Autores
Mariano Norese*, Ezequiel Padilla†, Alejandro Menant†, Oscar Gural Romero*, Sergio Ferreyra Fernández*, Ricardo La Mura‡

Recibido:               13.08.2005
Aceptado:              24.11.2005
Correspondencia:   Dr. Ricardo La Mura
                            División Cirugía Vascular,
                            Departamento de Cirugía Hospital de Clínicas “José de San Martín”,
                            Universidad de Buenos Aires
                            Av. Córdoba 2351 7º piso. Buenos Aires, Argentina
                            Teléfono: 5950-8941 / 8962. Fax: 5950-8961
                            E-mail: cirugiavascular@hospitaldeclinicas.uba.ar

Objetivos
   Presentar nuestra experiencia en revascularización a la arteria peronea.

Material y métodos
   Se analizaron 41 casos de revascularización a la arteria peronea para salvataje del miembro inferior en 40 pacientes con isquemia crítica.
   La edad promedio fue de 71 años (de 43 a 92 años), y presentaban los siguientes factores de riesgo: diabetes 28 pacientes (70%), hipertensión arterial en 26 (65%) y tabaquismo en 24 casos (60%). Existía antecedente de revascularización infrainguinal en 10 casos (24.4%). Se realizó bypass fémoro-peroneo en 29 casos (70.7%) y bypass poplíteo-peroneo en 12 casos (29.3%). En 5 casos (12%) se requirió de un abordaje lateral de la arteria peronea con resección del peroné.
   El seguimiento promedio fue de 29 meses (de 1 a 70 meses).

Resultados
   No hubo mortalidad operatoria; en el período postoperatorio hospitalario la mortalidad fue del 5%. La permeabilidad primaria del bypass a la arteria peronea fue del 48% a los 6 meses, del 42% al año y del 32% a los 2 años. Sin embargo, el salvataje del miembro inferior revascularizado fue del 77% a los 6 meses y del 74% al año y a los 3 años. La sobrevida observada fue del 89% a los 6 meses y al año, y del 65% a los 3 años.

Conclusión
   La revascularización a la arteria peronea, cuando es la única arteria permeable de la pierna y tiene colateralidad hacia el pie, ofrece buenos resultados de salvataje del miembro inferior en pacientes con isquemia severa. (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:207-212)

RESUMO

A ARTÉRIA PERONEAL COMO ÚNICO VASO DE SAÍDA DAS PONTES INFRAPATELARES

Objetivos
   Apresentar nossa experiência em revascularização à artéria peroneal.

Material e métodos
   Analisaram-se 41 casos de revascularização à artéria peroneal para salvam do membro inferior em 40 pacientes com isquemia crítica.
   A média de idade foi de 71 anos (de 43 a 92 anos), e apresentavam os seguintes fatores de risco: diabetes 28 pacientes (70%), hipertensão arterial em 26 (65%) e tabagismo em 24 casos (60%). Existia antecedente de revascularização infrainguinal em 10 casos (24.4%). Foi realizado bypass fêmoro-peroneal em 29 casos (70.7%) e bypass poplíteo-peroneal em 12 casos (29.3%). Em 5 casos (12%) requereram de abordagem lateral da artéria peroneal com ressecção do perôneo.
   O seguimento médio foi de 29 meses (de 1 a 70 meses).

Resultados
   Não houve mortalidade operatória; no período pós-operatório hospitalar a mortalidade foi de 5%. A permeabilidade primária do bypass à artéria peroneal foi de 48% em 6 meses, de 42% ao ano e de 32% aos 2 anos. Contudo, o salvamento do membro inferior revascularizado foi de 77% em 6 meses e de 74% ao ano, e aos 3 anos. A sobrevida observada foi de 89% aos 6 meses e ao ano, e de 65% aos 3 anos.

Conclusão
   A revascularização à artéria peroneal, sendo a única artéria permeável da perna e com colateralidade em direção ao pé, oferece bons resultados de salvamento do membro inferior em pacientes com isquemia severa.
(Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:207-212)

   To present our experience in revascularization to the peroneal artery.

Materials and Methods
   41 cases of revascularization to the peroneal artery for limb salvage were analyzed in 40 patients with critical ischemia.
   The average age was 71 years old (43 to 92), and the risk factors were: diabetes in 28 patients (70%), hypertension in 26 (65%) and smoking in 24 cases (60%). Antecedent of infrainguinal reconstructions existed in 10 cases (24.4%). Femoroperoneal bypasses were performed in 29 cases (70.7%) and popliteoperoneal bypass in other 12 (29.3%). Five cases (12%) required a lateral approach of the peroneal artery with resection of the fibula.
The average follow-up was 29 months (ranging from 1 to 70 months).

