REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 3 / Setiembre - Octubre - Noviembre 2005

ARTÍCULO ORIGINAL
REVASCULARIZACIÓN DEL MIOCARDIO EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN GRAVE DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

Autor
Mutaz I. K. Alkhateeb*


Recibido:               06.06.2005
Aceptado:              28.07.2005
Correspondencia:   Dr. Mutaz I. K. Alkhateeb
                            Ibn AL-Bitar Hospital de Cirugía Cardíaca. Baghdad Iraq
                            P.O. Box 850006, Swaifia 11185. Amman, Jordan
                            E-mail: mutazalkhateeb@yahoo.com

* MBChB, FICMS, MD
Cirujano consultor cardiotorácico y vascular, Sub Jefe del Departamento de Cirugía. Ibn AL-Bitar Hospital de Cirugía Cardíaca, Baghdad, Iraq.

RESUMEN

Objetivos
   El presente estudio es a los efectos de permitir una evaluación de la seguridad y eficacia de la cirugía de arteria coronaria, en pacientes con avanzada disfunción ventricular izquierda, y también de examinar el riesgo de intervención, comparar el preoperatorio versus la fracción de eyección operatoria y determinar la sobrevida a largo plazo.

Material y métodos
   Este estudio comprendió 55 pacientes con grave disfunción del ventrículo izquierdo, que fueron sometidos a injerto bypass de arteria coronaria (cirugía de revascularización miocárdica, CRM) en el Ibn-Albitar Center for Cardiac Surgery, y abarcó un período de 2 años (2000-2002).
   La fracción de eyección se encontraba entre 18 y 30%, las edades en el rango de 30 a 71 años, y 48 eran varones y 7 mujeres.
   La fracción de eyección preoperatoria fue determinada mediante endocardiografía y ventriculografía izquierda.
   Veinticinco pacientes fueron sometidos a técnica quirúrgica estándar utilizando un bypass cardiopulmonar con hipotermia sistémica, en tanto que en 30 pacientes se practicó cirugía a corazón latente.
   Se utilizó bomba intraaórtica tanto operativamente como en forma profiláctica.

Resultados
   Este estudio comprendió 37 pacientes diabéticos y 26 con hipertensión; además, se encontró hiperlipidemia en 34 pacientes.
   El grupo sanguíneo más común fue B+ (16 pacientes).
   El número de injertos fue de 109, con una media de 1.98 injertos por paciente.
   A todos los pacientes se les practicó injerto de la arteria descendente anterior izquierda (DAI), 6 de los cuales tuvieron injerto de vena safena a arteria DAI.
   Existieron complicaciones diversas. Ocurrió mortalidad hospitalaria en un paciente (1.98%) debido a arritmias difíciles de remediar.
   El período de seguimiento abarcó entre 4 meses y 24 meses; casi todos los pacientes estuvieron libres de angina o mínimamente sintomáticos y la fracción de eyección postoperatoria se incrementó substancialmente en un 8-15%.

Conclusiones
   Se enfatizan conclusiones específicas respecto a la seguridad en la operación, sobrevida a largo plazo, mejora en la función ventricular y en la calidad de vida. La arteria mamaria interna puede ser utilizada con seguridad como conducto y el injerto bypass de arteria coronaria (CRM) en pacientes con avanzada disfunción ventricular izquierda puede constituir una alternativa viable para el trasplante en pacientes seleccionados.
    (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:120-127)

Palabras clave
Bypass de arteria coronaria - Disfunción ventricular - Revascularización miocárdica

REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO EM PACIENTES COM DISFUNÇÃO GRAVE DO VENTRÍCULO ESQUERDO

Objetivos
   A finalidade do presente estudo é permitir uma avaliação da segurança e da eficácia da cirurgia de artéria coronária, em pacientes com disfunção avançada do ventrículo esquerdo, e também de examinar o risco de intervenção, comparar o pré-operatório versus a fracção de ejecção operatória e determinar a sobrevida a longo prazo.

