REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 4 / Diciembre - Enero - Febrero 2005/2006

ARTÍCULO ORIGINAL
CIRUGÍA PARA FIBRILACIÓN AURICULAR: AISLAMIENTO DE LAS VENAS PULMONARES. RAZONAMIENTO SOBRE 95 CASOS

Autor
Ovidio A. García-Villarreal *

Recibido:               15.11.2005
Aceptado:              01.12.2005
Correspondencia:   Dr. Ovidio A. García-Villarreal
                            Vista Florida 460; Col. Linda Vista;
                            67130; Guadalupe, Nuevo León, México.
                            Teléfono: (01 81) 83 77 46 10. Fax : (01 81) 81 41 09 42
                            Email: ovidio@voila.fr                           

* MD. Cirujano cardiovascular. Departamento de Cirugía Cardíaca. Hospital IMSS UMAE No. 34, Monterrey, Nuevo León, México.

RESUMEN

Introducción
   Desde 1998, el enfoque en la génesis de la fibrilación auricular ha estado centrado en las venas pulmonares.

Objetivo
   Demostrar que el aislamiento quirúrgico de las venas pulmonares es suficiente para eliminar la fibrilación auricular crónica en la enfermedad valvular mitral.

Material y métodos
   De agosto de 1998 a abril de 2005, se operaron 95 pacientes con enfermedad valvular mitral y fibrilación auricular crónica. Todos se sometieron a cirugía mitral y aislamiento quirúrgico de las venas pulmonares, mediante la técnica de corte y sutura. Setenta y dos (75.6%) femeninos. Edad media de 42.3 ± 11.7 años. Promedio de la clase funcional de la New York Heart Association de 2.7. Duración preoperatoria de la fibrilación auricular de 4.3 ± 2.6 años. Tamaño preoperatorio de la aurícula izquierda de 7.6 ± 1 cm. Medicación antiarrítmica de 1.6 ± 0.8 medicamentos/paciente.

Resultados
   Tres pacientes (3.1%) murieron por bajo gasto cardíaco postoperatorio inmediato. Sesenta y seis pacientes (69.5%) revirtieron a ritmo sinusal en quirófano, con una curva ascendente: 70 (73.7%) en las primeras 24 horas, 72 (75.7%) en la primera semana y 80 (84.2%) en los primeros tres meses postoperatorios. Doce casos (12.6%) siguieron exhibiendo fibrilación auricular después de tres meses. En un seguimiento a 3.4 ± 1.5 años, 84.2% estaban en ritmo sinusal.

Conclusión
    El aislamiento de las venas pulmonares parece ser altamente eficaz para eliminar la fibrilación auricular crónica en la enfermedad valvular mitral. Todo esfuerzo para eliminar quirúrgicamente esta arritmia debe ser centralizado en dichas venas pulmonares. (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:190-197)

Palabras clave
Arritmia - Aurícula - Cirugía - Fibrilación auricular - Válvula mitral - Venas pulmonares

RESUMO

CIRURGIA PARA FIBRILAÇÃO AURICULAR:ISOLAMENTO DAS VEIAS PULMONARES. ANÁLISE SOBRE 95 CASOS

Introdução
  Desde 1998, o enfoque na gênese da fibrilação auricular esteve centrado nas veias pulmonares.

Objetivo
   Demonstrar que o isolamento cirúrgico das veias pulmonares é suficiente para eliminar a fibrilação auricular crônica na doença valvular mitral.

Material e métodos
  Desde agosto de 1998 até abril de 2005, operaram-se 95 pacientes com doença valvular mitral e fibrilação auricular crônica. Todos foram submetidos a cirurgia mitral e isolamento cirúrgico das veias pulmonares, mediante a técnica de corte e sutura. Setenta e dois pacientes(75.6%) femininos. Média de idade: 42.3 ± 11.7 anos. A média da classe funcional da New York Heart Association é de 2.7. Duração pré-operatória da fibrilação auricular de 4.3 ± 2.6 anos. Tamanho pré-operatório da aurícula esquerda de 7.6 ± 1 cm. Medicação antiarrítmica de 1.6 ± 0.8 medicamentos/paciente.

