REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 3 / Setiembre - Octubre - Noviembre 2005

ARTÍCULO ORIGINAL
VIGILANCIA HOSPITALARIA DE PACIENTES DE ALTO RIESGO CON ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL MAYORES A 50 MM

Autores
Juan C. Climente*, Hernán P. Zampar†, Martín Areta‡, Roberto Batellini§


Recibido:               07.04.2005
Aceptado:              16.06.2005
Correspondencia:   Dr. Juan C. Climente
                            Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Privado de Comunidad
                            Fundación Médica de Mar del Plata
                            Córdoba 4545. CP 7600. Mar del Plata. Buenos Aires. Argentina
                            Tel: 0223-4990000
                            E-mail: jcclimente@hotmail.com

* Médico de planta
† Fellow
‡ Jefe de Servicio
§ Médico asesor.

RESUMEN

Antecedentes
   Existen controversias con respecto a la oportunidad del tratamiento operatorio de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) no complicados en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
   El diámetro máximo del aneurisma, como variable aislada para indicar la cirugía, tiene en esos casos un valor relativo, y la toma de decisiones, para una intervención profiláctica, se torna más compleja.

Objetivos
   Valorar los resultados obtenidos en un hospital de comunidad en la vigilancia de pacientes de alto riesgo operatorio con grandes aneurismas de aorta abdominal.

Material y métodos
   En un período de 8 años se incluyeron, en un protocolo de observación prospectivo, todos los pacientes con AAA infrarrenal con diámetro mayor a 50 mm al momento del diagnóstico que, por el alto riesgo operatorio, fueron tratados inicialmente en forma conservadora y sometidos a controles periódicos. Para decidir el tratamiento se evaluó: tamaño, tasa de crecimiento, desarrollo de síntomas, preferencia del paciente, comorbilidades y expectativa de vida.

Resultados
   Se incluyeron 109 pacientes con edad promedio de 78.6 años. La mediana de seguimiento fue 22.5 meses. El diámetro máximo al momento del diagnóstico de 51 a 99 mm (60.8).
   Un total de 94 pacientes (86.2%) no sufrieron ruptura. De ellos, 46 concluyeron el período del estudio sin eventos (42.2%), 25 murieron por causas no atribuibles al aneurisma (22.9%), 23 (21%) fueron operados en forma programada (mortalidad operatoria 4.34%).
   Se registraron 15 rupturas durante la vigilancia (13.7%). Todas con diámetro mayor a 60 mm.

Conclusiones
   En pacientes de edad avanzada con alto riesgo operatorio, la vigilancia periódica hasta que el aneurisma alcance 6 cm, sumado a un criterio selectivo para indicar la cirugía, mostró ser una alternativa efectiva y segura.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:128-134)

Palabras clave
Aneurisma - Aorta abdominal - Vigilancia

RESUMO

VIGILÂNCIA HOSPITALAR DE PACIENTES DE ALTO RISCO COM ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL SUPERIORES A 50 MM

Antecedentes
   Existem controvérsias respeito à oportunidade do tratamento operatório dos aneurismas de aorta abdominal (AAA) não complicados em pacientes de alto risco cirúrgico.
   O diâmetro máximo do aneurisma, como variável isolada para indicar cirurgia, tem, nesses casos, um valor relativo, e a tomada de decisões, para uma intervenção profilática, torna-se mais complexa.

Objetivos
   Valorar os resultados obtidos em um hospital de comunidade durante a vigilância de pacientes de alto risco operatório com grandes aneurismas de aorta abdominal.

Material e métodos
   Em um período de 8 anos incluíram-se em um protocolo de observação prospectivo, todos os pacientes com AAA infra-renal com diâmetro superior a 50 mm no momento do diagnóstico que, devido ao alto risco operatório, foram tratados inicialmente em forma conservadora e submetidos a controles periódicos. Para decidir o tratamento foi avaliado: tamanho, taxa de crescimento, desenvolvimento de sintomas, preferências do paciente, comorbilidades e expectativa de vida.

Resultados
   Foram inclusos 109 pacientes com promédio de idade de 78.6 anos. A mediana de seguimento foi 22.5 meses. O diâmetro máximo no momento do diagnóstico foi 51 a 99 mm (60.8).
   A totalidade de 94 pacientes (86.2%) não sofreram rompimento. Deles, 46 concluíram o período do estudo sem eventos (42.2%), 25 morreram por causas não atribuíveis ao aneurisma (22.9%), 23 (21%) foram operados em forma programada (mortalidade operatória 4.34%).
   Registraram-se 15 rompimentos durante a vigilância (13.7%). Todos com diâmetro superior a 60 mm.

