Autores
Víctor Dayan*, Santiago Cubas*, Guillermo Carriquiry*

Recibido:               08.11.2005
Aceptado:              09.02.2006
Correspondencia:   Dr. Víctor Dayan.
                            Instituto Nacional de Cirugía Cardiaca.
                            Blanes Viale 6290. CP 11500 Montevideo, Uruguay.
                            Email: vdayan@adinet.com.uy

Introducción
   Durante la disección de la vena safena interna (VSI), la relación más importante es con el nervio safeno interno (NSI). Es importante conocer estas relaciones para evitar lesiones nerviosas y molestias postoperatorias.

Objetivo
   Estudiar las relaciones del NSI con la VSI a nivel de la pierna.

Material y métodos
   Se estudiaron 20 miembros inferiores de cadáveres. Se procedió a la disección simple macroscópica.

Resultados
   En el 95% de los casos, el NSI se hizo supraaponeurótico a 32 cm del maleolo interno. Trayecto céfalo-caudal: el 40% es posterior a la VSI, el 40% es anterior y luego posterior, y en el 10% es posterior y luego se oculta debajo de la VSI. En un 55% de los casos el nervio cruza a la VSI profundamente. Colaterales: presenta tres constantes: posteromediana, anteromediana, anteroinferior. Terminación: el nervio termina bifurcándose a 5.9 cm. Zonas de precaución: en los últimos 13.2 cm el nervio se adosa a la vena. Entre los 7.2 cm y los 10.8 cm, presenta la colateral anteroinferior que cruza a la vena superficialmente en el 66%. Entre los 21.6 cm y 28.8 cm el NSI cruza a la VSI profundamente.

Conclusión
   Durante la disección de la vena safena interna, el tiempo de mayor precaución es el tercio inferior de la pierna, debido al adosamiento veno-nervioso y a la presencia de la colateral anterior inferior.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:28-34)

Palabras clave
Bypass coronario - Nervio safeno interno - Pierna - Safenectomía - Tibia - Vena safena interna

RESUMO

ANATOMIA DO NERVO SAFENO INTERNO NO SEU SEGMENTO INFRAPATELAR

Introdução
   Durante a dissecção da veia safena interna (VSI), a relação mais importante é produzida com o nervo safeno interno (NSI). É importante conhecer estas relações para evitar lesões nervosas e moléstias pós-operatórias.

Objetivo
   Estudar as relações do NSI com a VSI no nível da perna.

Material e métodos
   Foram estudados 20 membros inferiores de cadáveres e realizou-se dissecção simples macroscópica.

Resultados
   Em 95% dos casos, o NSI fez-se supra-aponeurótico a 32 cm do maléolo interno. Trajeto céfalo-caudal: 40% posterior à VSI, 40% anterior e logo posterior, e em 10% dos casos posterior e seguidamente oculta por debaixo da VSI. Em 55% dos casos o nervo cruza à VSI profundamente. Colaterais: apresenta três constantes: póstero-mediana, ântero-mediana, ântero-inferior. Terminação: o nervo acaba bifurcando-se a 5.9 cm. Zonas de precaução: nos últimos 13.2 cm o nervo justapõe-se à veia. Entre 7.2 cm e 10.8 cm, apresenta a colateral ântero-inferior que cruza à veia superficialmente em o 66%. Entre os 21.6 cm e 28.8 cm o NSI atravessa à VSI profundamente.

Conclusão
   Durante a dissecção da veia safena interna, o tempo de maior precaução é o terço inferior da perna, devido à junção veno-nervosa e à presença da colateral anterior inferior.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:28-34)

Palavras-chave
By-pass coronário - Nervo safeno interno - Perna - Safenectomia - Tíbia - Veia safena interna

INTERNAL SAPHENOUS NERVE ANATOMY IN ITS INFRAPATELLAR SEGMENT

Introduction
   During internal saphenous vein dissection, the most important relation is established with the internal saphenous nerve. It is important to know these relations in order to avoid nervous injuries and postoperatory discomfort.