Resultados
  Três pacientes (3.1%) morreram por baixo gasto cardíaco pós-operatório imediato. Sessenta e seis pacientes (69.5%) reverteram a ritmo sinusal em quirófano, com uma curva ascendente: 70 (73.7%) durante as primeiras 24 horas, 72 (75.7%) na primeira semana e 80 (84.2%) nos primeiros três meses pós-operatórios. Doze casos (12.6%) seguiram exibindo fibrilação auricular depois de três meses. Em um seguimento a 3.4 ± 1.5 anos, 84.2% estavam em ritmo sinusal.

Conclusão
  O isolamento das veias pulmonares parece ser altamente eficaz para eliminar a fibrilação auricular crônica na doença valvular mitral. Todo esforço para eliminar cirurgicamente esta arritmia deve ser centralizado em ditas veias pulmonares.
(Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:190-197)


Palavras-chave
Arritmia - Aurícula - Cirurgia - Fibrilação auricular - Válvula mitral - Veias pulmonares

SURGERY FOR ATRIAL FIBRILLATION. PULMONARY VEINS ISOLATION. RATIONALE FOR 95 CASES

Introduction
  Since 1998, the attention in the genesis of atrial fibrillation has been directed on the pulmonary veins.

Objective
  To show that pulmonary vein isolation is enough in order to eliminate the chronic atrial fibrillation in mitral valve disease.

Material and Methods
  From August 1998 to April 2005, ninety five patients with mitral valve disease and chronic atrial fibrillation were operated on. All cases underwent mitral valve surgery and surgical pulmonary vein isolation, by means of cut and sew technique. Seventy two (75.6%) female. Mean age of 42.3 ± 11.7 year-old. Mean preoperative New York Heart Association functional class was 2.7. Mean preoperative duration of atrial fibrillation was 4.3 ± 2.6 years. Mean preoperative left atrial size was 7.6 ± 1 cm. Preoperative antiarrhythmic medical therapy was 1.6 ± 0.8 drugs/patient.

Results
  Three patients (3.1%) died because of low cardiac output. Sixty six patients (69.5%) returned to sinus rhythm in the operating room, with and ascending curve: 70 (73.3%) in the first 24 hours, 72 (75.7%) at the first week, and 80 (84.2%) in the first three months after surgery. Twelve cases (12.6%) remained in atrial fibrillation after three months of the surgery. At a follow-up of 3.4 ± 1.5 years, 84.2% were in sinus rhythm.
Conclusion
Isolation of the pulmonary veins seems to be highly effective in order to eliminate chronic atrial fibrillation in mitral valve disease. All efforts to cure surgically this arrhythmia should be focused in the pulmonary veins.
(Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:190-197)

Key words
Arrhythmia - Atrium - Atrial fibrillation - Mitral valve - Pulmonary veins - Surgery