Conclusões
   Em pacientes de idade avançada com alto risco operatório, a vigilância periódica até o aneurisma alcançar 6 cm, somado a um critério seletivo para indicar a cirurgia, mostrou ser uma alternativa efetiva e segura.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:128-134)

Palavras-chave
Aneurisma - Aorta abdominal - Vigilância

SUMMARY

HOSPITAL SURVEILLANCE OF HIGH RISK PATIENTS WITH ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS GREATER THAN 50 MM.

Backgrounds
   The opportunity for operative treatment of non complicated abdominal aortic aneurysm (AAA) in high operative risk patients, is matter of controversy.
   Considering the aneurysm highest diameter measure as the sole valid indicator to decide a prophylactic open repair might be misleading. In fact decision making in such cases is often troublesome.

Objectives
   To evaluate the outcomes on the surveillance of patients at high operative risk suffering from large AAA in a community hospital.

Material and Methods
   Patients with AAA measuring over 50 mm and at high operative risk were included in an 8-year observational prospective trial. A conservative approach was adopted initially. Periodical controls were performed. Treatment approach was decided based on: size of the aneurysm, growth rate, symptoms, patients preference, co-morbidities, life expectancy.

Results
   109 patients were included. The mean age was 78.6 yrs. and the median follow up 22.5 months. The highest diagnostic diameter was 51-99 mm (60.8 mm median).
   94 patients (86.2%) did not suffer aneurysm rupture at the end of the trial. 46 did not suffer any event whatsoever (42.2%), 25 patients died from causes not referred to their aneurysm (22.9%), 23 patients (21%) undergone open repair of their AAA (mortality rate 4.34%).
   15 cases of aneurysm rupture were recorded (13.7%), measuring, all of them, more than 60 mm.

Conclusion
   Surveillance until aneurysm highest diameter exceeds 60 mm and a selective criteria to decide open repair seem to be a safe and effective choice for elderly patients at high operative risk.
    (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:128-134)

Key words
Aneurysm - Abdominal aorta - Surveillance

INTRODUCCIÓN

   A medida que la esperanza de vida se prolonga, crece el número de pacientes con diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal (AAA). Las estadísticas revelan un incremento de la prevalencia de esta patología en las últimas décadas (1-3). Esta tendencia impacta significativamente en la práctica de la cirugía vascular moderna y en los costos de salud (4).
   El objetivo del tratamiento del AAA es prolongar la vida, previniendo la ruptura (5).
   El tratamiento quirúrgico electivo, entonces, debe ser indicado siempre que el riesgo de ruptura supere al riesgo de mortalidad operatoria (del 5 al 10% según las series) (6-7) o la posibilidad de muerte por otras causas.
   El riesgo de ruptura se incrementa con el tamaño. Sin embargo, es bajo en aneurismas que no alcanzan los 60 mm de diámetro (< 4% anual) (8), lo cual, sumado a un lento ritmo de crecimiento (< 0,4 cm/año) (9-10), permite afirmar que gran parte del total de los aneurismas diagnosticados probablemente no alcance diámetros que posibiliten su ruptura (11).
   En 1998, el Estudio de Pequeños Aneurismas del Reino Unido (UK, Small Aneurysm Trial) (12) demostró que el tratamiento quirúrgico de los aneurismas de hasta 55 mm de diámetro no ofrece ventajas sobre la vigilancia ecográfica y la cirugía diferida. Estos resultados fueron apoyados también por el estudio ADAM (Aneurysm Detection and Management), publicado en 2002 (13).
   No existen estudios randomizados que comparen diferentes enfoques del tratamiento en aneurismas mayores a 55 mm, principalmente en pacientes en la octava década de la vida, en los que la edad y las comorbilidades son factores que modifican los resultados de morbimortalidad (14).
   Tampoco existen datos concluyentes referidos a la historia natural de los grandes aneurismas, debido a que los pacientes aptos son operados tempranamente o, en caso contrario, son excluidos en forma sistemática, de los programas de vigilancia; desconociéndose la supervivencia libre de ruptura, el ritmo de crecimiento del aneurisma y las probabilidades de muerte por otras causas.