Goal
   Analyze relations between internal saphenous nerve and internal saphenous vein at leg’s level.

Material and Methods
   20 lower limbs from corps were analyzed. Simple macroscopic dissection was performed.

Results
   For 95% of all cases, internal saphenous nerve turned supraaponeurotic 32 cm away from the internal maleolus. Cephalus-caudal trajectory: 40% is posterior to the internal saphenous vein, 40% is anterior y then posterior, and 10% is posterior and then gets hidden under the internal saphenous vein. In 55% of all cases, the nerve crosses deeply with the internal saphenous vein. Collateral ligaments: three are constantly present: posterior median, anterior median, anterior lower. Ending: the nerve bifurcates at 5.9 cm. Caution zone: within the last 13.2 cm the nerve leans against the vein. Between 7.2 cm and 10.8 cm, the anterior lower collateral ligament crosses superficially to the vein for 66% of all cases. Between 21.6 cm and 28.8 cm the internal saphenous nerve crosses deeply to the internal saphenous vein.

Conclusion
   During internal saphenous vein dissection, the zone for extreme caution is the lower third of the leg, due to the venous-nervous leaning and the presence of anterior lower collateral ligament.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:28-34)

Key words
Coronary bypass - Internal saphenous nerve - Leg - Saphenectomy - Tibia - Internal saphenous vein

   La anatomía clásica del plano superficial de la región tibial anterior ha centrado su atención en la vena safena interna, soslayando en cierta medida al nervio safeno interno. Durante la disección de la vena safena interna, la relación más importante a la que debe prestar atención el cirujano es con el nervio safeno interno. Una disección descuidada o la falta de conocimiento en la anatomía de este nervio, así como de sus colaterales, llevará a alteraciones sensitivas en el territorio de innervación.
   La rama tibial del nervio safeno interno que recorre la cara interna de la pierna es la que interesa en cuanto a sus relaciones con la vena safena interna, razón por la cual nos detendremos en el estudio de este sector.

MATERIAL Y MÉTODOS

   Se estudiaron 20 miembros inferiores (derechos e izquierdos). Ocho de ellos de sexo masculino y doce del sexo femenino. Se procedió a la disección macroscópica simple, restringiéndonos al plano superficial. La incisión fue continua desde el maleolo interno hasta la cara posterior del cóndilo interno del fémur. Se labraron dos colgajos cutáneos exponiendo el nervio y la safena interna en este trayecto para precisar sus relaciones.
   Como puntos de referencia se tomaron el borde anterior del maleolo interno y el pliegue de la rodilla. Las medidas se expresaron en centímetros, aproximadas al primer decimal. Las distancias se tomaron a partir del borde anterior del maleolo interno. La medición se efectuó con regla milimetrada. La lectura de las medidas fue realizada siempre por el mismo observador.
   A los efectos de disminuir el error de la medida absoluta (dado la diferente talla de las muestras) se correlacionaron las medidas con la longitud de cada miembro. Así se estableció el cociente entre la distancia medida y la distancia entre la base del maleolo interno y el pliegue de la rodilla, y se expresó como porcentaje. De esta forma, el 0% corresponde a la base del maleolo interno y el 100% al pliegue de la rodilla.
   Los datos extraídos se refieren a: su nivel de superficialidad, la relación que tiene el nervio a lo largo de su trayecto con la vena, el número de colaterales, la relación de éstas con la vena y sector de piel innervado, el nivel de terminación; asimismo, se delimitaron zonas de seguridad y precaución. Definimos como zona de seguridad aquella en la cual la separación del nervio y/o sus colaterales con la vena es máxima. Las zonas de precaución serán dos: por proximidad del nervio y la vena, y por cruce de elementos nerviosos (tanto del nervio mismo como de sus colaterales) sobre la vena.
   Las medidas se representan en centímetros y según porcentaje de la distancia entre el maleolo interno y el pliegue de la rodilla, constituyendo el pliegue de la rodilla el 100%.