INTRODUCCIÓN

   La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común en el mundo, con una incidencia del 0.1% al 1% entre la población en general. Su incidencia aumenta en forma proporcional a la edad, y afecta al 10% de la población total después de los 70 años de edad (1). La morbimortalidad de la FA está dada, principalmente, por el riesgo de producir enfermedad cerebrovascular (2-3). Este riego aumenta en presencia de cardiopatía, siendo del 1.5% entre los 50 y los 59 años, y se aproxima al 30% entre los 80 y los 89 años (4-5). La FA está presente hasta en el 79% de los casos de enfermedad de la válvula mitral (VM) al momento de la cirugía (6). Se han propuesto diversas técnicas quirúrgicas para la eliminación de la FA crónica en la enfermedad de la VM (7-9). Los aportes de Haissaguerre y colaboradores (10-11), que responsabilizan a las venas pulmonares (VP) como el asiento de los principales focos ectópicos participantes en la génesis y mantenimiento de la FA, han hecho posible la aplicación de diversas técnicas percutáneas que utilizan radiofrecuencia para eliminar la FA paroxística (12-14). No obstante, estas técnicas han tenido muy poca aplicación en el contexto de la FA crónica que acompaña a la enfermedad de la VM. Mucho se ha dicho de la influencia del tamaño de la aurícula izquierda (AI) y la duración de la FA como factores de riesgo predictivos en referencia a la tasa de recidiva de la FA15-16. La FA que acompaña a la enfermedad de la VM es habitualmente de carácter crónico, con más de 3 meses de evolución. En la actualidad, los datos que existen en la literatura acerca de la ablación de la FA mediante maniobras de radiofrecuencia en las VP son principalmente sobre pacientes que presentan FA paroxística.
  El objetivo de este estudio es demostrar que el aislamiento quirúrgico de las VP, durante el curso de una cirugía de la VM, es suficiente para eliminar la FA crónica asociada a la enfermedad de la VM.

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MATERIAL Y MÉTODOS

    De agosto de 1998 a abril de 2005, se operaron 95 pacientes con enfermedad de la VM y FA crónica. Sesenta y dos pacientes (75.8%) fueron mujeres. La edad media fue de 42.3 ± 11.7 años. La prevalencia de ingestión de medicamentos antiarrítmicos preoperatorios fue de 1.6 ± 0.8 medicamentos/paciente (rango de 1 a 3). La clase funcional (CF) preoperatoria de la New York Heart Association (NYHA) fue en promedio de 2.7 (rango de 2 a 4). Treinta y tres pacientes estaban en CF II de la NYHA, 60 en CF III y 2 en CF IV. El tamaño preoperatorio de la AI medido por estudio ecocardiográfico transtorácico fue de 7.6 ± 1 cm (diámetro súpero-inferior). La mayor parte de los pacientes (58/95 = 61%) exhibía un diámetro súpero-inferior de la AI entre 6.1 y 7.5 cm. La duración preoperatorio de la FA fue de 4.3 ± 2.6 años (rango, 5 meses a 14 años). Cuarenta y un pacientes (51.2%) presentaban FA de 2 a 5 años de duración. Todos los pacientes presentaban enfermedad de la VM, simple o combinada (Tabla 1), por lo que fueron sometidos a cirugía mitral única o combinada, además del aislamiento quirúrgico de las VP.

Técnica quirúrgica

  Todos los casos fueron operados mediante estereotomía media, canulación convencional en aorta ascendente y bicaval, derivación cardiopulmonar a 28°C, y utilización de solución cardiopléjica fría, retrógrada por el seno coronario, intermitente e hiperkalémica. Una vez que la aorta fue clampeada y la cardioplejia administrada, la cirugía mitral se realizó a través de una incisión frente a las VP derechas en la AI, paralela al surco interauricular (Figura 1). Esta misma incisión se extendió a lo largo del piso (Figura 2) y del techo de la AI, hasta rodear y aislar totalmente las cuatro VP del resto de la AI (Figura 3). A continuación, se reconstituyó la AI por medio de una anastomosis utilizando sutura continua de polipropileno del 3/0 (Figura 4). Además, se realizó en todos los casos la extirpación de la orejuela izquierda, como supresión de una posible fuente embolígena.

Seguimiento

  Todos los pacientes fueron estudiados mediante electrocardiografía de 12 derivaciones en el período preoperatorio, en las primeras 24 horas después de la cirugía, al momento del alta hospitalaria, a los 3 meses y, posteriormente, cada 6 meses después de la operación. Con el objeto de analizar la función de transporte de la AI, se practicó sistemáticamente un estudio ecocardiográfico transtorácico en todos los pacientes, antes de la cirugía y 3 meses después de ésta.