Material e métodos
   Este estudo compreendeu 55 pacientes com disfunção grave do ventrículo esquerdo, que foram submetidos a enxerto bypass de artéria coronária (CABG) no Ibn-Albitar Center for Cardiac Surgery, durante o período de 2 anos (2000-2002).
   A fracção de ejecção encontrava-se entre 18% e 30%, as idades na faixa etária de 30 a 71 anos, 48 eram homens e 7 mulheres.
   A fracção de ejecção pré-operatória foi determinada mediante endo-cardiografia e ventriculografia esquerda.
   Vinte e cinco pacientes foram submetidos à técnica cirúrgica estándar utilizando um bypass cardiopulmonar com hipotermia sistêmica, entanto que em 30 pacientes foi praticada cirurgia de coração aberto.
   Foi utilizada bomba intra-aórtica tanto operativamente quanto na forma profilática.

Resultados
   Este estudo compreendeu 37 pacientes diabéticos e 26 com hipertensão; além do mais, encontrou-se hiperlipidemia em 34 pacientes.
   O grupo sangüíneo mais comum foi B+ (16 pacientes).
   O número de enxertos foi de 109, com uma média de 1.98 enxertos por paciente.
   Foi praticado em todos os pacientes enxerto da artéria descendente anterior esquerda (DAI), 6 dos quais tiveram enxerto de veia safena a artéria descendente anterior esquerda (DAI).
   Existiram complicações diversas. Ocorreu mortalidade hospitalar em um paciente (1.98%) devido a arritmias difíceis de remediar.
   O período de seguimento compreendeu entre 4 meses e 24 meses; quase todos os pacientes estiveram livres de angina ou minimamente sintomáticos e a fracção de ejecção pós-operatória incrementou-se substancialmente em 8-15%.

Conclusões
   Enfatizam-se conclusões específicas a respeito da segurança durante a operação, sobrevida a longo prazo, melhora na função ventricular e na qualidade de vida. A artéria mamária interna pode ser utilizada com segurança como conduto e o enxerto bypass de artéria coronária (CABG) em pacientes com disfunção avançada do ventrículo esquerdo (LV) pode constituir uma alternativa viável para o transplante em pacientes selecionados.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:120-127)

Palavras-chave
Bypass de artéria coronária (CABG) - Revascularização miocárdica - Disfunção ventricular esquerda (LV)

SUMMARY

MYOCARDIAL REVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH SEVERE LEFT VENTRICULAR DYSFUNCTION

Objectives
   The study is to allow evaluation of the safety and efficacy of coronary artery surgery in patients with advanced left ventricular dysfunction, also to exam the operative risk, compared preoperative versus operative ejection fraction and determined long term survival.

Material and methods
   This study consisted of 55 patients with severe left ventricular dysfunction who underwent CRM at Ibn-Albitar Center for Cardiac Surgery over a period of 2 years (2000-2002).
   Their ejection fraction was between 18% and 30%, ages ranged between 30 to 71 years. There were 48 males ands 7 females.
   The preoperative ejection fraction was determined by endocardiography and left ventriculography.
   Twenty five patients had a standardized surgical technique using a cardiopulmonary bypass with systemic hypothermia where as 30 patients had surgery on beating heart.
   Intra aortic balloon pump was used operatively and prophylacticly.

Results
   In this study there were 37 diabetic patients, hypertension took place in 26 patient while hyperlipedemia was found in 34 patients.
   The commonest blood group was B+ve (16) patients.
   The number of grafts were 109 with a mean of 1.98 grafts per patients.
   All patients had DAI graft, 6 patients of whom had saphenous vein graft to DAI.
   Complication took place in different forms. Hospital mortality occurred in one patient (1.98%) due intractable arrhytmias.
   Follow up period ranged between 4 months up to 24 months, nearly all patients were rendered angina free or minimally symptomatic and ejection fraction increased substantially from 8-15% post op.

