REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 4 / Diciembre - Enero - Febrero 2005/2006

ARTÍCULO ORIGINAL
CIRUGÍA DE TRASPLANTE DE RIÑÓN: COMPLICACIONES TÉCNICAS

Autor
Raúl Manuel Rodríguez *

Recibido:               04.11.2005
Aceptado:              01.12.2005
Correspondencia:   Dr. Raúl Manuel Rodríguez
                            Av. Santa Fe 2306 piso 12 Dto "A"
                            (1123) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
                            E-mail: rrodri41@hotmail.com

* Asesor del Servicio de Cirugía Torácica y Vascular, Hospital Aeronáutico Central. Jefe de Cirujanos del Equipo de Trasplante Renal, Sanatorio Mitre, Buenos Aires, Argentina.

RESUMEN

Objetivo
  Actualizar las complicaciones quirúrgicas del trasplante renal y analizar un estudio retrospectivo de 375 trasplantes renales del autor.

Material y métodos
  Entre 1981 y 2004 se realizaron 375 trasplantes de riñón relacionados, 191 (50.9%) de donante cadavérico y 184 (49.06%) de donante vivo. Fueron 366 pacientes, 201 (54.9%) hombres y 165 (45.08%) mujeres, con 9 retrasplantes.
El abordaje de rutina del donante vivo relacionado fue la lumbotomía clásica.
La anastomosis venosa fue siempre término-lateral de vena renal a vena ilíaca externa, la anastomosis arterial fue término-terminal de arteria ilíaca interna a arteria renal en los primeros 15 casos, luego latero-terminal de arteria ilíaca externa a arteria renal.
El procedimiento de reconstrucción urológica empleado inicialmente fue la técnica extra-vesical de Lich-Gregoir, luego la intra-vesical de Leadbetter-Politano y en la actualidad la extra-vesical modificada por Taguchi.

Resultados
   Complicaciones vasculares: trombosis 17 casos (4.5%) (13 arteriales y 4 venosas), estenosis arterial alejada 4 casos (1%) y aneurisma micótico 1 caso. Complicaciones urológicas: fístulas 43 casos (11.4%), estenosis urétero-vesical 21 casos (5.6%).
Complicaciones del lecho: linfoceles 4 casos (1%) y hematomas 5 casos (1.3%).
Complicaciones generales: rotura del injerto renal 4 casos (1%), infección de pared 8 casos (2%).

Conclusión
   El trasplante renal es un tratamiento seguro y eficaz para la insuficiencia renal crónica terminal.
Debemos ser muy cuidadosos en la táctica y técnica quirúrgica en el implante del receptor, así como también ser meticulosos en la extracción del riñón del donante vivo relacionado para prevención de las complicaciones técnicas.
(Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:182-189)

Palabras clave
Trasplante renal - Complicaciones técnicas

RESUMO

CIRURGIA DE TRANSPLANTE DE RIM: COMPLICAÇÕES TÉCNICAS

Objetivo
  Atualizar as complicações cirúrgicas do transplante renal e analisar um estudo retrospectivo de 375 transplantes renais efetuados pelo autor.

Material e métodos
  Entre 1981 e 2004 realizaram-se 375 transplantes de rim relacionados, 191 (50.9%) de doador cadavérico e 184 (49.06%) de doador vivo. Foram 366 pacientes, 201 (54.9%) homens e 165 (45.08%) mulheres, com 9 re-transplantes.
A abordagem de rotina do doador vivo relacionado foi a lombotomia clássica.
A anastomose venosa sempre foi término-lateral de veia renal a veia ilíaca externa, a anastomose arterial foi término-terminal de artéria ilíaca interna a artéria renal nos primeiros 15 casos, e depois latero-terminal de artéria ilíaca externa a artéria renal.
O procedimento de reconstrução urológica empregado inicialmente foi a técnica extra-vesical de Lich-Gregoir, logo depois a intra-vesical de Leadbetter-Politano e na atualidade a extra-vesical modificada por Taguchi.

Resultados
  Complicações vasculares: trombose em 17 casos (4.5%) (13 arteriais e 4 venosas); estenose arterial distal em 4 casos (1%) e aneurisma micótico em um caso. Complicações urológicas: fístulas em 43 casos (11.4%); estenose uretrovesical em 21 casos (5.6%).
Complicações do leito: linfoceles em 4 casos (1%) e hematomas em 5 casos (1.3%).
Complicações gerais: rompimento do enxerto renal em 4 casos (1%), infecção de parede em 8 casos (2%).