Análisis estadístico

  Los datos se presentan como media ± desviación estándar, así como en números porcentuales. Además, se utilizó el test “t” de Student como prueba estadística paramétrica para evaluar la diferencia de grupos respecto diversas medias, con un nivel de significancia de p < 0.01.

RESULTADOS

    Tres pacientes (3.1%) murieron en el período postoperatorio inmediato (dentro de los primeros 30 días postoperatorios) debido a bajo gasto cardíaco. El tiempo de derivación cardiopulmonar fue de 109.1 ± 38.6 minutos, y el tiempo de clampeo aórtico fue de 80.3 ± 23.3 minutos. El sangrado por las sondas mediastinales en las primeras 24 horas después de la cirugía fue de 279 ± 112 ml (rango de 110 a 1500 ml). Tres pacientes (3.1%) ameritaron ser reoperados por sangrado mediastinal postoperatorio mayor a lo habitual. Ninguno de estos casos estuvo relacionado con sangrado en las líneas de sutura de la técnica quirúrgica. La estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos Postquirúrgicos fue de 2.3 ± 0.8 días (rango de 1 a 5 días). El tamaño postoperatorio de la AI por estudio ecocardiográfico transtorácico fue de 5.02 ± 0.54 cm, con una p < 0.01 respecto a su tamaño preoperatorio (7.6 ± 1 cm). La estadía intrahospitalaria fue de 7.6 ± 1.8 días (rango de 4 a 15 días). La cirugía mitral fue simple en 62 casos (65.3%) y combinada con otros procedimientos cardíacos en 33 (34.7%), además del aislamiento de las VP. En un seguimiento a 3.4 ± 1.5 años (rango de 7 a 87 meses; mediana, 3.3 años), 80 pacientes (84.2%) estaban en ritmo sinusal (RS) normal, libres de medicamentos antiarrítmicos, y 31 (32.6%) libres de la ingesta de medicamentos anticoagulantes orales. La terapia medicamentosa anticoagulante fue suspendida cuando el paciente mostró recuperación del RS normal, a la vez que la cirugía mitral empleada en esos casos fue reparación mitral o instalación de prótesis biológica.

Ritmo cardíaco

  El RS normal se restableció en 66 pacientes (69.5%) en la sala de cirugía, al momento mismo del desclampeo aórtico. Posteriormente, 70 (73.7%) recuperaron el RS normal en las primeras 24 horas postoperatorias. A los 7 días después de la cirugía, 72 (75.7%) mostraban RS normal. Finalmente, a los 3 meses, 80 (84.2%) exhibían RS normal. Después de los primeros 3 meses de evolución se observó la preservación del RS normal en todos aquellos pacientes que lo habían recuperado en este lapso. Así, se manifiesta una tendencia progresiva hacia la preservación y mantenimiento del RS normal una vez que éste se ha reinstalado tras el aislamiento de las VP. Sin embargo, es necesario mencionar que después de estos primeros 3 meses postoperatorios, ningún paciente en FA (12.6%) revirtió hacia RS normal durante todo el período de seguimiento.
Tres pacientes (3.1%) mostraron bloqueo atrioventricular completo, por lo que fue necesario colocar un marcapaso definitivo endocárdico.

Función de transporte de la AI

   Previo a la cirugía, todos los pacientes (95/95 = 100%) mostraban pérdida de la función de transporte de la AI, con ausencia de onda “a” en el patrón de llenado ventricular izquierdo, cuando fueron analizados mediante ecocardiografía doppler de flujo transmitral. Posteriormente, a los 3 meses de la cirugía, 63 pacientes (66.3%) habían recobrado la aparición de la onda “a”, con una adecuada función de transporte de la AI.

