ARTÍCULO DE REVISIÓN
ENFERMEDAD COMBINADA ARTERIAL Y VENOSA DE LOS MIEMBROS INFERIORES

Autores
Ricardo Etcheverry*, Emilio Turco*, Fernando Lucas*, Marcelo Pataro*, Ximena Caldevilla*

Recibido:               25.10.2005
Aceptado:              22.12.2005
Correspondencia:   Dr. Ricardo Etcheverry
                            Sección Cirugía Vascular. Hospital Universitario Austral
                            Juan D. Perón 1500. Derqui, Buenos Aires, Argentina
                            E-mail: retcheve@cas.austral.edu.ar

   El compromiso simultáneo de los miembros inferiores por enfermedad arterial periférica e insuficiencia venosa de alguno de sus sectores, da origen a cuadros clínicos mixtos de muy variable significado, en relación con el estadio evolutivo de cada uno de los componentes de la patología al momento de la evaluación del caso.
   La asociación lesional más conocida es la llamada “úlcera mixta”, entidad que constituye la forma más avanzada y grave de esta comorbilidad.
   Sin embargo, existen muy diferentes alternativas clínicas según sea el modo y el momento en que convergen ambas entidades, de lo que se derivan situaciones concretas que exigen un análisis individualizado y específico.
   La bibliografía se ha ocupado preferentemente de la úlcera mixta, pero hay pocas referencias estructuradas que describan los distintos escenarios vinculados al entrecruzamiento de las múltiples modalidades evolutivas de arteriopatías y flebopatías de prevalencia simultánea.
   La evaluación de las distintas variables impone el empleo de recursos diagnósticos no sistematizados, dirigidos a precisar el impacto de cada componente en la producción del cuadro general.
   La terapéutica de la enfermedad combinada demanda cautela en la toma de decisiones. Los recursos a emplear deben conciliar aspectos disímiles, de modo de preservar recursos, evitar daños a los tejidos y asegurar resultados costo-efectivos, aunque todo ello suponga renunciar a opciones ideales.
   La posibilidad de presentación sucesiva de insuficiencia arterial y venosa de una misma extremidad, en cualquiera de sus alternativas clínicas, debe ser tenida en cuenta por los respectivos especialistas, de modo de evitar el desequilibrio de condiciones latentes o de producir el menoscabo de la capacidad de respuesta a futuras necesidades.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:46-53)

Palabras clave
Enfermedad arterial y venosa - Úlcera mixta - Insuficiencia mixta arterial y venosa

RESUMO

DOENÇA COMBINADA ARTERIAL E VENOSA DOS MEMBROS INFERIORES

   O compromisso simultâneo dos membros inferiores por doença arterial periférica e insuficiência venosa em alguns dos seus setores, origina quadros clínicos mistos de diferentes significados, em relação com o grau evolutivo de cada um dos componentes da patologia no momento da avaliação do caso.
   A associação lesional mais conhecida é chamada “úlcera mista”, entidade que constitui a forma mais avançada e grave desta comorbidade.
   Contudo, existem diversas alternativas clínicas dependendo da forma e do momento em que convergem ambas entidades, das quais derivam situações concretas que exigem uma análise individual e específica.
   A bibliografia tem se ocupado preferentemente da úlcera mista, sendo muito poucas as referências estruturadas que detalham os diversos cenários relacionados ao entrecruzamento das múltiplas modalidades evolutivas das arteriopatias e flebopatias de prevalência simultânea.
   A avaliação das diferentes variáveis impõe o emprego de recursos diagnósticos não sistematizados, dirigidos a precisar o impacto de cada um dos componentes na produção do quadro geral.
   A terapêutica da doença combinada exige precaução na tomada de decisões. Os recursos a serem aplicados devem conciliar aspectos dissímeis, a fim de preservá-los, evitar danos nos tecidos e assegurar resultados efetivos a menor custo, ainda este fato suponha renunciar a opções ideais.
   A possibilidade de apresentação sucessiva de insuficiência arterial e venosa da mesma extremidade, em qualquer uma das suas alternativas clínicas, deve ser considerada pelos especialistas a fim de evitar o desequilíbrio das condições latentes ou de produzir redução na capacidade de resposta a necessidades futuras.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:46-53)

