CASO CLÍNICO
CIRUGÍA COMBINADA SIMULTÁNEA DE CORRECCIÓN DE ANEURISMA DEL SENO DE VALSALVA CON INSUFICIENCIA VALVULAR AÓRTICA Y RESECCIÓN DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL.
PRESENTACIÓN DE UN CASO

Autores
Marcos M. Tomasini*, Alejandro H. Ficarra†, Germán M. Tomasini†,
Gustavo Tomasini†, Juan I. Camou‡


Recibido:               03.10.2005
Aceptado:              24.11.2005
Correspondencia:   Dr. Marcos Tomasini
                            I.M.Q. Sanatorio Plaza
                            Dorrego 1550 (2000) Rosario, Argentina,
                            Teléfono: 0341-4203662
                            E-mail: gfgtomasini@arnet.com.ar

   Se presenta un paciente de 43 años, masculino, con disección crónica de aorta ascendente, aneurisma del seno de Valsalva, insuficiencia valvular aórtica, insuficiencia cardíaca y aneurisma de aorta abdominal sintomático. Fue sometido a cirugía simultánea de su patología cardíaca y de aorta abdominal (operación de Cabrol y resección del aneurisma de aorta abdominal) con circulación extracorpórea y evolución postoperatoria satisfactoria.
   Aunque esta cirugía combinada fue utilizada para tratar la enfermedad coronaria y el aneurisma de aorta abdominal sintomáticos, puede ser aplicada en otras afecciones cardíacas quirúrgicas no coronarias, con función ventricular izquierda comprometida, como es el caso de la presente comunicación.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:213-217)

Palabras clave
Arteria peronea - Revascularización infrapatelar - Revascularizacion distal - Isquemia crítica

RESUMO

CIRURGIA COMBINADA SIMULTÂNEA DE CORREÇÃO DE ANEURISMA DO SEIO DE VALSALVA COM INSUFICIÊNCIA VALVULAR AÓRTICA E RESECÇÃO DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL: PRESENTAÇÃO DE UM CASO

   Apresenta-se um paciente de 43 anos, masculino, com disecção crônica de aorta ascendente, aneurisma do seio de Valsalva, insuficiência valvular aórtica, insuficiência cardíaca e aneurisma de aorta abdominal sintomático. Foi submetido a cirurgia simultânea da sua patologia cardíaca e de aorta abdominal (operação de Cabrol e resecção do aneurisma de aorta abdominal) com circulação extracorpórea e evolução pós-operatória satisfatória.
   Embora esta cirurgia combinada tenha sido utilizada para tratar a doença coronária e o aneurisma de aorta abdominal sintomáticos, pode ser aplicada em outras afecções cardíacas cirúrgicas não coronárias, com função ventricular esquerda comprometida, eis o caso do presente artigo.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:213-217)

Palavras-chave
Artéria peroneal - Revascularização infrapatelar - Revascularização distal - Isquemia crítica

COMBINED SIMULTANEOUS SURGERY OF CORRECTION OF SINUS OF VALSALVA ANEURYSM WITH AORTIC VALVULAR INSUFFICIENCY AND AORTIC ABDOMINAL ANEURYSM RESECTION: ONE CASE PRESENTATION

   43 years old male patient with ascending aortic chronic dissection, sinus of Valsalva aneurysm, aortic valvular insufficiency, heart failure and symptomatic abdominal aortic aneurysm, is presented. He was submitted to a simultaneous surgery of both, his cardiac and abdominal aortic diseases (Cabrol’s operation and abdominal aortic aneurysm repair) with extracorporeal circulation and satisfactory postoperative outcome.
   Although this combined surgery was used to treat both symptomatic coronary artery disease and abdominal aortic aneurysm, it may be applied in other non-coronary cardiac diseases with impaired left ventricular function as the present case report.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:213-217)

Key words
Sinus of Valsalva aneurysm - Abdominal aortic aneurysm - Extracorporeal circulation

   La asociación de miocardiopatía coronaria o valvular severa y aneurisma de aorta abdominal sintomático plantea un problema táctico quirúrgico de difícil y controvertida solución.
   La cirugía combinada y simultánea para la corrección de la cardiopatía junto a la exéresis del aneurisma, en un solo acto quirúrgico con circulación extracorpórea, es una opción terapéutica válida (1-4), tal como en el caso del paciente que a continuación presentamos.