Conclusão
  O transplante renal é um tratamento seguro e eficaz para a insuficiência renal crônica terminal.
Devemos ser muito cautelosos na tática e na técnica cirúrgica do implante no receptor, e ainda também ser meticulosos na extração do rim do doador vivo relacionado a fim de prever as complicações técnicas.
(Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:182-189)

Palavras-chave
Transplante renal - Complicações técnicas

KIDNEY TRANSPLANT SURGERY: TECHNICAL COMPLICATIONS

Objective
  To update on kidney transplant surgery and its complications on the basis of a retrospective study including 375 kidney transplants performed by the author.

Material and Methods
  Between 1981 and 2004, 375 kidney transplants were performed; 191 (50.9%) using cadaveric donors; 184 (49.06%) using living donors, including a total of 366 patients: 201 (54.9%) were male, and 165 (45.08%) were female; 9 were retransplant cases.
The routine surgical approach used with related living donors (RLD) was lumbotomy.
End-to-side renal vein to external iliac vein anastomosis was performed in all cases; end-to-end internal iliac artery to renal artery anastomosis was performed in the first 15 cases; then side-to-end external iliac artery to renal artery anastomosis was performed. The urinary tract reconstruction procedure used initially was the extravesical method of Lich-Gregoir; then, the intravesical method of Leadbetter-Politano; at present, we use the extravesical method modified by Taguchi.

Results
  Vascular complications were as follows: thrombosis, 17 cases (4.5%) (arterial thrombosis 13, and venous thrombosis, 4), distal arterial stenosis 4 (1%), and mycotic aneurysm 1 case.
Urological complications: fistulas, 43 cases (11.4%), vesicoureteral stenosis, 21 cases (5.6%).
Complications of the bed: lymphocele, 4 cases (1%) and hematomas, 5 cases (1.3%).
General complications: rupture of the renal graft, 4 cases (1%); infection of the wall, 8 cases (2%).
Conclusion
Kidney transplant is a safe and effective therapy for end-stage renal failure (ESRF). We must be extremely careful as to the surgical strategy and technique used to implant the kidney graft, and also as to the removal of the kidney from the related living donor (RLD) to prevent any surgical complications.
(Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:182-189)

Key words
Kidney transplantation - Technical complications

INTRODUCCIÓN

   Escribió el Dr. W. J. Dempster en 1953: “La posibilidad de realizar con éxito un homotrasplante renal humano es tan remota como hace 50 años” (1).
   En el año 1965 John J. Bergan decía: “Quizá se pueda valorar el papel eventual del injerto renal como posible técnica terapéutica” (2).
   En los últimos treinta años, los trasplantes de riñón tuvieron un enorme progreso. Actualmente es una indicación de rutina para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal, que mejora la calidad de vida de los pacientes (3-4).
   Los injertos pueden ser de donante vivo relacionado o de donante cadavérico; de acuerdo con la clasificación, el trasplante renal en el ser humano es un aloinjerto u homólogo, heterotópico (5).
   En corto tiempo el trasplante renal ha mejorado con innovaciones quirúrgicas, como la cirugía laparoscópica (6-8), las nuevas estrategias para donantes marginales y receptores de edad avanzada (9-10), junto al mejor conocimiento de los mecanismos inmunológicos. Las nuevas drogas inmunosupresoras, como la ciclosporina, pueden prevenir y tratar el rechazo del injerto efectivamente. Otros factores que intervienen en este rápido avance son el buen manejo postoperatorio y el mejor diagnóstico y tratamiento de las enfermedades extrarrenales.
   Respecto de la sobrevida de los pacientes, la frecuencia de mortalidad anual en los receptores de un trasplante renal relacionado era del 20% en el año 1980; en la actualidad la mortalidad bajó al 6%. Este gran cambio se debe a la introducción de la ciclosporina. Calne, en Cambridge, le dio uso clínico por primera vez en el año 1978.
   También el cambio en el tratamiento inmunosupresor mejoró la sobrevida del injerto, con donante cadavérico pasó del 50-60% a ser mayor del 85% al año en 1997 (11-12).
   En el momento actual (datos del Sistema Nacional de Información y Procuración y Trasplante de la República Argentina y del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante SINTRA-INCUCAI 2005) hay 21.000 pacientes en tratamiento con diálisis en la Argentina, la lista de espera para trasplante renal incluye 4.500 pacientes, aproximadamente, y se realizan alrededor de 500 implantes renales por año.
   El trasplante de riñón es el tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal, siguiendo en detalle las pautas conocidas de táctica y técnica brinda eficacia y seguridad, pero existen complicaciones relacionadas con la cirugía que deberían ser poco frecuentes. Cuando ocurren, pueden traer consecuencias desastrosas, incluida la pérdida del injerto o la vida del paciente, por lo tanto su prevención es esencial.
   Estas complicaciones técnicas se producen con mayor frecuencia durante la nefrectomía del donante que en el implante del receptor. Su incidencia en el total de las complicaciones que se presentan durante la evolución del injerto es de alrededor del 5%.

