Autores
G. Trentacoste*, O. Delgado*, S. Acosta*, P. Coria*, G. Calvo*, E. Espina*,
O. Castilla, F. Pintor*

Recibido:               21.11.2005
Aceptado:              22.12.2005
Correspondencia:   Germán Trentacoste
                            CIALCOM (Cirugía de Alta Complejidad), Sanatorio Mayo
                            Mitre 194 (N) (5400) San Juan
                            E-mail: trentacoste@sinectis.com.ar

   Entre julio de 2002 y diciembre de 2005 fueron operados 21 pacientes de cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea (CEC) con apoyo de balón de contrapulsación aórtica. Se indicó en pacientes con regular a mala función ventricular izquierda, con angor estable o inestable, infarto agudo de miocardio complicado en evolución, angor que no responde al tratamiento convencional, con lesiones coronarias descartadas para angioplastía. Dos pacientes fallecieron (uno al tercer día de post­operatorio y otro a los 60 días). El resto de los pacientes permanecieron en clase funcional I-II (NYHA) hasta los seis meses de seguimiento. El promedio de puentes por paciente fue de 2.2.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:42-45)

Palabras clave
Injertos coronarios - Contrapulsación - Circulación extracorpórea

RESUMO

CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA SEM BOMBA COM APOIO DE CONTRAPULSAÇÃO AÓRTICA

   Entre julho de 2002 e dezembro de 2005 foram operados 21 pacientes de cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea (CEC) com apoio de balão de contrapulsação aórtica. Foi indicado em pacientes que apresentavam entre regular e má função ventricular esquerda, com angor estável ou instável, infarto agudo de miocárdio complicado em evolução, angor que não responde ao tratamento convencional, com lesões coronárias descartadas para angioplastia. Dois pacientes faleceram (um, no terceiro dia de pós-operatório e outro aos 60 dias). Os pacientes restantes permaneceram em classe funcional I-II (NYHA) durante os seis meses de seguimento. A média de pontes por paciente foi de 2.2.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:42-45)

MYOCARDIAL REVASCULARIZATION SURGERY WITHOUT PUMP WITH AORTIC COUNTERPULSATION SUPPORT

   Between July 2002 and December 2005, 21 patients of myocardial revascularization surgery were operated without extracorporeal circulation (ECC) with support of intra aortic balloon counterpulsation. It was indicated for patients with regular to bad left ventricular function, with stable or unstable angor, acute infarct of complicated myocardium in evolution, angor not responding to conventional treatment and with discarded coronary injuries for angioplasty. Two patients died (one the third postoperating day and the other one 60 days after). The rest of patients stayed in functional class I-II (NYHA) up to six months monitoring. The average bypass per patient was 2.2.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:42-45)

Key words
Coronary grafts - Counterpulsation - Extracorporeal circulation

   El objetivo de este estudio fue valorar en forma retrospectiva si la estrategia quirúrgica fue acertada o no. Si bien este uso del balón no forma parte de las indicaciones convencionales de la contrapulsación, el razonamiento fue sumar los efectos beneficiosos, como la disminución de la postcarga ventricular y el mejoramiento de la perfusión coronaria, buscando una estabilidad hemodinámica que permitiera realizar los injertos coronarios sin circulación extracorpórea (CEC), para evitar de esta manera el riesgo de imposibles o dificultosas salidas de bomba, así como el uso de altas dosis de drogas inotrópicas positivas y vasoactivas.

MATERIAL Y MÉTODOS

   En este período se operaron 21 pacientes, todos de sexo masculino, con un promedio de edad de 67.2 años (43-83), el 56% diabéticos (tipo I / II), el 63% con dislipidemia comprobada, el 74% con hipertensión tratada (Figura 1). Cinco pacientes con angor inestable y refractario al tratamiento que fueron descartados para procedimientos endoluminales, con moderada a severa disfunción ventricular. Cuatro pacientes con infarto agudo que en pocas horas desmejoraron su estatus hemodinámico, dos de ellos con arritmias ventriculares y BAVC con marcapaso transitorio. El resto de los pacientes con angor crónico estable con deterioro de la contractilidad, 6 con infartos previos con viabilidad en estudios radioisotópicos (Figura 2). Promedio del 39% de fracción de eyección, valorado por ecocardiograma preoperatoriamente.

