurre con el miembro estudiado.
   Cuando uno compara los valores obtenidos, por ejemplo, antes y después de aplicar una semana de vendas fijas al óxido de zinc, o luego de aplicar varias sesiones de drenaje linfático, tomando como referencia distintos perímetros del miembro el resultado es una gran dispersión de datos muy difícil de valorar. En cambio, al unificar esos datos en una única medida de volumen, se pueden comparar fácilmente los resultados obtenidos.
   Actualmente estamos desarrollando un programa adaptado a las medidas del miembro superior que resulta muy útil en el seguimiento del linfedema postmastectomía.
   En nuestro diseño inicial del protocolo, habíamos establecido tomar medidas de la pierna cada 5 cm (en el cálculo se multiplica por 5 y no por 10, y son seis valores a sumar), pero al analizar los datos observamos que la diferencia entre tomar las medidas cada 5 y cada 10 cm eran mínimas, por lo que decidimos tomar estas últimas simplificando el método.
   Respecto al pie, inicialmente el protocolo tomaba la medida del perímetro a los 12 cm y consideraba la multiplicación por 12 cm en todos los casos.
   Comprobamos que este proceder daba un error entre ambos métodos que oscilaba de 300 a 500 ml por miembro. Ello se debe a la diferencia entre los tamaños de pies considerados. El antepié en alguien con talle de calzado 36 es de 12-14 cm y en el talle 44 llega a los 18-19 cm. Por este motivo decidimos tomar el largo del antepié y dedos en cada caso particular.
   Tomamos el volumen hasta los 30 cm, pero también esta medida es modificable; se pueden calcular nuevos cilindros de 10 cm cada uno para llegar a la rodilla e, incluso, todo el muslo.
   Nos limitamos a 30 cm para poder homologar todos los casos, utilizando el mismo recipiente y nivel de agua a los fines de comparar ambos métodos.
   Las variables de error a considerar en este estudio, creemos, son las siguientes:
   Error al considerar la medida del nivel de agua, se hizo en forma artesanal, con cinta métrica inextensible, tomando como mínima fracción el milímetro. Para disminuir dicho error se utilizó: agregado de sustancia oleosa al agua y lados del recipiente (vaselina líquida) con la finalidad de lograr mejor nivelación del líquido, evitando la curva que produce la tensión superficial sobre los bordes. El error de fracción es menor al milímetro, lo que en un recipiente de 30 x 30 cm da una variación de volumen de 90 ml.
   Error al tomar los perímetros: se utilizó cinta métrica flexible, menor fracción un milímetro, se intentó minimizar siendo cuidadosos en la recolección de los datos. El error entre un perímetro de 20 cm y uno de 20.1 cm en un cilindro de 10 cm de altura es de: 318 ml contra 321 ml (3 ml de diferencia).
   Deformidad manifiesta del miembro a valorar, de forma que modifique el volumen de tal manera que no pueda considerarse como un cilindro; es posible tomar perímetros cada dos o tres centímetros e ir sumando los volúmenes parciales de dicha zona.
   La correlación hallada entre ambos métodos mostró ser muy significativa, lo cual permite concluir que el modelo matemático utilizado fue representativo del volumen de los miembros inferiores de la muestra tomada.

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