CASO CLÍNICO

   Paciente de 43 años de edad, masculino, con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo, sedentarismo. Fue admitido en nuestra institución a raíz de dolor lumbar intenso, de comienzo súbito, que se irradió en hemicinturón hacia la región umbilical, de aproximadamente 8 horas de evolución y acompañado de síncope. Refería como antecedentes disnea de esfuerzo CF III desde hacía un año con episodio de edema agudo de pulmón, motivo por el cual fue tratado en otra institución una semana antes de su admisión. Recibía como medicación diuréticos y enalapril. Al examen físico el paciente se hallaba lúcido y coherente, eupneico, TA 150/60, pulsos periféricos conservados de amplitud aumentada, se palpaba una tumoración epigástrica, pulsátil, dolorosa, compatible con aneurisma de aorta abdominal; el resto del abdomen era blando, depresible e indoloro. Al examen torácico se auscultaba un soplo diastólico 4/6 en foco aórtico. La radiografía de tórax mostraba una cardiomegalia con relación cardiotorácica aumentada. Se efectuó una TAC de tórax y abdomen con contraste endovascular, la cual mostró una aorta ascendente dilatada de aproximadamente 6 cm de diámetro, una imagen sospechosa de flap de disección en su interior y un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 6.4 x 5.8 cm de diámetro anteroposterior y transverso, con pequeño trombo mural que se extendía hasta las arterias ilíacas sin comprometerlas y ausencia de extravasación hemática. Un ecocardiograma transesofágico mostró aneurisma del seno de Valsalva con insuficiencia valvular aórtica y flap de disección que comenzaba a 1.5 cm del plano valvular aórtico, y aparente trombo en la falsa luz. El ventrículo izquierdo estaba dilatado, con una fracción de eyección estimada en un 40%. Dado los hallazgos y el cuadro clínico que presentaba el paciente, se decidió no efectuar cinecoronariografía. Los exámenes bioquímicos revelaron valores normales.
   Sobre la base del diagnóstico de aneurisma del seno de Valsalva, insuficiencia valvular aórtica, probable disección tipo A, insuficiencia cardíaca, sumado a aneurisma de aorta abdominal sintomático (doloroso a la palpación), se decidió la corrección de ambas patologías en un solo acto quirúrgico.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

   Esternotomía mediana e incisión infraclavicular derecha, disección y reparo de la arteria subclavia. Se constató dilatación de la raíz aórtica compatible con aneurisma del seno de Valsalva y severa cardiomegalia. Canulación arterial subclavia y aurícula derecha, circulación extracorpórea con hipotermia moderada (30ºC), clampeo aórtico inmediatamente por debajo del tronco braquiocefálico, cardioplejia cristaloide anterógrada y retrógrada, apertura de aorta ascendente, constatándose disección crónica con falsa luz trombosada e insuficiencia valvular aórtica con dilatación de los senos de Valsalva.
   Dado el carácter distrófico de las valvas, se decidió efectuar reemplazo valvular aórtico y de aorta ascendente con tubo valvulado Dacron Wooven 35 mm y válvula mecánica Carbomedics Bivalva Nº 29; se interpuso un injerto de Goretex de 8 mm entre ambos ostiums coronarios y se anastomosó latero-lateralmente a la prótesis aórtica (operación de Cabrol). Se practicó desclampeo aórtico. Con el paciente en circulación extracorpórea y corazón latiendo, se realizó laparotomía mediana xifopubiana, se constató un aneurisma de aorta abdominal que nacía inmediatamente por debajo de las arterias renales, con cuello corto de 6.5 x 6 cm de diámetro, sin compromiso de las arterias ilíacas. Se realizó clampeo aórtico infrarrenal y biilíaco, apertura del aneurisma, evacuación del contenido tromboembólico; se observó efracción de la pared posterior con pequeño hematoma retroperitoneal. Se efectuó interposición de injerto recto Dacron Wooven 22 mm (Figura 1). Se salió de circulación extracorpórea y se practicó decanulación habitual, reversión de heparina con protamina y síntesis de incisiones por planos con colocación de drenaje mediastínico. El tiempo de circulación extracorpórea fue de 165 minutos, el de clampeo aórtico de 120 minutos y el de clampeo aórtico infrarrenal de 45 minutos.