MATERIAL Y MÉTODOS

   Se diseñó un protocolo de vigilancia de pacientes con AAA considerados, en primera instancia, no candidatos para tratamiento quirúrgico.
   Se incluyeron todos los pacientes derivados a la consulta del Servicio de Cirugía Cardiovascular con diagnóstico por ecografia (ECO) o tomografía axial computada (TAC), de AAA infra o yuxta-renal y diámetro mayor a 50 mm, en un período de 8 años, comprendido entre enero de 1997 y enero de 2005.
   Tras la evaluación clínica se excluyeron: pacientes considerados aptos para tratamiento quirúrgico electivo, AAA sintomáticos, aneurismas toráxicos, toraco-abdominales, abdominales suprarrenales, aneurismas disecantes, infecciosos o síndrome de Leriche asociado.
   Los pacientes incluidos fueron tratados inicialmente en forma conservadora y sometidos a vigilancia por un mínimo de 3 meses desde el momento del diagnóstico debido a: contraindicación quirúrgica relativa pasible de mejoría en el transcurso de la vigilancia, contraindicación quirúrgica absoluta o rechazo por parte del paciente al tratamiento operatorio.
   Se tomaron como determinantes para la exclusión del tratamiento operatorio los siguientes factores: edad muy avanzada (> 85 años), comorbilidades graves, pobre expectativa de vida (pacientes oncológicos, cardiopatía severa, neumopatía severa, insuficiencia renal crónica severa, demencia, etc.) o negativa del paciente para aceptar cirugía.
   Los pacientes fueron controlados en forma periódica, por el médico clínico de cabecera y por los cirujanos del Servicio de Cirugía Cardiovascular. Se efectuaron controles por ECO cada 3 a 6 meses, se realizó TAC en aquellos pacientes en los que se decidió por cirugía electiva durante el seguimiento y, en algunos casos, para confirmar ruptura. Para la medición se tomo el diámetro mayor externo. Todos los estudios fueron efectuados en nuestra institución por los mismos especialistas y con el mismo equipo. Para el cálculo de la tasa de crecimiento fue indispensable contar con un mínimo de 2 estudios por imágenes con un intervalo no menor a 6 meses entre ambos.
   Para la indicación de tratamiento quirúrgico, se usaron los siguientes criterios:
   • aneurisma que alcance o supere 60 mm durante la vigilancia,
   • tasa de crecimiento >10 mm anual,
   • desarrollo de síntomas atribuibles al aneurisma.
   Se tomaron como puntos finales de la vigilancia los siguientes eventos: cirugía programada, ruptura, muerte por otra causa, final del período del estudio.
   Para la determinación de la causa de muerte se recurrió a la revisión de la historia clínica institucional única, partes de evolución en internación, consultas por consultorio y por guardia, y partes quirúrgicos. A través del sistema informático hospitalario se tuvo acceso además a los resultados de estudios por imágenes y de laboratorio. En los casos en que el deceso no se produjo en el hospital, se realizaron entrevistas telefónicas con los testigos presenciales del evento (familiares directos, personal de enfermería, cuidadores).
   Para la determinación de ruptura se tomó como evidencia relativa la presencia de manifestaciones clínicas compatibles (dolor abdominal-lumbar, shock hipovolémico) en un período inmediato anterior al deceso. Se consideró evidencia absoluta la existencia de estudios por imágenes que confirmaran ruptura o el hallazgo intraoperatorio compatible en aquellos que fueron sometidos a cirugía de urgencia.
   A los fines del análisis actuarial se los dividió en tres grupos de acuerdo con el tamaño al inicio: (a) desde 50 mm hasta 59 mm, (b) desde 60 hasta 69 mm y (c) desde 70 mm en adelante.
   Según la tasa de crecimiento se los clasificó en mayor o menor a 10 mm anuales. Según la edad, en menores o mayores de 80 años.
   Se utilizó el software Stata v 6.0. Se realizaron tablas actuariales de sobrevida comparando los grupos.
   Se evaluaron los resultados en términos de sobrevida, tratamiento quirúrgico electivo, ruptura y muerte por otras causas.


RESULTADOS

   Enrolamos durante el período del trabajo a 109 pacientes. Se excluyó a un paciente que rechazó la vigilancia. La edad promedio fue de 78.6 años (DS 73-83). El 85% era de sexo masculino (93 pacientes). En la Tabla 1 se presentan las comorbilidades. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 22.73 meses (intervalo intercuartilo ±3 meses).