Results
   There was not operative mortality and in the hospital postoperative period the mortality was 5%. The primary patency rates for peroneal bypasses were 48% within 6 months, 42% within the first year and 32% within the second year. However, the limb salvage rates were 77% within 6 months and 74% at the first year and at the third. The survival rates were 89% at the 6th month and at the first year; and of 65% at the third year.

Conclusion
   The revascularization to the peroneal artery, when it is the only patent tibial vessel of the leg and has collateral flow perfusing to the foot, offers good results of limb salvage in patient with severe ischemia.
(Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:207-212)

   Si bien sólo el 5-10% de los pacientes con enfermedad vascular periférica tiene isquemia crítica del miembro inferior (dolor de reposo, úlcera isquémica o gangrena), es en este estadio de la enfermedad donde el riesgo de pérdida del miembro inferior es más alto (1).
   El salvataje del miembro inferior con isquemia crítica mediante revascularización arterial infrainguinal provee la mejor opción para que el paciente deambule; además, la supervivencia a largo plazo con posterioridad a un bypass exitoso es mayor que después de una amputación (1-2).
   El uso de la arteria peronea como vaso receptor en la revascularización arterial del miembro inferior ha sido históricamente un área de controversia en cirugía vascular (3-4).
   Muchos cirujanos vasculares la consideran el sitio menos deseable para una anastomosis perimaleolar, pues cuestionan la eficacia del bypass peroneo en el salvataje del miembro y plantean que la exposición quirúrgica de esta arteria es más dificultosa que la de otros vasos tibiales (2,5). Por lo tanto, en el momento de planear una reconstrucción vascular infrapatelar, la arteria peronea se considera como última elección (3).
   Sin embargo, puede ser la única arteria permeable en pacientes diabéticos con arteriopatía avanzada de las arterias infrapatelares (3-4). El objetivo de este trabajo es analizar los resultados que se han obtenido a corto y mediano plazo de todas las revascularizaciones a la arteria peronea realizadas en un período de 6 años.



MATERIAL Y MÉTODOS   

   Se analizó en forma retrospectiva la experiencia en revascularización a la arteria peronea por arteriopatía obstructiva crónica del miembro inferior en los últimos 6 años. Se excluyeron pacientes revascularizados por trauma vascular o patología aneurismática.
   Se realizaron 41 revascularizaciones a la arteria peronea en 40 pacientes, 30 varones (75%) y 10 mujeres (25%), con edad promedio de 71.80 años (de 43 a 92 años).
Los factores de riesgo asociados fueron: diabetes en 28 pacientes (70%), hipertensión arterial en 26 pacientes (65%), tabaquismo en 24 pacientes (60%), enfermedad coronaria en 15 pacientes (37.5%) y dislipemia en 4 pacientes (10%).
    Existía antecedente de revascularización infrainguinal en 10 casos (24.4%). Todos los pacientes presentaron diagnóstico de isquemia severa del miembro inferior (lesiones tróficas, úlceras) como indicación de cirugía de revascularización.
   El tipo de revascularización realizada fue: en 29 casos bypass fémoro-peroneo (70.7%) y en 12 casos bypass poplíteo-peroneo (29.3%).
   El conducto utilizado fue vena safena interna invertida (38 casos), vena safena interna de donante cadavérico (1 caso), arteria femoral superficial de donante cadavérico (1 caso) y vena safena externa (1 caso).
   Se realizó arteriografía intraoperatoria en todos los casos de nuestra serie (Figuras 1a, 1b y 2).

   El seguimiento promedio fue de 29 meses (con un rango de 1 a 70 meses).
   En 5 casos (12%), se optó por el abordaje lateral externo de la arteria peronea con resección del peroné, debido a que el paciente presentaba lesiones tróficas en la cara interna de la pierna a revascularizar (Figuras 3a, 3b y 3c).

RESULTADOS

   No hubo mortalidad operatoria. En el período postoperatorio hospitalario la mortalidad fue del 5% (2 pacientes fallecieron por shock séptico). Del análisis de las complicaciones postoperatorias surge que la más frecuente fue la infección del sitio quirúrgico en 10 pacientes (25%), también se observó accidente cerebrovascular isquémico en un paciente y taquiarritmia en otro. Los casos en los que se realizó abordaje lateral con resección del peroné no presentaron ninguna morbilidad asociada.
   En el seguimiento se observó que 22 pacientes (55%) fueron readmitidos en el hospital al menos una vez; el motivo de la internación estuvo relacionado, en la mayoría de los casos, con el miembro revascularizado (21 de los 22 pacientes). Se detectó, además, que el 62.5% de los pacientes requirió algún tipo de reintervención quirúrgica (debridamiento quirúrgico, amputación menor, drenaje de flemón) durante el período de seguimiento.
   La permeabilidad primaria del bypass a la arteria peronea fue del 48% a los 6 meses, del 42% al año y del 32% a los 2 años. Sin embargo, el salvataje del miembro inferior revascularizado fue del 77% a los 6 meses y del 74% al año y a los 3 años (Figura 4).
La sobrevida observada fue del 89% a los 6 meses y al año, y del 65% a los 3 años (Figura 5).