DISCUSIÓN

   Se han descripto varios procedimientos para el control de la FA crónica, desde aquellos dirigidos a controlar la respuesta ventricular con digitálicos (17), hasta la ablación del has de His con colocación de marcapaso ventricular definitivo (18-19), el aislamiento de la AI (8), el procedimiento del corredor (9) y el procedimiento del laberinto de Cox (7). El concepto introducido por Haissaguerre (10-12) respecto de las VP como asiento principal de los estímulos eléctricos caóticos que generan y mantienen la FA es el aporte fundamental de un nuevo enfoque para el tratamiento quirúrgico de la FA. La reducción auricular izquierda (20-21) es una técnica quirúrgica para eliminar la FA. Este procedimiento se basa tanto en el aislamiento de las VP, como en la reducción tisular de la masa crítica de la AI. De acuerdo con los hallazgos de Haissaguerre, la parte más importante la constituye el aislamiento de las VP (22). De hecho, existe una relación directa entre el aumento de tamaño de las VP superiores y la aparición de la FA, así como también entre la existencia de anillos musculares derivados del miocardio de la AI, que penetra en grado variable en el ostium, y la porción más proximal de las VP superiores. Cambios estructurales en estas porciones del miocardio auricular que invaden las VP, quizá debido a distensión del primero, pueden originar el ritmo caótico que desencadena la FA (23). Esto ha motivado la ablación mediante catéter de radiofrecuencia aplicado sobre los focos ectópicos en las VP involucradas como culpables, con una tasa de éxito del 69% en un seguimiento de 8 ± 4 meses (12-14). El inconveniente de este procedimiento es la elevada frecuencia de recidiva debido a la aparición de nuevos focos arritmogénicos en las mismas VP. Otra alternativa es el uso intraoperatorio de varias fuentes de energía para aislar en una sola cámara las cuatro VP del resto de la AI (24-25). Estas técnicas se basan en producir lesiones por quemadura que sustituyan las barreras anatómicas creadas por el tradicional estilo de corte y sutura. Sin embargo, un aspecto muy importante es la transmuralidad y la uniformidad de la quemadura. La persistencia de pequeños istmos residuales de tejido auricular, que podrían permanecer sin ser lesionados por la energía utilizada, permite la conducción de estímulos eléctricos desde las VP hacia la AI, y la consiguiente persistencia de la FA. Esto ha sido observado en istmos tisulares a partir de 0.8 mm de extensión (26). Aunque la radiofrecuencia irrigada posee un mayor grado de penetración tisular, hasta 9.9 ± 1.1 mm de profundidad en el área quemada (27), la discontinuidad de las líneas de quemadura puede ser un factor proarritmogénico.
   El aislamiento de la cámara que contiene los cuatro VP del resto de la AI mediante corte y sutura parece constituir la técnica más segura y eficaz, desde el punto de vista de la transmuralidad y uniformidad de la lesión. En esta serie de 95 pacientes, dicho aislamiento quirúrgico de las VP no aumentó en forma importante la morbilidad del procedimiento mitral subyacente. De hecho, no se observó ningún problema inherente a la línea de sutura alrededor de las VP. El tiempo adicional empleado tanto en el clampeo aórtico como en la derivación cardiopulmonar no estuvo directamente relacionado con la morbimortalidad en esta serie de pacientes.
   En general, el procedimiento del laberinto de Cox (28) ha constituido el “golden choice” para eliminar quirúrgicamente la FA. No obstante su alto grado de efectividad, esta técnica quirúrgica no ha sido ampliamente aceptada debido a la complejidad de su técnica ejecutoria.
   Nosotros, por el contrario, hemos centrado nuestra técnica quirúrgica exclusivamente sobre la AI, en particular en las VP. De esta forma, se ha logrado una técnica más simple, que se puede emplear al momento de la cirugía de VM sin prolongar los tiempos quirúrgicos en forma importante. A la vez, se han obtenido resultados bastante satisfactorios, al eliminar la FA en casi un 85% de los casos. Las tasas de recidiva de la FA fueron decreciendo en 29 casos (30.5%) al momento de la cirugía, 25 (26.3%) en el primer día postoperatorio, 23 (24.2%) a los 7 días y 12 (12.6%) a los 3 meses de efectuada la cirugía. Así, se observa una tendencia hacia la preservación y mantenimiento del ritmo sinusal normal una vez que éste se ha reinstalado, después del aislamiento de las VP.