   Del total de los pacientes, el 23% presentaban disfunción renal previa (por valores de creatininemia) clase I/II. (Creatininemia: clase I < 2.5 mg%; clase II 3.9-2.5 mg%; clase III > 4 mg%; clase IV terminal). El 9.5%, 2 pacientes, en hemodiálisis crónica.
   A los pacientes con fracción de eyección por debajo del 35% se les implantó catéter pulmonar (Swan-Ganz), si no lo tenían previamente al ingreso a quirófano.
   Una vez ingresado a quirófano, lo primero fue el implante del catéter balón, en todos los casos fue introducido por vía femoral izquierda. Disección de arteria femoral común, heparinización parcial (ACT > 150’’), jareta con prolene 4-0 sobre cara anterior arterial, arteriotomía, implante del catéter que era medido previamente sobre el paciente para conocer la longitud a introducir, tomando como referencia la unión del manubrio con el cuerpo esternal, ajuste de jareta con trozo de sonda tipo nelaton, desclampeo y restauración de la circulación del miembro.
   Luego se dio comienzo al apoyo mecánico, ajustando los tiempos de inflación y deflación, hasta obtener una performance hemodinámica lo suficientemente adecuada que permitiera una reducción de las dosis de inotrópicos positivos y drogas vasoactivas en forma progresiva, con el objetivo de que al cabo de 30 a 60 minutos de comenzado el apoyo las dosis fueran un 50% menores que los valores iniciales para mantener una tensión arterial media entre los 65-75 mmHg.
   Mientras este tiempo transcurría, se comenzó a realizar la safenectomía, la esternotomía y la disección de arteria mamaria interna izquierda. El 96.3% de los pacientes recibió este injerto arterial, el resto de los puentes fueron venosos.
   Se completó heparinización, se realizaron las anastomosis distales con estabilizadores cardíacos, sólo se utilizaron shunts en las coronarias derechas con lesiones proximales, lográndose injertar todos los territorios coronarios.
   Culminada la cirugía se cerró la esternotomía y demás heridas, y con puntos separados de monofilamento la herida de balón, dejando incluida la jareta con su ajuste dentro del lecho quirúrgico.
   Todos los pacientes fueron apoyados con balón en el postoperatorio, el tiempo promedio fue 8.4 horas luego de la salida de quirófano. El destete de balón se realizó por los métodos clásicos, primero en frecuencia de apoyo y luego por volumen de inflado (aumentación). El balón implantado se retiró en la sala de recuperación.
   No se presentó ningún efecto colateral de la contrapulsación, ni isquemia durante el apoyo, ni trombosis arterial distal. Tres pacientes presentaron linforragia, sin infección, que no complicó el estado general del paciente.
   Dos pacientes fallecieron. Uno, de 76 años, por muerte súbita en su domicilio, a los 6 meses de la cirugía; el otro de 83 años, con lesión de tronco de coronaria izquierda y neumonía severa de la comunidad, que fue intervenido de emergencia por importante cambio del estado hemodinámico (EAP) y falleció al tercer día en un cuadro de fallo multiorgánico de origen séptico.

RESULTADOS

   A nuestro criterio, los resultados que se obtuvieron fueron positivos, debido a una aceptable morbimortalidad (4.7% precoz y 4.7% tardía) y a otros beneficios, como bajos índices de transfusio­nes, infecciones y estadía intrahospitalaria, a pesar de que el trabajo contiene un número estadísticamente bajo de cirugías (1 caso cada 2 meses, lo que equivale a 6 casos por año). Lo que se contempló es el hecho de poder operar con un riesgo algo menor que el habitual a pacientes de las características mencionadas, los cuales, con las tácticas y técnicas convencionales, tienen altas probabilidades de presentar serias complicaciones.