MATERIAL Y MÉTODOS

   La experiencia corresponde al período 1981-2004, son 375 trasplantes renales en 366 pacientes, con 9 retrasplantes. Se trata de 206 varones (55%) y 169 mujeres (45%). Del total, 184 (49.06%) de donante vivo y 191 (50.93%) de donante cadavérico.
  El abordaje para el donante vivo fue en todos los casos la lumbotomía clásica. Sobre un total de 184 lumbotomías de donante vivo se eligió preferentemente la nefrectomía izquierda, sólo el 14% fueron derechas. La edad media en el momento de la donación fue de 40 años y el 55% de los donantes vivos fueron mujeres. El promedio de internación fue de 7 días y el dolor postoperatorio inmediato se pudo controlar con analgésicos, no hubo dolor prolongado. La morbilidad fue del 5.4%, 6 pacientes con neumotórax y 5 pacientes con hemorragia postoperatoria, 3 de ellos fueron reoperados. No hubo mortalidad en los donantes vivos.
  El mayor problema del órgano a trasplantar fue la extracción del riñón en el donante vivo, que en muchas ocasiones tuvo influencia en el éxito del trasplante. Las dificultades en la disección de los vasos puede provocar hematomas de pared, o bien, la tracción exagerada puede lesionar la íntima arterial, esto motiva luego el aumento del riesgo de una complicación vascular. Se debe mantener la grasa del hilio renal y periureteral para no lesionar la irrigación de la pelvis renal o del uréter, y así evitar una necrosis isquémica. En el trasplante renal la única vascularización del uréter llega por la arteria larga superior que viene de la arteria renal (13); esta irrigación del uréter puede llegar por una arteria polar inferior, por esto siempre es necesario reimplantarla (Figuras 1 y 2).

  La técnica de extracción renal debe ser muy cuidadosa, con un mínimo manipuleo para evitar el hematoma subcapsular y el vasoespasmo. En los donantes cadavéricos, en banco, se extrae la grasa perirrenal sobrante y se preparan las bocas anastomóticas.
  Para minimizar los riesgos de infección realizamos una estricta asepsia, tanto en la preparación de la piel como en la inserción de catéteres, y una meticulosa hemostasia; asimismo, evitamos la presencia prolongada de drenajes y efectuamos un riguroso control postoperatorio.
  En el receptor, el abordaje de rutina fue por fosa ilíaca, extraperitoneal, eligiendo, cuando fue posible, el lado opuesto al riñón extraído para dejar la vena en posición posterior y, de esa forma, facilitar la anastomosis venosa. La preparación de arteria y vena ilíacas se realiza con mínima disección, teniendo especial cuidado en la ligadura de los vasos linfáticos para prevenir el linfocele (14-16).
   Primero se efectuó la anastomosis venosa, termino-lateral de vena renal a vena ilíaca externa, con resección navicular en pared anterior para mantener una amplia boca de la anastomosis, con sutura continua de polipropileno.
  La anastomosis arterial fue termino-terminal con arteria ilíaca interna, en el comienzo de nuestra serie, en sólo 15 casos. Actualmente utilizamos de rutina la anastomosis latero-terminal desde arteria ilíaca externa a renal, con una pequeña resección de la pared anterior de la arteria ilíaca externa, con sutura continua de polipropileno.
  Los tiempos de isquemia caliente y fría fueron los habituales; no implantamos riñones cadavéricos con más de 30 horas de isquemia fría.
  La reconstrucción urinaria fue motivo de varios cambios en la técnica del implante urétero-vesical debido a la frecuencia con que se presentaban las fístulas urinarias. Se utilizaron en el comienzo de la serie la extravesical clásica (Lich-Gregoir) (17-19), luego la intravesical (Leadbetter-Politano) (20) con o sin puño de camisa de la boca ureteral y, en la actualidad, la extravesical con un punto único (Taguchi) (21-23).
  La estenosis urétero-vesical aumentó con la intravesical debido, probablemente, a un defecto técnico en el ingreso del uréter a través de la pared de la vejiga. El implante extravesical y túnel submucoso antirreflujo con la modificación de Taguchi es el que nos está dando los mejores resultados (Figura 3).