   De acuerdo con el tamaño al inicio, 52 aneurismas (47.7%) median entre 50 y 59 mm, otros 37 aneurismas (33.9%) midieron desde 60 hasta 69 mm y los restantes 20 (18,3%) 70 mm o más.
   Se perdieron de la vigilancia 2 pacientes que fueron censurados a los 13 y 15 meses de seguimiento. Se relevaron los datos de los demás pacientes al 1 de enero de 2005.
   La tasa de crecimiento obtenida de 74 pacientes (67.8%) que cumplieron los criterios para tal fin fue de 2.4 mm anuales. El diámetro alcanzado fue de 65 mm.
   Registramos ruptura del aneurisma en 15 casos (13.76%). La mediana de edad fue de 81 años y el diámetro alcanzado de 80 mm. La mediana del tiempo de sobrevida hasta la ruptura fue de 11.6 meses (Figura 1).

   Existió evidencia absoluta de ruptura en 13 pacientes, en 10 casos confirmada por ECO y TAC, y en otros 3 por cirugía. En 2 casos la evidencia fue relativa basada en la identificación de manifestaciones clínicas compatibles.
   Veinticinco pacientes murieron de causas no atribuibles a AAA (22.6%) (Tabla 2). La media de edad fue de 83 años. El tiempo transcurrido desde el diagnóstico al deceso fue de 26.9 meses. Trece óbitos ocurrieron en el hospital. Siete fueron certificados en domicilio por médicos de nuestra institución. En cinco casos la información del deceso la recabamos por vía telefónica con testigos presenciales.

   Fueron operados en forma electiva 23 pacientes (21.1%). Edad mediana 74 años con una mortalidad de 4.3% (1 caso) y morbilidad operatoria de 17.4% (4 casos). Se trató de pacientes que mejoraron su “performance status” en el transcurso de la vigilancia y que superaron los 60 mm de diámetro.
   Cuarenta y seis pacientes (42.2%) concluyeron el período del estudio sin registrar eventos (media de seguimiento 20 meses y diámetro final de 59 mm).
   En la Figura 2 se puede observar la sobrevida actuarial libre de ruptura para los tres grupos de tamaño al inicio.

   Para el grupo (a) de 50 a 59 mm el riesgo global de ruptura fue de 3.4% anual. Inferior al riesgo de muerte operatoria. Los grupos (b) y (c) presentaron riesgo de 11.2 y 16.6%, respectivamente. Siendo la diferencia entre los tres grupos significativa (p=0.028).
   En la Figura 3 se grafica la incidencia acumulativa de ruptura según el diámetro inicial. El riesgo de ruptura aumenta en forma significativa para los aneurismas mayores a 70 mm ya a los 6 meses de seguimiento. Para los aneurismas menores a 70 mm el riesgo de ruptura es bajo hasta los 6 meses: 4.13 y 3.64% para los grupos (a) y (b), respectivamente. Aumenta hasta el año, luego de lo cual permanece sin cambios: 6.8 y 8.23% para los grupos (a) y (b), respectivamente.

   En el análisis actuarial, la tasa de crecimiento (>10 mm/anual) reveló diferencia significativa en el riesgo de aparición de ruptura (p=0.023) (Figura 4). No hubo diferencias, en cambio, cuando se comparó entre mayores y menores de 80 años (p=0.8).