COMBINED ARTERIAL AND VENOUS DISEASE OF THE LOWER LIMBS

   Lower extremities simultaneously affected by peripheral arterial occlusive disease and venous insufficiency in some of its sectors is evidenced in mixed different clinical modalities of quite variable meaning, according to the evolving status of each component of the pathology at the time of case presentation.
   The best known condition, the socalled “mixed ulcer”, represents the most advanced and severe model of this comorbidity.
   Anyhow, there are many other combinations of clinical features according to the way and moment both diseases converge, creating actual situations requiring an individual and specific approach.
   The medical literature has usually shown preference towards the complex ulcers, but there are few structured references describing the different stages linked to the intercrossing of multiple evolutive modalities for simultaneous affection of arteriopathy and phlebopathy.
   Evaluation of different variables is mandatory for the use of non systematized diagnostic resources led to precise the impact of each component in the whole picture.
   Therapeutical of the combined disease requires caution for the decision-making procedure. Resources to be used should concile uneven aspects in order to preserve resources, avoid tissue damage and secure cost-effectiv results, even though this may suppose resigning ideal options.
   The possibility of arterial and venous insufficiency in successive presentation on the same extremity, in any of its clinic alternatives, should be taken into consideration by the respective specialists, in order to prevent the unbalance of latent conditions or the lessening of the answer capacity to future needs.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:46-53)

Key words
Arterial and venous disease - Mixed ulcer - Mixed arterial and venous insufficiency

   La enfermedad vascular de los miembros inferiores puede afectar de manera excluyente al sector arterial, al venoso o al linfático, o comprometer simultáneamente a más de un territorio, produciendo cuadros clínicos mixtos1.
   Las asociaciones lesionales pueden ser flebolinfológicas o arteriales y venosas, siendo estas últimas de observación frecuente2.
   Las así llamadas patologías combinadas interesan por igual al cirujano arterial y al flebólogo, en virtud de los condicionamientos, impuestos por la comorbilidad, al diseño de las estrategias terapéuticas específicas.
   Es bien conocida la incidencia y prevalencia de las enfermedades arteriales y venosas en sus formas “puras”, pero no sucede lo mismo con la combinación de ambas3-4.
   Si bien la úlcera mixta es el cuadro que mejor expresa la coincidencia de sendas etiologías, existen formas clínicas en donde una de ellas prevalece de manera evidente, enmascarando a la otra y generando dudas a la hora de decidir las acciones propias de cada entidad5.
   El objeto de este trabajo es revisar los distintos escenarios que se originan a propósito de la mencionada convergencia de estas patologías, habida cuenta de la carencia de publicaciones que, más allá de la consideración de aspectos puntuales, traten el tema integralmente y definan pautas estructuradas para su manejo.

IMPORTANCIA DE LA PATOLOGÍA MIXTA

   Tres conceptos fundamentales surgen del análisis de las patologías vasculares mixtas de los miembros inferiores.
   En primer lugar, los ejes venosos del sistema superficial (principalmente la vena safena interna), asiento frecuente de patología varicosa, constituyen la principal fuente de sustitutos arteriales en cirugía de revascularización.
   Esta realidad genera una verdadera paradoja en el quehacer de ambos especialistas: el flebólogo, con frecuencia, debe encarar la ablación de un elemento que, aptitud anatómica mediante, constituye para el cirujano arterial un recurso vital.
   En segundo término, el trauma quirúrgico asociado a una cirugía de várices puede tener impacto en el trofismo de un miembro con déficit de circulación arterial.
   Finalmente, los trastornos tróficos graves de origen venoso representan un serio obstáculo para el abordaje quirúrgico directo de los ejes arteriales distales.
   Por todos estos motivos, la enfermedad asociada incorpora elementos de juicio que deben ser tenidos en cuenta en la selección de los procedimientos diagnósticos, en la fijación de prioridades y en la toma de decisiones terapéuticas.

CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD COMBINADA ARTERIAL Y VENOSA

   La llamada úlcera mixta es la expresión clínica más clara de la convergencia simultánea del déficit arterial y la insuficiencia venosa en una misma extremidad. La imbricación de síntomas, signos, curso clínico y respuesta al tratamiento, denotan en estos casos la concurrencia de factores de innegable y manifiesta comorbilidad6.
   No sucede lo mismo en muchas otras circunstancias, en donde la enfermedad se presenta con una definida preponderancia de una de las patologías. Aquí es importante identificar la insuficiencia asociada, por cuanto las acciones terapéuticas a emprender pueden significar el menoscabo de la capacidad de respuesta a futuras necesidades, o bien el riesgo de precipitar el desequilibrio de una condición lesional hasta entonces latente.
   La enfermedad combinada tiene distintas formas clínicas de presentación, de acuerdo con sus rasgos dominantes7-9. Esto conduce a dos escenarios diferentes, según se analice la perspectiva del flebólogo, cuando es él quien recibe al paciente, o la del cirujano arterial, en la situación inversa.
   La orientación primaria del paciente hacia uno u otro especialista no es casual, sino que está relacionada con la modalidad del contexto clínico.

