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| ISSN 1669-7723 |
| Publicación Trimestral - Versión On line |
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REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR
Autores * Cirujanos Vasculares. El abordaje de la vena yugular interna derecha o miembro superior homolateral puede estar dificultado por la presencia de estenosis múltiples o trombosis completas. Para estos casos se empleó como alternativa la canulación de la vena yugular externa, pudiendo aplicarse esta técnica en dos pacientes. La permanencia del catéter fue en el primero de 20 días, debiéndose retirar por trombosis del acceso, y en el segundo se mantuvo permeable por 30 días, complicado con infección del orificio de entrada. Palabras clave RESUMO ABORDAGEM DA VEIA JUGULAR EXTERNA, UMA ALTERNATIVA À INTERNA Palavras-chave SUMMARY AN APPROACH TO THE EXTERNAL JUGULAR VEIN, AN ALTERNATIVE TO THE INTERNAL ONE
INTRODUCCIÓN El ingreso a hemodiálisis por descompensación de un paciente renal crónico en tratamiento médico o la situación posterior a la oclusión de una fístula arteriovenosa en un paciente en hemodiálisis, condiciona una situación de emergencia, agravada en caso de no poder hallarse un acceso vascular transitorio. Las sucesivas punciones en las venas, para el empleo de catéteres, determinan que estos simples procedimientos sean cada vez más difíciles. Esta dificultad depende de: a) la situación local del sitio a punzar, deformada por hematomas o inhabilitada por infecciones, o b) la presencia de estenosis secuenciales o trombosis en las venas, que impiden la colocación del catéter. El bloqueo de accesos a las venas yugular interna derecha o subclavia plantea una situación compleja. Para resolver la primera situación se empleó la yugular externa derecha como una vía de abordaje alternativa al sistema venoso profundo. Consideraremos el caso de dos pacientes, uno con estenosis secuenciales en yugular interna y subclavia, y otro con trombosis total de la yugular interna. MATERIAL Y MÉTODOS Casos clínicos Paciente Nº 1. Varón de 69 años con múltiples estenosis en las venas yugulares internas y de ambas subclavias. Las venas femorales no pudieron ser punzadas por el panículo adiposo abdominal. En el examen físico se constató la presencia de una vena yugular externa muy desarrollada (de 7 a 10 mm), del lado derecho, a través de la cual se realizó la colocación del catéter doble lumen, en junio de 1998. La permanencia fue de 20 días, retirándose por trombosis.
DISCUSIÓN La vena yugular externa se forma a nivel del ángulo del maxilar inferior por la conjunción de la vena auricular posterior (localizada por detrás del pabellón de la oreja) y la temporomaxilar.
El sistema venoso del cuello y de los miembros superiores puede tener, por diferentes causas, obstrucciones parciales o totales que se localizan en la yugular interna, subclavia-axilar o en la vena cava superior. La hipertensión venosa secundaria a obstrucciones intraluminales, por compresiones extrínsecas a nivel del mediastino4 o por hipertensión del circuito derecho, dilata la vena yugular externa derecha (VYED) y el diámetro puede llegar a 10 mm. Este cambio morfológico traduce una presión de 25 cm de agua5. Sin embargo, existe una cuarta posibilidad de dilatación, que es la determinada por la obstrucción de la vena yugular interna asociada a hipervolemia, condición que puede estar presente en la insuficiencia renal crónica descompensada. Esta suma de situaciones ocasiona una dilatación considerable de las venas, en especial de la VYED. Las oclusiones venosas endoluminales pueden dividirse en primarias (trombofilias por cáncer), o secundarias. Éstas son las más frecuentes, contando entre ellas: 1) colocación de catéteres (presión venosa, citostáticos, Swan-Ganz en yugular o subclavia, de hemodiálisis), 2) catéteres de marcapaso6, 3) por fármacos (antibióticos, anestésicos, quimioterápicos), 4) infecciones7, 5) cirugías del cuello, tumores malignos de la cabeza o del cuello. Se desconoce la incidencia de trombosis por catéteres venosos centrales, dependiendo su frecuencia del tipo de catéter, materiales y calibres8-9. Sólo hay cifras relacionadas a las neoplasias, con una frecuencia del 0.06 al 32%; esta variación depende de los diferentes tipos de catéteres, materiales, duración de la estancia, estirpe de la neoplasia, esquema de quimioterapia y factores trombofílicos del tumor. Cabe destacar que, a pesar del uso frecuente de catéter, no existe un paralelismo con la incidencia de trombosis; de presentarse este evento a nivel de la vena yugular interna derecha se bloquea un acceso preferencial para hemodiálisis10. Ante esta situación, el abordaje de la vena yugular externa se convierte en un medio de acceso al sistema venoso profundo del cuello y del tórax superior. La ubicación en el tejido celular lejos de estructuras nobles le otorga la particularidad de ser una punción superficial y, en consecuencia, no presentar riesgo de generar neumotórax o punción de la arteria carótida. Sin embargo, deben reunirse determinadas características para su indicación, como no tener: 1) trombosis asociada del confluente yugulo-subclavio, o 2) trombosis o estenosis de la vena cava superior. Ante la sospecha de la oclusión de la vena yugular interna se plantean diferentes estudios para evaluar la enfermedad del sistema venoso. Se comienza con el ecodoppler, siguiendo en complejidad, se puede efectuar tomografía axial computada y, finalmente, resonancia magnética nuclear. El método de elección es el ecodoppler, por la facilidad de la práctica, por ser no cruento y por la posibilidad de repetirlo11. El seguimiento de estos pacientes es de extrema importancia, pues el foco de trombosis puede ser el nido de una futura tromboflebitis séptica, situación a tener presente en los pacientes en hemodiálisis o ante la extensión de la trombosis a la vena cava superior12. La presencia del catéter determina la lesión física del endotelio, se forman en las zonas despulidas de la vena trombos, desarrollándose con más facilidad cuando se asocia a trastornos de la coagulación. El aumento de la concentración de estas toxinas urémicas, en especial las poliaminas, provoca un proceso inflamatorio en la totalidad de los tejidos del organismo, que incluye a las arterias y venas, condicionando un estado de fragilidad vascular por una alteración estructural de la pared13. Al proceso de inflamación por la acción de las toxinas urémicas se suma la hemodiálisis. Ésta se produce por la activación de células mononucleares que liberan citokinas, entre ellas la interleuquina 1 y el factor de necrosis tumoral, que inflaman en estado crónico el árbol vascular14. Se debe sospechar una trombosis de vena yugular interna ante la signología de dolor y tumefacción en el borde anterior del esternocleidomastoideo (ECM); en la palpación se detecta la presencia de un cordón por dentro del ECM. En todos los casos resulta de valor la evaluación del sistema de coagulación15. CONCLUSIONES La trombosis del sistema yugular interno es una patología no conocida en su frecuencia, su detección clínica adquiere relevancia en los insuficientes renales crónicos. Consecuente con ello se generan dos problemas de importancia: 1) la posibilidad de trombosis séptica, y 2) limitar el acceso venoso más importante del organismo. Conocer la técnica de abordaje venoso (yugular externa) puede tener extremo valor, al permitir la llegada a la vena cava superior. Esta vía es una punción de fácil ejecución y con bajo riesgo de complicaciones por estar alejada de estructuras nobles.
1. Sobota. Atlas de Anatomía Humana. En Putz R y Pabst R (editores). 20ª ed. Editorial Panamericana; Tomo I., pág. 144-150. (volver)
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