RESULTADOS

Origen
   Con respecto al nivel de superficialidad del nervio safeno interno, un 95% estaba por debajo del pliegue de la rodilla, mientras que sólo en un caso (5%) el origen supraaponeurótico estaba por encima del pliegue. La distancia al borde anterior del maleolo interno fue de 32 cm +/-4 cm (89% +/- 7%) en un 50% de los casos, con valores máximos de 40 cm y mínimos de 27 cm.
   La relación del nervio con la vena a este nivel demostró que en un 45% de los casos el nervio estaba por detrás de la vena, en un 45% estaba por delante y en un 10% estaba oculto (Figura 1).

Trayecto
   La situación del nervio con respecto a la vena a lo largo de su trayecto varía según su disposición al hacerse supraaponeurótica.
   En un 40% se ubica por detrás de la vena en todo su trayecto. En un 40% es anterior y luego se hace posterior. En un 5% está oculto a lo largo de todo su trayecto y en un 5% está oculto y luego se hace posterior. En un 10% es posterior para luego ocultarse.
En su trayecto supraaponeurótico, en un 55% de los casos el nervio cruza la vena, este cruce se realiza en un 91% de los casos profundo a la vena. El sitio de cruce, en un 50% de los casos, fue a los 22.7 cm +/- 5 cm (63% +/- 13%), con una máxima de 30 cm y una mínima de 13 cm.

Colaterales
   Dentro de las ramas colaterales, la disposición más frecuente fue la presencia de tres ramas: una posterior y dos anteriores. Estas ramas tenían como destino la innervación del 1/3 medio anterior, 1/3 medio posterior y 1/3 inferior anterior de la cara interna de la pierna. La rama que innerva el 1/3 medio anterior tiene un origen, en el 50% de los casos, a los 20.6 cm +/- 5.1 cm (56% +/- 15%) con una máxima a los 32 cm y una mínima a los 13 cm. La que innerva el 1/3 medio posterior, se origi­na en un 50% de los casos a los 24.4 cm +/-6.5 cm (67% +/- 18%) con una máxima a los 34 cm y una mínima a los 11 cm. La que innerva el 1/3 inferior anterior se origina en un 50% a los 11.8 cm +/- 5 cm (33% +/- 15%) con una máxima a los 30 cm y una mínima a los 6 cm.
   Las colaterales mencionadas aparecen en un 100% de los casos. Existen otras menos frecuentes destinadas al 1/3 superior anterior en un 35%, al 1/3 inferior posterior en un 30% y al 1/3 superior posterior en un 10% (Figuras 1 y 2).

Terminación
   El sitio de terminación del nervio safeno interno se encontraba en el 50% de los casos a los 5.9 cm +/- 2.7 cm (15% +/- 7%) con una máxima a los 11 cm y una mínima a 1 cm.
En el 95% de los casos el nervio finaliza mediante dos ramas, una supramaleolar y otra dorsomedial que sigue a la vena safena interna al dorso del pie. En un caso (5%) el nervio no se bifurca, sino que se continúa como rama dorsal (Figura 2).

Zonas de seguridad
   Las zonas de seguridad comprendieron desde el sitio de superficializacion del nervio hasta los 24.11 cm +/- 3.5 cm (68% +/- 9%) en el 50% de los casos. La extensión máxima alcanzó hasta los 20 cm, mientras que la mínima hasta los 30 cm. En estos casos el nervio se ubicó 1 o 2 cm más profundo que la vena y por delante o detrás, separados por un panículo adiposo. Estos valores varían según la gordura. En los miembros femeninos la zona de seguridad se extendió en el 50% de los casos hasta los 23.2 cm +/- 3.2 cm. En los hombres alcanzó hasta los 25.8 cm +/- 3.6 cm.
   En el 35% de los casos se pudo delimitar otra zona de seguridad, donde el nervio se ubicaba a más de 0.5 cm por detrás de la vena, pero al mismo nivel en cuanto a profundidad. Esta zona estuvo comprendida, en promedio, entre los 15.8 cm (45%) y los 24.4 cm (68%).