PATOLOGÍA VENOSA Y ENFERMEDAD ARTERIAL ASOCIADA

   Todo paciente que concurre a una consulta flebológica debe ser evaluado de manera integral, no sólo para establecer el diagnóstico positivo de su afección, sino para descartar cualquier otra patología de su sistema vascular, o para establecer la posible existencia de factores predictivos de ella. Esta comorbilidad puede ser silente o prevalecer sin exteriorización clínica que, por su importancia, genere acciones dirigidas a su corrección primaria.
   La búsqueda de asociaciones lesionales debe ser intencionada y dirigida. La patología varicosa suele requerir tratamiento varias décadas antes de la edad de mayor incidencia de la enfermedad arterial. Por lo tanto, como se ha dicho, “no es sabio tratar estos pacientes sin pensar en la posibilidad futura de arteriopatía oclusiva”10.
   La actitud de alerta sistemática no debe resignarse, cualquiera sea la modalidad clínica de enfermedad venosa. Se trate de telangiectasias simples, várices primarias o severos síndromes de insuficiencia venosa, la pesquisa de enfermedad arterial simultánea o de factores de riesgo que hagan factible su desarrollo en el futuro no debe ser obviada.
   A favor de esta presunción existen criterios clínicos de sospecha, de fácil y rápido relevamiento, como la alteración de los pulsos periféricos, la modificación de los índices de presión o la evaluación de ciertos rasgos de las patologías ulcerosas (localización, refractariedad a los tratamientos habituales, etc.).
   Asumida la posibilidad de la presencia de una comorbilidad arterial, el flebólogo debe resolver varias incógnitas: confirmar su existencia y establecer el estadio de la enfermedad; determinar cuáles son los estudios complementarios que deberá realizar para conocer su condición evolutiva; definir las prioridades terapéuticas y reconocer las limitaciones que puedan imponerse a las estrategias habituales de tratamiento de las flebopatías puras.

PATOLOGÍA ARTERIAL Y ENFERMEDAD VENOSA ASOCIADA

   En este escenario, a diferencia del precedente, el paciente consulta al cirujano arterial por síntomas y signos claramente atribuibles a su verdadera etiología, pero también con elementos clínicos asociados que denotan patología venosa concomitante y con variable repercusión en el contexto general.
   La jerarquía del cuadro principal suele no plantear dudas en relación con las prioridades a asignar en el enfoque del caso. No obstante, el significado de la enfermedad venosa debe ser establecido en relación con tres aspectos que preocupan al angiólogo: la disponibilidad de conductos venosos “sanos”, el trofismo de los tejidos a través de los cuales debe acceder a los ejes arteriales enfermos y el eventual impacto de la hipertensión venosa retrógrada en el comportamiento de las reparaciones arteriales que encare o en la cicatrización de las heridas o úlceras preexistentes.
   A diferencia de lo que se ha dado en llamar “arteriopatía silente”, para identificar patologías ocultas y demostrables sólo por búsqueda dirigida, en el caso de las flebopatías asociadas los signos clínicos son siempre ostensibles. Debe, eso sí, establecerse el rol que juegan en la producción del cuadro general y el tipo de influencia que ejercen en la adopción de las estrategias de manejo de la enfermedad principal.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD COMBINADA

   Tanto las arteriopatías como las flebopatías en sus formas “puras” poseen algoritmos diagnósticos bien conocidos. La complejidad de los recursos a emplear y su gradualidad dependerán de las formas clínicas y los estadios evolutivos de cada una de las entidades11.
   La enfermedad combinada arterial y venosa genera un cuadro de situación en donde los recursos deben individualizarse, en aras de evaluar cada componente en la forma y con la profundidad que se requiera de acuerdo con los hallazgos.
   En el caso de las patologías venosas, los criterios de sospecha, correctamente relevados y evaluados, conducen con frecuencia a la presunción de arteriopatía asociada. La edad, el sexo, la presencia de factores de riesgo, las características de los síntomas, las comorbilidades y los hallazgos del examen físico, definen un contexto clínico orientador. Otras veces, los indicios son más sutiles, exigiendo cautela y juicio ponderado12.
   El ecodoppler arterial es un aliado eficaz como primer método complementario de diagnóstico13.
   A éste le siguen la angiorresonancia magnética con gadolinio14y, últimamente, la angiotomografía computada helicoidal multislice con reconstrucción tridimensional15.
   Con este menú de opciones es posible identificar con certeza el patrón lesional, a través del empleo de métodos de obtención de imágenes costo-efectivos, repetibles, reproducibles y con nula o mínima invasividad.
   Sin embargo, no debe desconocerse la correcta indicación de la angiografía “convencional” o por cateterismo. Su carácter de patrón de oro del diagnóstico no ha resignado posiciones, ya que proporciona la calidad, nitidez y precisión de imágenes que el cirujano requiere para planificar y ejecutar un procedimiento de revascularización, ya sea éste quirúrgico o angioplástico16.
   En resumen, si se trata de confirmar la presencia y caracterizar los rasgos de una enfermedad arterial asociada a una flebopatía, la clínica, el ecodoppler y, eventualmente, la resonancia magnética o la tomografía multislice, brindarán todo lo que ambos especialistas necesiten saber para fundamentar sus conductas.
   De ahí en más, la necesidad de un mapeo topográfico y morfológico detallado del patrón lesional, imprescindible para una terapéutica intervencionista, fundamenta la indicación de arteriografía digital.