DISCUSIÓN

   En la arteriopatía periférica con isquemia crítica del miembro, los bypass infrapatelares para lograr el salvataje del miembro demostraron ser seguros y durables, más aún en los pacientes cuya única opción era la amputación primaria, que tiene mayor morbimortalidad (6-7).
   Antes de la década de 1980 existía controversia respecto a utilizar la arteria peronea como receptora de un bypass distal y muchos autores indicaban la amputación del miembro inferior ante la ausencia de vasos tibiales permeables (8).
   Sin embargo, la arteria peronea es, con frecuencia, la única arteria permeable o la menos enferma de la pierna, en la etapa final de la enfermedad vascular aterosclerótica.
   Además, desde hace ya algunos años, varios reportes de permeabilidad (oscilan entre el 38% y el 64% a los 3 años) y de salvataje (entre el 68% y el 81% a los 3 años) sugieren que los resultados de la revascularización a la arteria peronea son comparables a los de otros vasos tibiales (3,10).
   La arteria peronea representa un desafío para el cirujano vascular por su dificultoso abordaje quirúrgico.
   Las arterias tibial anterior y posterior son relativamente superficiales en la pierna, por lo tanto, exponer estos vasos es más fácil (11). La arteria peronea, en cambio, es el más profundo de los tres vasos de la pierna, y puede requerir en algunos casos de abordajes quirúrgicos no convencionales (11-12) (vía posterior y vía lateral o externa).
   El problema del acceso peroneo radica en que anatómicamente no es favorable; la arteria peronea está situada en la profundidad del músculo gastrocnemio y el músculo soleo, en el surco intermuscular entre el músculo tibial posterior y el flexor largo del dedo gordo (11,13), donde está rodeada de pequeños paquetes venosos que podrían ser un problema si se los lesiona.
   La arteria peronea, además de su difícil acceso, puede tener otra importante limitación, y es la falta de continuidad arteriográfica con el pie (2,4,7); dicha colateralidad es indispensable para lograr el salvataje del miembro inferior (13).
Elliot et al. comunicó la falla en el salvataje del miembro inferior en pacientes que no tenían arteriográficamente demostrada colateralidad que perfundiera el pie, y sus resultados indicarían que el bypass a la arteria peronea es un alternativa viable únicamente cuando existe anatomía vascular favorable (9). Otros factores estudiados que impactarían en forma negativa en cuanto al salvataje del miembro, pero no en la permeabilidad del puente, son:
   1. Longitud de la arteria peronea menor a 10 cm.
   2. Diámetro de la arteria peronea menor a 2 mm.
   3. Poca o ninguna visualización arteriográfica del arco plantar (4,9).
   Existe consenso en que la permeabilidad de un puente es un importante componente del salvataje; es más, en general los porcentajes de salvataje tienden a ser iguales y, con frecuencia, a exceder en más de un 10% a los valores de permeabilidad del puente.
No obstante, en algunos trabajos publicados se demostró que el bypass a la arteria peronea puede tener mejores porcentajes de permeabilidad que de salvataje del miembro; esto se explicaría, en parte, por una distribución anatómica de la arteria peronea con poca irrigación hacia el pie, que no es suficiente para lograr el salvataje, pero que sin embargo mantiene la permeabilidad del puente (15).
   Queremos destacar, como siempre, la importancia de una arteriografía preoperatoria de alta calidad, con una visualización completa de todas las arterias de la pierna y el pie, pues un estudio inadecuado podría fallar en mostrar una anatomía vascular óptima para el salvataje del miembro y erróneamente definir una extremidad como no revascularizable9. Es decir, debe realizarse un estudio arteriográfico con particular énfasis en el pie, esencial para planear la estrategia quirúrgica y tomar la decisión adecuada (12).
   Los resultados obtenidos nos han llevado a utilizar la arteria peronea empleando diferentes estrategias quirúrgicas para resolver los problemas que se nos han ido presentando, como la realización de trasplante de vena safena homóloga de donante cadavérico ante la falta de conducto propio, así como el abordaje lateral o externo con resección del peroné en casos de imposibilidad de abordaje interno o medial por lesiones tróficas en la cara interna de la pierna.
   En resumen, la revascularización a la arteria peronea, cuando es la única arteria permeable de la pierna y tiene colateralidad hacia el pie, ofrece buenos resultados de salvataje del miembro inferior en pacientes con isquemia severa.