Zonas de precaución
   El segmento final del nervio safeno interno se encuentra adosado a la vena, cubiertos por una fascia común. Este segmento se extiende en el 50% de los casos desde el maleolo interno hasta los 13.2 cm +/- 5.2 cm (37% +/- 17%), con una extensión máxima hasta los 25 cm (78%) y una mínima hasta los 3 cm (9%). La posición del nervio con respecto a la vena en este sector estuvo en un 15% oculto y en un 85% posterior.
   En cuanto a las zonas de precaución según el cruce del nervio con la vena, en la mayoría de los casos fue entre 21.6 cm y 28.8 cm (61%-80%), en este sector ocurren más de la mitad de los cruces.
   En cuanto al segmento de mayor precaución debido a la existencia de colaterales que cruzan la vena, éste va de los 7.2 cm. a los 10.8 cm. (21%-30%). En este sector, en el 90% de los casos, existe una colateral que cruza la vena (Figura 3).

   Debemos aclarar que no se hallaron diferencias entre los miembros derechos e izquierdos. Entre aquellos de sexo masculino y femenino, las dife­rencias se basaron en el espesor del panículo adiposo y, por lo tanto, en la extensión de la zona de seguridad.


DISCUSIÓN

   Con el fin de analizar los datos obtenidos, procederemos a estudiar la anatomía del sector supraaponeurótico del nervio según su origen, trayecto, relaciones, colaterales y terminación, comparando en cada caso nuestros resultados con la literatura publicada.

Origen
   El origen se topografió, en la mayoría de los casos, por debajo del pliegue de la rodilla. A este nivel se encuentra perforando la aponeurosis superficial entre el gracilis y el sartorius. Luego de buscar tanto en la literatura clásica como actual acerca del origen superficial del nervio, no encontramos detalles descriptivos respecto de este segmento.

Trayecto
   El nervio desciende por la cara interna de la tibia, siguiendo un trayecto cóncavo hacia delante y según una línea que une la cara posterior del cóndilo interno con el borde anterior del maleolo interno.
   Recientemente fue descrito un compartimiento, dentro del cual se sitúa la vena safena interna en todo su trayecto y el nervio safeno interno en la pierna. Éste, en la pierna, está delimitado profundamente por la aponeurosis superficial y superficialmente por la fascia superficial. Lateralmente, está cerrado por dos líneas de fusión de ambas estructuras que se extienden desde el cóndilo interno al maleolo interno1.

Relaciones
   Las relaciones del nervio safeno interno son fundamentalmente con su vena satélite, y varían a lo largo de la pierna.
   En su origen, el nervio se encuentra profundo con respecto a la vena. Esta profundidad varía de 1 cm a 2 cm y depende del panículo adiposo del sujeto. Se observó que el nervio se ubicaba tanto por delante como por detrás del conducto venoso, y la frecuencia en cada caso era similar. La separación en profundidad entre el nervio y la vena disminuye a medida que desciende por la pierna, llegando a ubicarse ambos en el mismo plano aproximadamente a partir de la mitad de la pierna.
   Para tomar su ubicación final, el trayecto en la mitad superior de la pierna será distinto según el origen superficial del nervio. En aquellos casos en que se origina por delante de la vena, se observó que el nervio la cruza. Este cruce es profundo a la vena en el 91% de los casos y se topografía en la mitad superior de la pierna.
   El nervio alcanza su posición definitiva en la mitad inferior de su trayecto. Esta posición fue en un 85% posterior a la vena y en un 15% oculto a la vena. En este aspecto, nuestros hallazgos difieren de los observados por William Garnjobst, quien postula que en su serie de 20 disecciones, en un 70% el nervio tomaba una posición final anterior2.
   La topografía del cruce “protege” en cierta medida al cirujano, ya que en la mitad superior de la pierna, como observamos, existe una separación entre ambas estructuras. Ésta, como veremos, constituye la zona de seguridad, la cual dependerá del panículo adiposo.
   Deducimos que esta variabilidad en cuanto a la posición del nervio con respecto a la vena es consecuencia de la variabilidad venosa, ya que la anatomía de las venas no es constante, a diferencia de la nerviosa.
   En su último segmento, el nervio permanece adosado a la vena envuelto por una fascia que dificulta la separación de ambas estructuras.