DISCUSIÓN

   Existen pocas series publicadas que presenten un seguimiento completo de pacientes con aneurismas mayores a 50 mm, con alto riesgo para el tratamiento quirúrgico. La información obtenida de la vigilancia de esos pacientes nos permite conocer cuándo el riesgo de ruptura es superior al riesgo de mortalidad operatoria, a fin de facilitar la toma de decisiones en aquellos casos en que la cirugía convencional representa un serio desafío.
   Sin embargo, los criterios para definir a un paciente como de alto riesgo operatorio o no apto para cirugía electiva convencional son difíciles de objetivar. Más aún, no es claro cuál es el impacto de los distintos factores de riesgo y comorbilidades en los resultados operatorios en lo referente a morbimortalidad y a sobrevida a largo plazo.
   La mayoría de las veces, la decisión de no intervenir a un paciente surge de la combinación de criterios objetivables (valor de los distintos scores) (15) con otros de carácter subjetivo. En las series sobre vigilancia, desde lo publicado por Szilagyi en adelante, es frecuente la utilización de expresiones poco específicas como “extremadamente viejo”, “corta expectativa de vida” o, en inglés, “poor medical condition” (16-19) para designar a aquellos pacientes no aptos para cirugía programada de AAA. Es posible inferir que en estudios multicéntricos como el dirigido por Lederle et al., la decisión de incluir pacientes no operables en protocolos de vigilancia pueda estar sesgada por criterios particulares a los distintos equipos participantes, ya que alrededor del 10% de los casos fueron luego operados en forma electiva.
   Presentamos una serie de 109 pacientes, cautivos de nuestra institución afiliados al Instituto Nacional de Seguridad Social de Jubilados y Pensionados (INSSJYP), con grandes aneurismas de aorta abdominal y alto riesgo operatorio, con seguimiento completo y conocimiento de la sobrevida, las causas de muerte y la identificación de las rupturas.
   El grupo en seguimiento representa una muestra de pacientes con una media de edad alta (78 años) y elevado riesgo operatorio por edad y enfermedades asociadas (20), con una media de diámetro al diagnóstico de 60 mm.
   La evaluación ecográfica y clínica periódica, además del control médico de las comorbilidades y factores de riesgo asociados, nos permitió orientar la toma de decisiones, obteniendo resultados satisfactorios. Noventa y cuatro pacientes (86.2%) no presentaron ruptura durante la vigilancia. De ellos, 46 (42.2%) permanecían en seguimiento al final del estudio. Otros 25 murieron por causas no atribuibles al aneurisma (22.9%) y 23 pacientes (21%) fueron operados en forma programada.
   Insistimos en que la vigilancia no debe ser pasiva y debe estar orientada a controlar o eliminar factores de riesgo, mejorar la calidad de vida de los pacientes e identificar a aquellos que se pueden beneficiar de la cirugía profiláctica. Así, en el grupo operado, la mortalidad fue del 4.3%.
   La edad no demostró ser una variable con significación estadística para predecir ruptura o muerte por otras causas. Por lo tanto, por sí sola, no debería condicionar la toma de decisiones.
   El tamaño al inicio y el ritmo de crecimiento fueron las variables estadísticas con mayor fuerza para predecir ruptura, siendo significativamente superior el riesgo de ruptura en los pacientes que debutaron con aneurismas mayores a 70 mm. Coincidimos en que éste es el grupo en el que hay que definir más rigurosamente la pertinencia del tratamiento quirúrgico electivo, evaluando exhaustivamente el riesgo operatorio y la expectativa de vida.
   La tasa de crecimiento (>10 mm/año) fue un predictor de ruptura; sin embargo, podría existir sesgo en nuestro trabajo debido a que la medición final, en algunos casos, se efectuó en el curso de la internación por ruptura. No obstante, la media de crecimiento para nuestra serie (2.4 mm/año) fue baja comparada con otras publicaciones (9-10).
   Surge de las series publicadas evidencia de mayor riesgo de ruptura en mujeres a menor diámetro (21). Debido al pequeño número de pacientes de sexo femenino, no podemos extraer conclusiones válidas de nuestro trabajo al respecto.
   Dado que al inicio de la serie no contábamos con un departamento de cirugía endovascular, ninguno de los pacientes incluidos fue propuesto para ese tratamiento. Al respecto, la reciente publicación del Endovascular Aneurysm Repair (EVAR) Trial 2 (22), concluye en que “EVAR comparado con no-intervención no mejoró la sobrevida en pacientes no aptos para cirugía a cielo abierto. Necesitó seguimiento y reintervenciones con mayores costos”. Es prudente apoyar una conducta más conservadora que activa en los pacientes de alto riesgo considerados no aptos para cirugía convencional.
   La vigilancia periódica en nuestra población demostró ser segura y efectiva en AAA menores a 60 mm de diámetro. Al momento de la ruptura todos los aneurismas superaban ese tamaño.
   En pacientes de alto riesgo quirúrgico, consideramos la cirugía en AAA con diámetro máximo mayor a 60 mm o con ritmo de crecimiento superior al esperado (> 6 mm/año) (5). En estos casos el riesgo de ruptura estimado es del 8 al 11% anual y debería ser cotejado con el riesgo de mortalidad operatoria calculado para el paciente (Score de Glasgow) (23).
   En AAA de más de 70 mm de diámetro o con ritmo de crecimiento mayor a 10 mm anuales, la vigilancia, debido al alto riesgo de ruptura (>16% anual), no es recomendable. La cirugía, convencional o endovascular, excepto justificada contraindicación médica o rechazo expreso del paciente, no debería ser postergada.

AGRADECIMIENTOS

   Al Dr. Pablo González Aguilar por la colaboración en el análisis estadístico.

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