RESULTADOS

   La sobrevida actuarial de los pacientes a los 5 años ha sido para donante vivo relacionado del 93% y para donante cadavérico del 89%, mientras que las de los riñones fue para donante vivo relacionado del 77% y para donante cadavérico del 63%.
   El aumento de donantes cadavéricos viejos (mayores de 55 años) durante los últimos 10 años seguramente influye en la sobrevida del injerto y puede incrementar la frecuencia de complicaciones y falla renal en estos riñones trasplantados.
   La complicación vascular se presentó en 22 casos (5.8%); la trombosis arterial fue la más frecuente, con 13 casos (3.5%). En los donantes vivos fue mayor que en los cadavéricos. La utilización sistemática del parche de aorta en estos últimos disminuyó el defecto técnico de la anastomosis arterial. El diagnóstico se realizó con doppler y cámara gamma, la nefrectomía del trasplante fue necesaria en todos los casos.
   Hubo 4 (1%) estenosis de la arteria renal, 2 por anastomosis termino-terminal con arteria ilíaca interna y 2 por anastomosis latero-terminal con arteria ilíaca externa. En una paciente se practicó un by-pass desde ilíaca externa a la renal, distal a la estenosis, con vena safena; tuvo una rápida obstrucción y perdió el injerto. En los otros 3 casos se pudo realizar con éxito una angioplastia con stent.
   En las 4 (1%) trombosis venosas renales no hubo compromiso del eje venoso del miembro inferior ni embolia de pulmón.
   Un pseudoaneurisma micótico de arteria renal en un riñón de donante vivo se debió a Candida albicans, se practicó la nefrectomía del injerto (24).
Los procedimientos utilizados para tratar o corregir las complicaciones vasculares fueron: trasplantectomías 22, angioplastias 3 y puente con vena safena 1.
   Las complicaciones urológicas fueron del 17%, con pérdida de orina a días del trasplante (11.4%) y estenosis urétero-vesical más alejada de éste (5.6%).
   La pérdida pequeña de orina se solucionó, en general, con sonda vesical prolongada, pero las pérdidas mayores necesitaron la reparación quirúrgica. En pérdidas de la anastomosis se reimplantó el uréter en vejiga, por necrosis del uréter parcial o total se hizo la anastomosis del segmento de uréter viable o la pelvis renal con el uréter nativo (25-26). El colgajo de vejiga a lo Boari sólo se utilizó en 2 oportunidades. En la estenosis urétero-vesical siempre se reimplantó el uréter. El catéter ureteral pig-tail en doble J sólo lo empleamos en las reoperaciones si es muy necesario; cuando fue colocado de rutina hubo aumento de las infecciones urinarias.
   No hubo pacientes con evidencia clínica de reflujo urétero-vesical.
   En las complicaciones urológicas por recidiva de fístulas, con reoperaciones, hubo 2 pérdidas del injerto y 2 pacientes que fallecieron por sepsis.
   Los procedimientos utilizados para corregir las complicaciones urológicas fueron: lavado de sonda vesical, extracción de coágulos o cambio de sonda 10, reoperación y corrección de pérdida de orina en pared de vejiga 13, reimplante urétero-vesical 27, urétero-ureterostomía con uréter nativo 12, urétero-vesicoplastia 2 y urétero-pielostomía 2.
   Se presentó un bajo porcentaje de linfocele, sólo 4 casos (1%); 3 se resolvieron con punciones y 1 con abocamiento al peritoneo.
   Los hematomas perirrenales en el lecho del trasplante fueron poco comunes, 5 pacientes; el uso frecuente de anticoagulantes para la hemodiálisis o para mantener permeable el acceso vascular, así como los factores intrínsecos hemostáticos alterados por la uremia, pudieron favorecerlos. Fueron reoperados 2 sin encontrar el lugar del sangrado y los otros 3 se resolvieron solos.
   La infección de la pared abdominal estuvo relacionada con fístulas urinarias en 6 casos y 2 postrasplantectomías.
   Se presentaron 4 roturas renales de donante cadavérico por rechazo vascular acelerado, con un cuadro de intenso dolor y hemorragia aguda severa a las 72 horas del implante, lo que obligó a una rápida nefrectomía del injerto; no hubo posibilidad de realizar una cirugía conservadora (27).
   De las 38 trasplantectomías, 17 fueron por trombosis, 4 por rotura renal, 2 por complicación urológica, 1 por pseudoaneurima micótico, 1 por rechazo vascular acelerado y las 13 restantes por nefropatía crónica del injerto. No hubo mortalidad.
   El by-pass fémoro-femoral cruzado se realizó en 2 trasplantectomías, uno en el caso del aneurisma micótico, que se resecó junto con la arteria ilíaca externa, y el otro por lesión de la arteria ilíaca externa, que estaba englobada en una intensa fibrosis.