Colaterales
    Como dijimos anteriormente, las colaterales constantes son tres.
   La primera de ellas, que denominamos media posterior por su sector de innervación en la cara interna de la pierna, se origina entre el tercio medio y superior, y se dirige oblicuamente hacia abajo y atrás. En general, no hay cruce con la vena a no ser que el nervio safeno esté ubicado por delante; en este caso el cruce es profundo, debido a la posición profunda del nervio con respecto a la vena en este tramo.
   La segunda de ellas, que denominamos media anterior, se origina en el tercio medio de la pierna y se dirige hacia abajo y adelante, cruzando a la vena en la mayoría de los casos por su cara profunda.
   La última, denominada inferior anterior, se origina entre el tercio medio e inferior. Se dirige hacia abajo y adelante cruzando en el 100% de los casos a la vena, ya que en este segmento el nervio safeno se encuentra oculto o detrás de la vena. El cruce en la mayoría de los casos es superficial a la vena.
   A propósito de la bibliografía revisada, no encontramos ninguna sistematización de las colaterales, siendo descritas simplemente como ramas anteriores y posteriores3-5.
   Existen otras colaterales halladas con menor frecuencia, a las que denominamos superior anterior, superior posterior, inferior posterior.

Terminación
   La finalización del nervio fue prácticamente constante y de acuerdo con la bibliografía2,6. Al llegar al quinto inferior de la pierna se bifurca en una rama dorsomedial que sigue el trayecto del nervio, y en una supramaleolar que se desprende verticalmente para perderse en el maleolo interno. Sólo en un caso no se registró la rama supramaleolar.

Zonas de precaución
   Concluimos que la zona de mayor precaución durante la disección de la vena safena interna es el tercio inferior de la pierna. En este sector, el nervio se encuentra íntimamente adosado a la vena, cubiertos ambos por una fascia común. Como señalamos previamente, en este sector el nervio se ubica tanto por detrás como oculto a la vena. Esta última disposición aumenta la complejidad de la disección.
   Entre los 7.2 cm. y 10.8 cm. (20%-30%) observamos que se origina con mayor frecuencia la rama inferior anterior, la cual cruza a la vena superficialmente en los dos tercios de los casos. En un tercio, el cruce es profundo. Consideramos de gran importancia tener en cuenta esta última disposición, ya que el hecho de no pensar en ella llevará, probablemente, a la sección y alteración sensitiva resultante (Figura 4).

   En aquellos sujetos adelgazados con poco panículo adiposo, existe otra zona de precaución que corresponde al cruce del nervio safeno con la vena. Éste ocurre aproximadamente en el tercio inferior de la mitad superior.

Zona de seguridad
   Corresponde a la mitad superior de la pierna. Aquí el nervio se aleja de la vena y se interpone el panículo adiposo. En aquellos sujetos con panículo disminuido o ausente, esta zona queda constituida previo al cruce veno-nervioso, limitándose al tercio superior de la pierna.
   Las mujeres gozan de mayor seguridad durante la disección debido al mayor espesor del panículo adiposo. Esto hace que la zona de seguridad se extienda en sentido caudal con respecto al hombre y que el cruce del nervio safeno con su vena no constituya un sector de riesgo.


CONCLUSIÓN

   Poco ha sido descrito con respecto a la rama tibial del nervio safeno interno, a diferencia de su sector latero-rotuliano, ya que interesa en la cirugía de rodilla. Consideramos de gran importancia el correcto conocimiento anatómico de este sector del nervio por sus relaciones con la vena safena interna y, por ende, sus implicancias en la cirugía cardíaca o en cualquier procedimiento vascular en que interese este conducto.
   Si bien el número de muestras no es aún significativo como para llegar a conclusiones definitivas, este estudio constituye una línea de investigación a continuar.