DISCUSIÓN

   La coexistencia de aneurisma de aorta abdominal y enfermedad coronaria y/o valvular sintomáticos suele plantear un desafío táctico de difícil solución. Aproximadamente, entre el 35 y el 45% de los pacientes portadores de aneurisma de aorta abdominal padecen enfermedad coronaria (5), razón por la cual los eventos cardíacos en el postoperatorio de la resección de aneurisma de aorta abdominal constituyen la principal causa de morbimortalidad (2). Además, en presencia de disfunción ventricular izquierda (ya sea de etiología coronaria o valvular), la cirugía cardíaca efectuada inmediatamente antes o, incluso, algunas semanas previas a la resección de un aneurisma de aorta abdominal no impide la aparición de eventos cardíacos adversos en el postoperatorio (6).
   La secuencia quirúrgica lógica sería efectuar en primer término la cirugía cardíaca, seguida, tras un período de seis semanas a tres meses, de la exéresis del aneurisma de aorta abdominal. Esta táctica es válida ante un aneurisma asintomático, pero no aplicable en presencia de un aneurisma sintomático, doloroso, cuya ruptura es inminente, como es el caso del paciente en consideración.
   A diferencia de algunos autores (7-9) que efectuaron en primer término la cirugía cardíaca y luego, fuera de circulación extracorpórea, la resección del aneurisma de aorta abdominal, decidimos, al igual que otros (1-4), realizar la resección aneurismática tras la corrección de la cardiopatía, pero con el paciente en circulación extracorpórea y con corazón latiendo. Esto, a los efectos de impedir mediante el clampeo aórtico infrarrenal el brusco aumento de la postcarga, con el consiguiente aumento del estrés parietal y de la isquemia subendocárdica del ventrículo izquierdo en un corazón que se recupera de los efectos de la cardioplejia (2). Además de ello, la perfusión continua hipotérmica proporciona cierto grado de protección renal adicional y permite, incluso, un clampeo aórtico suprarrenal si fuese necesario; el recalentamiento se comienza a la mitad de la anastomosis proximal, para terminar cuando se concluye la anastomosis distal (3).
   La mortalidad perioperatoria de la cirugía combinada simultánea en las distintas series publicadas osciló entre el 0 y el 25% (1-4,7-9). Si bien la literatura está referida fundamentalmente al tratamiento de la enfermedad coronaria y el aneurisma de aorta abdominal sintomáticos, esta táctica puede ser aplicada también en presencia de una patología de aorta ascendente y valvular aórtica, como en el caso motivo de nuestra presentación (aneurisma disecante crónico de aorta ascendente con insuficiencia valvular aórtica), al igual que uno de los 8 pacientes de la serie de Westaby et al. (1) y del paciente publicado por Sakamoto et al. (10), quien asoció reemplazo de aorta ascendente, revascularización miocárdica y resección de aneurisma de aorta abdominal.
   La canulación de la arteria subclavia en nuestro paciente se adoptó puesto que la resección del aneurisma se efectuó bajo circulación extracorpórea, lo que imposibilitó la perfusión arterial femoral durante el período de clampeo aórtico infrarrenal.
    El tiempo de circulación extracorpórea no fue excesivamente prolongado (165 minutos), atestiguado por la extubación precoz del paciente, el escaso débito hemático por el drenaje mediastínico, así como también por los requerimientos habituales de hemoderivados.

CONCLUSIÓN

   Consideramos que en presencia de un aneurisma de aorta abdominal sintomático, cuya ruptura se considera inminente, asociado a disfunción ventricular izquierda (por enfermedad coronaria o valvular), la cirugía combinada para tratar ambas patologías en el mismo acto quirúrgico, con circulación extracorpórea, para proteger al corazón del clampeo aórtico, constituye una opción terapéutica válida en determinados pacientes, como en el caso que presentamos.