DISCUSIÓN

   Es muy importante el progreso de los trasplantes de riñón en los últimos treinta años, los pacientes y los injertos sobreviven con frecuencias que han mejorado considerablemente. Varios son los factores que intervienen, el de mayor contribución ha sido la introducción de drogas más efectivas para la inmunosupresión, como la ciclosporina.
   Las complicaciones técnicas se generan a menudo en la extracción del órgano, son más raras durante el implante.
   La revascularización del injerto está bien estandarizada y presenta baja incidencia de complicaciones (28-31). La continuidad del tracto urinario produce una incidencia significante de éstas, siempre asociadas a reoperaciones, morbilidad, mortalidad y pérdida del injerto (32-37). Para evitarlas se describen varias formas de reconstrucción: la urétero-ureterostomía con uréter nativo, la urétero-piélica, con uréter nativo con punta espatulada a pelvis renal del injerto (38) y la urétero-neocistostomía. Esta última es la más utilizada y se puede efectuar mediante dos técnicas: intravesical (Leadbetter-Politano) y extravesical (Lich-Gregoir). La intravesical se hace con una cistostomía amplia, por lo cual podría tener mayor morbilidad. Brantley Thrasher, en 1990, comparó las dos técnicas: un primer grupo de 160 trasplantes intravesicales mostró complicaciones en 15 pacientes (9.4%) y el segundo grupo de 160 trasplantes extravesicales presentó complicaciones en 6 pacientes (3.7%) (39).
  Una modificación de la extravesical con túnel submucoso antirreflujo es la técnica de Taguchi, un punto único en “u” con 2 agujas en la punta del uréter espatulado dentro de la vejiga. Esta técnica es la que realizamos en la actualidad con una reducción de las complicaciones. En el año 2002 Fernando Secin comparó las técnicas Lich-Gregoir y Taguchi, y no halló una diferencia significativa en las complicaciones pero sí en el tiempo operatorio, que fue de 29 y 14.2 minutos, respectivamente (40).
   Las complicaciones que se presentaron pasado el efecto centro están dentro de los valores internacionales, pero siempre fue nuestra preocupación tener en el equipo cirujanos de trasplante con suficiente experiencia y capacidad para resolver las dificultades o las complicaciones técnicas que se pudieran presentar en el donante vivo o en el receptor. Las urológicas fueron las más frecuentes; el rápido reconocimiento y el tratamiento adecuado permitieron salvar el injerto con baja incidencia de infecciones. Las vasculares necesitaron trasplantectomía en la mayoría de los casos.
   Cualquier cirujano puede practicar una nefrectomía, pero en el donante vivo es muy diferente. Implica una gran responsabilidad remover un órgano en un individuo sano para el tratamiento de un paciente que padece una grave enfermedad. Además se debe seleccionar el riñón a extraer de acuerdo con el estudio angiográfico y dejando el mejor para el donante. La cirugía debe tener seguridad, un postoperatorio con escasas complicaciones y sin mortalidad. La extracción del riñón debe hacerse con poco manipuleo y sin tracción del pedículo vascular, tratando de lograr su mayor longitud. El uréter debe quedar con toda la grasa periureteral para evitar lesionar los pequeños vasos que lo irrigan.
  Se tienen que respetar los tiempos de isquemia para la preservación del órgano, con el lavado y enfriamiento correspondiente.
  En el receptor, al colocar el riñón en la fosa ilíaca, hay que elegir el lugar más conveniente para ubicar las bocas anastomóticas de la vena y de la arteria.
  Debemos realizar una mínima disección de los vasos ilíacos, ligando los linfáticos para evitar la formación del linfocele.
   En la reconstrucción de la vía urinaria elegiremos el procedimiento que consideremos más adecuado para obtener los mejores beneficios. La incidencia de complicaciones urológicas en los trasplantes es mucho mayor en relación con los resultados de las mismas intervenciones urológicas en pacientes tratados por otra patología.
   De todos los trasplantes, el renal cuenta con elementos positivos como, por ejemplo, ser el más predecible y el órgano que tiene un mejor pronóstico de sobrevida en el corto y largo plazo.
   Es una cirugía difícil, siempre diferente; se debe mostrar no sólo habilidad manual sino también creatividad para resolver situaciones complejas. El éxito o el fracaso del trasplante en el quirófano dependerán de la experiencia y arte del cirujano.

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