    Hasta el momento, el aislamiento de las VP se ha utilizado principalmente en pacientes que presentaban FA paroxística, con una tasa de éxito del 79% a 6.5 ± 2.6 meses de seguimiento (29-30) o, incluso, del 86% a 12 meses (31) (no se consideran aquellos pacientes que presentaban enfermedad cardíaca estructural), demostrando que el único factor clínico independiente predictivo de la recurrencia de la FA después del aislamiento de las VP fue la presencia de FA persistente o crónica antes del procedimiento (32), con una tasa de éxito de sólo el 22% a 5 meses de seguimiento (33) .
    La importancia de este artículo radica en que habla, en forma contundente, a favor del aislamiento de las VP en pacientes portadores de FA crónica, y que va en desacuerdo con los conceptos tradicionales, según los cuales las VP juegan un papel menos crítico en la génesis de la FA, una vez que ésta se ha hecho persistente.
   En la mayoría de los casos, la cirugía de VM per se no resuelve el problema de la FA, lo que determina la necesidad de emplear alguna técnica específica diseñada especialmente para este caso. El aislamiento de las VP ofrece una alternativa como técnica quirúrgica para eliminar la FA crónica, especialmente aquella que acompaña a la enfermedad de la VM. Simplifica el panorama sobre el antiguo dilema de la anticoagulación del paciente sometido a cirugía reconstructiva de la VM, pero que sigue presentando FA y la consiguiente necesidad de anticoagulación formal a largo plazo (6). Nosotros logramos evitar el uso de anticoagulantes orales en 31 pacientes (32.6%), gracias al empleo del aislamiento de las VP y la reconstrucción de la VM en 28 casos (29.4%), y al implante de prótesis mitral biológica en 3 (3.3%). Cabe mencionar que uno de los casos (1%) de reparación mitral y uno (1%) con prótesis biológica mitral continuaron en FA a pesar del aislamiento de las VP. Otro caso (1%) con instalación de prótesis biológica mitral revirtió a RS, pero sin recuperación de la función de transporte de la AI.
    Ciertamente, el problema de la función de transporte de la AI es otro de los dilemas a enfrentar cuando se encara el escenario de la eliminación de la FA. Este estudio demostró que la mayoría de los pacientes (66.3%) recuperaron la función de transporte de la AI después de ser sometidos al aislamiento de las VP. No obstante, al analizar los números relativos encontramos que el 78.6% de los pacientes que recobraron el RS (63/80) mostraron recuperación de la función de transporte de la AI en los primeros 3 meses posteriores a la cirugía (p < 0.01). Queda pendiente saber si el restante 21.3% de aquellos pacientes que no recobraron la función de transporte de la AI, a pesar de haber recuperado el RS normal, enfrentaría un problema debido a la cantidad de tejido de la AI que no ha sido aislado quirúrgicamente y que, por lo tanto, estaría disponible en forma insuficiente para la contracción sincrónica con el resto del corazón, o si, por el contrario, estaría presentando problemas debido a una afectación directa sobre el miocardio auricular ya remodelado en el aspecto tisular y bioquímico como resultado de la cronicidad de la FA.
   Dados los resultados mostrados en este trabajo, podemos concluir que el aislamiento quirúrgico de las VP mediante la técnica de corte y sutura es altamente eficaz en los casos de cirugía de la VM con FA concomitante, y que se logra eliminar esta arritmia en la mayoría de los pacientes.
   Así mismo, estos resultados fortalecen la idea acerca de que el manejo quirúrgico de la FA crónica o persistente de más de 3 meses de evolución debe ser centralizado exclusivamente en las VP, como responsables de la génesis de esta arritmia. También, se puede inferir que la FA crónica que acompaña a la enfermedad de la VM es una arritmia esencialmente de la AI, con transmisión retrógrada hacia la aurícula derecha.
 

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