DISCUSIÓN

   Como es bien conocido1, el concepto del accionar fisiológico del balón es producir un aumento del flujo sanguíneo coronario y sistémico, lo que se puede resumir como un apoyo principalmente diastólico en la funcionalidad cardíaca, que además de lo antedicho2, reduce la postcarga sistólica, afectando favorablemente la relación oferta-demanda de oxígeno miocárdico y aumentado el gasto cardíaco3. Éstas son las ventajas que se tuvieron en cuenta para el razonamiento de la aplicación del balón en estos casos. Se vuelve a insistir en que no es una de las indicaciones formales, salvo en infartos en curso con complicaciones, fallo hemodinámico, en donde no se discute su aplicación4.
   Se ha demostrado que después de períodos cortos de contrapulsación, los vasos colaterales se ven favorecidos, ya que se reclutan y permanecen permeables terminada la contrapulsación. Es una forma más de protección miocárdica5.
   Es sabido que el incremento del flujo coronario causado por la asistencia del balón ocurre durante los primeros minutos de comenzado el apoyo y tiende a disminuir gradualmente. Ello se debe a una redistribución del flujo sanguíneo coronario o a un cambio concomitante en el flujo hacia los injertos6.
   En todos estos pacientes, a causa de su regular a mala función ventricular, durante la inducción anestésica se necesitaron dosis de drogas vasoactivas e inotrópicas positivas, como dopamina a 6 g/kg en promedio. No en todos se necesitó noradrenalina, pero cuando fue necesario se tituló en una solución de 2 mg/ml, administrando entre 10-15 ml/hora. Para evitar la infusión de dosis mayores de dopamina, también se utilizó nitroglicerina como vasodilatador, principalmente luego de la reposición cardíaca.
   El ingreso de cristaloides fue restringido, para no sobrecargar volumétricamente. Esta infusión de líquidos se realizó hasta obtener una presión en aurícula derecha de 10-12 mmHg, tratando de no sobrepasar estos valores. No se tuvo en cuenta la presión enclavada (wes), porque, como es sabido, sus valores no se modifican sino hasta varias horas después de iniciada la contrapulsación.
   Preferimos la técnica de implante por disección a causa de la falta de experiencia por punción, lo que requiere un poco más de tiempo para el procedimiento, pero para nuestro Servicio es una metodología segura. Además, en el momento de retirarlo permite la observación directa del flujo sanguíneo anterógrado, y la existencia o no de trombos en la arteriotomía. Por otra parte, como no se presentaron efectos colaterales importantes, no se ha replanteado utilizar otra técnica.

1. Mouloupous SD, Topaz S, Kolff WJ. Diastolic balloon pumping with carbon dioxide in the aorta. Mechanical asistance to the falling circulation. Am Heart J 1962; 63:669-75. (volver)

2. Zaacks S, Kelly R, Klein LL, Parrillo J, Liebson P. Intra aortic balloon counterpulsation: Which patient will benefit. J Crit Illnes 1997; 12:424-35. (volver)

3. Creswell LL, Rosenbloom M, Cox JL, Ferguson TB Sr, Kouchous NT, Spray TI. Intraortic balloon counterpulsation: Patterns of usage and outcome in cardiac surgery patients. Ann Thorac Surg 1992; 54:11-20. (volver)

4. Kern MJ, Aguirre FV, Tatineni S. Penick D, Scrota H, Donohue T, et al. Enhaced coronary blood flow velocity during intra-aortic balloon counterpulsation in critically ill patients. JACC 1993; 21(2):359-68. (volver)

5. Ohman EM, George BS, White CJ, Kern MJ, Gurbel PA, Freedman RJ, et al. Use of aortic counterpulsation to improve sustained coronary artery patency during acute myocardial infarction. Results of a randomized trial. The Randomized IABP Study Group. Circulation 1994; 90(2):792-99. (volver)

6. Bregman D, Parodi EN, Edie RN, Bowman FO Jr, Reemtsma K, Malm JR. Intraoperative unidirectional intra-aortic balloon pumping in the management of left ventricular power failure. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70(6):1010-23. (volver)