ENFOQUE TERAPÉUTICO

   Conocida la comorbilidad y definido el alcance, severidad y repercusión de cada uno de sus componentes en el contexto clínico general, el especialista debe abocarse a la evaluación de las estrategias terapéuticas adecuadas al caso particular.
   En las arteriopatías y flebopatías “puras”, el tratamiento se adecua al tipo de proceso y a su estadio evolutivo, con exclusión de otras variables. En la patología combinada, por el contrario, la intercurrencia de ambos procesos mórbidos y sus influencias recíprocas obligan a individualizar las pautas conocidas y aceptadas para cada uno de ellos por separado, de modo de adaptarlas al nuevo escenario, identificando y delimitando lo que se puede hacer y lo que se debe evitar.
   Hablar de abstención terapéutica no significa ocuparse sólo de la patología dominante y excluir a la otra de toda consideración. Nada debe quedar sin tratamiento, pero éste no podrá desvincularse de aquellos factores que impongan riesgo a una conducta activa o que impliquen renunciar a las mejores opciones en aras de evitar un mayor perjuicio.

TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA VENOSA

   En el escenario de la enfermedad combinada, y previo a la toma de decisiones terapéuticas, el flebólogo debe decidir si las conductas convencionales son viables, si debe elegir alternativas más conservadoras o si debe desistir de las terapias intervencionistas, vinculando todo ello con la evaluación de las prioridades.
   En lo que a escleroterapia se refiere, las complicaciones descriptas en la bibliografía parecen más vinculadas a errores tácticos o técnicos que a la presencia de una arteriopatía previa17-18.
   Sin embargo, la trombosis o esclerosis accidental de ejes venosos adyacentes a los inyectados, por escurrimiento de la droga más allá de las venas “target”, es un hecho de existencia real y que a veces escapa a las previsiones de una prolija técnica. Si bien esto no tiene repercusión inmediata en el curso de una asociación lesional, puede sin embargo significar la pérdida de conductos venosos principales, fuente futura de material para ci­ru­gía de revascularización.
   Las nuevas modalidades terapéuticas en el sistema venoso superficial (láser, radiofrecuencia, escleroterapia ecoguiada), han intentado disminuir la invasividad y/o la agresividad de los procedimientos a aplicar, pero nada han aportado con respecto a la posibilidad de eliminar la enfermedad sin recurrir al sacrificio del “capital venoso”19-22.
   Cualquiera sea el recurso utilizado, el resultado sigue siendo hoy el mismo: la pérdida de la vena safena, aun de aquélla potencialmente recuperable como injerto arterial. Los intentos llevados a cabo para actuar de manera verdaderamente conservadora, mediante las valvuloplastias superficiales23, las crosectomías24 o la llamada “cura hemodinámica”25, no han logrado producir en la práctica lo que se esperaba de ellas. La cirugía del sistema perforante, cuando emplea acceso remoto por videoscopia subaponeurótica, amplía sus indicaciones y la hace factible, con reservas, en la enfermedad asociada26.
   La cirugía del sistema venoso profundo, cuando se realiza para corregir los efectos de la avalvulación, no suele plantear conflictos en presencia de arteriopatías subyacentes, en tanto no sean éstas la prioridad terapéutica27-31.
   Por el contrario, la cirugía destinada a tratar los síndromes obstructivos del sistema profundo puede requerir técnicas de bypass venoso32, con lo que aparece competencia de intereses en caso de comorbilidad arterial, lo cual sólo en circunstancias excepcionales puede ser obviado por las técnicas endoluminales33.
   En síntesis, cuando de enfermedad combinada se trata, el flebólogo debe ser conservador para preservar los ejes venosos aprovechables y para no producir injuria en tejidos potencialmente mal irri­gados. Muchas veces deberá aceptar opciones terapéuticas subóptimas o diferir su intervención, como en el caso de las úlceras mixtas, hasta que el cirujano arterial haya corregido el terreno deficitario.

TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA ARTERIAL

   En presencia de enfermedad venosa asociada, el cirujano arterial enfrenta el dilema de los sustitutos arteriales ideales.
   Si bien existen alternativas al uso de la vena safena, ninguna iguala las bondades de ésta, a condición de que sea apta en función de su calibre, longitud asequible y estado de la pared.
   El empleo de venas en condiciones subóptimas es una causa importante de fracasos en cirugía arterial34, aunque es admisible no desistir del empleo de una safena varicosa hasta que la exploración quirúrgica haya evaluado el posible rescate de algún segmento útil35.
   Es más frecuente la carencia de vena por un procedimiento ablativo previo (por várices o por su uso en otra revascularización), que por patología varicosa primaria no tratada.
   El otro problema que se plantea al cirujano arterial es la potencial morbilidad asociada a la exploración de los ejes distales, en presencia de graves trastornos tróficos venosos.
   Con el auge y desarrollo de las técnicas endoluminales, actualmente es posible, dentro de ciertos límites, efectuar revascularizaciones a distancia36. Se procede conceptualmente con el mismo fundamento que en la cirugía videoscópica de perforantes, accediendo a las lesiones desde zonas remotas.
   A excepción de las formas silentes, en los demás estadios evolutivos de la enfermedad arterial, ésta siempre adquiere preponderancia sobre la patología venosa, a los efectos de la fijación de prioridades y la determinación de las conductas a seguir.

EL PROBLEMA DE LA ÚLCERA MIXTA

   La presencia de enfermedad asociada introduce elementos que hacen perder a las úlceras venosas o arteriales la individualidad que las caracteriza, otorgándoles peculiaridades que las diferencian de lo que es habitual en ellas37.
   Las localizaciones atípicas, el dolor, la resistencia a todo tipo de tratamiento convencional, el contexto clínico general, etc., denotan la presencia e influencia, coincidente en el tiempo, de ambos factores mórbidos.
   En este escenario, todas las patologías deben ser abordadas, con los recursos y el ordenamiento temporal que corresponda.
   Los métodos complementarios deben ser em­pleados en su totalidad, de modo de proveer al más detallado diagnóstico, fundamento de una cohe­rente secuencia terapéutica.
   Generalmente, el paciente es candidato a un procedimiento de revascularización arterial, casi siempre quirúrgico. Previamente a él, debe combatirse la infección y el edema de la extremidad, requisitos insoslayables para el buen curso del tratamiento global.
   Aun encarado este plan de acción y cumplido en su totalidad y con éxito, la úlcera suele tardar varios meses en completar su cicatrización, lo que evidencia la influencia coetánea del factor venoso en la fisiopatología y ratifica el aserto de que la cirugía arterial es un factor necesario pero no suficiente para el logro final de los objetivos buscados.
   La presencia previa de trombosis venosa profunda y sus secuelas agrava mucho el panorama, incluso llegando a hacer infructuosa la revascularización del miembro38.
   La corrección de los reflujos, cuando es posible, y el uso constante de la compresión elástica, disminuyen el porcentaje de fracasos. La oclusión temprana del bypass incide directamente en el curso evolutivo, tornando crónica la úlcera e impidiendo de manera completa su cicatrización. La amputación del miembro ha sido, en algunos casos, la instancia final del proceso.

CONCLUSIONES

   La posibilidad de ocurrencia simultánea de enfermedad arterial y venosa en una misma extremidad, con significado real o potencial, debe ser siempre tenida en cuenta por el respectivo especialista.
   Mínimas expresiones de la patología concurrente a la principal alterarán poco o nada el curso de los tratamientos convencionales. Por el contrario, las formas avanzadas de comorbilidad modificarán sensiblemente el modo de presentación del cuadro e incidirán, en ocasiones de manera decisiva, en el pronóstico y los resultados del tratamiento.
   La presencia de enfermedad combinada exige el conocimiento de su historia natural y un serio compromiso en las decisiones, habida cuenta de la evolutividad de aquélla. Plantea la necesidad de recursos diagnósticos no habituales, demanda evaluar las prioridades, impone modificaciones y/o restricciones terapéuticas y es responsable del fracaso de tratamientos correctamente instituidos.
   Es insoslayable la individualización precisa de las estrategias a seguir, en función de los condicionamientos que impone la comorbilidad.

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