Conclusions
   Specific conclusions are emphasized regarding the safety of operation, long term survival, improvement in the ventricular function and the quality of life. The internal mammy artery can safely utilized as a conduit and CRM in patients with advanced VI dysfunction may provide a viable alternative to transplantation in select patients.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:120-127)

Key words
Coronary artery bypass - Ventricular dysfunction - Myocardial revascularization

INTRODUCCIÓN

   La combinación de enfermedad severa de la arteria coronaria y avanzada disfunción del ventrículo izquierdo presenta un pobre panorama en el tratamiento médico. Los primeros informes estimaron la mortalidad para cirugía en un 50% en estos pacientes (1-2).
   Muchos autores han manifestado que estos pacientes no son operables y que el riesgo de cirugía es alto y tiene un limitado potencial de beneficio (1-2).
   El reciente reconocimiento de la importancia del miocardo “aturdido” e “hibernante” ha incrementado el interés en la posible reversión parcial de la disfunción ventricular por restauración de la perfusión coronaria (1,3) y en el tejido del miocardio categorizado como normal, isquémico y cicatrizado; sin embargo, el miocardio aturdido es el estado de prolongada anormalidad en el movimiento de la pared regional que ocurre tras episodios subletales de isquemia, en tanto que el miocardio hibernante es un estado contráctil de regulación crónicamente baja causado por una prolongada reducción parcial en el flujo sanguíneo. Tanto el miocardio aturdido como el hibernante representan tejido viable (1,3-4).
   Existen cuestiones quirúrgicas referentes a la cantidad de injertos (puentes), en tanto que las áreas conflictivas en estos pacientes pueden incluir el suministro de revascularización completa, con prescindencia del uso prolongado de abrazadera, y sólo deben ser injertados los vasos-objetivo importantes (4-5). Deben ser evitados los injertos a arterias de pequeño calibre improbables de permanecer permeables, también deben ser evitados los injertos a vasos-objetivo con posibilidades de presentar problemas técnicos a causa de friabilidad, enfermedad difusa o calcificación grave a nivel de las anastomosis (4,6). Un período isquémico prolongado a causa de una anastomosis difícil, sangrado postoperatorio o trombosis de injerto postoperatoria puede ser letal en estos corazones y se recomienda el uso de arteria mamaria interna (1,4-5).
   La utilización profiláctica e intraoperativa de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA), es muy útil y ventajosa, dado que alimenta el miocardio y su función sin incrementar el trabajo sobre el corazón (4-5).
   Además de la historia y examen clínico, electrocardiograma (ECG), estudio por holter, prueba de esfuerzo, cateterización cardíaca y angiografía coronaria, los estudios radionucleares son importantes para los casos de disfunción ventricular izquierda (5-6).
   Aunque la mayoría de los cirujanos utilizan cardioplejía para protección del miocardio durante el injerto de bypass en arteria coronaria (CRM), algunos aún usan los métodos no cardiopléjicos con muy buen resultado a corto y largo término, especialmente en pacientes de alto riesgo, incluyendo obesidad, mujeres mayores de 45 años, grandes fumadores, diabéticos, hiperlipidemia, asociación con accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad obstructiva crónica del pulmón (6-8). Así, muchos intentos de evitar la revascularización con abrazadera a corazón latiendo tuvieron lugar en considerable número de centros, con lo cual puede administrarse cirugía a un corazón totalmente protegido por su propio flujo de sangre, evitando las desventajas del bypass cardiopulmonar (BCP), especialmente en los riñones, con menor transfusión de sangre postoperatoria, menor tiempo de internación y mayor efectividad con menor costo (8-10).
   La morbilidad y mortalidad operatoria con grave disfunción ventricular izquierda se mantienen y el porcentaje bajo de fracción de eyección es un factor mayor de riesgo para la mortalidad operatoria (3,6,10,12). No obstante, el injerto de bypass en arteria coronaria en pacientes con grave disfunción del ventrículo izquierdo (VI) continúa siendo un desafío.

MATERIAL Y MÉTODOS

   Se trata de un estudio retrospectivo de 55 pacientes con disfunción grave del ventrículo izquierdo (fracción de eyección [FE]<30%) que fueron sometidos a revascularización del miocardio en el Al-Bitar Center for Cardiac Surgery y que abarcó un período de dos años (junio 2000-junio 2002). La población estuvo compuesta por 48 varones (87.27%) y 7 mujeres (12.75%), con una relación varones/mujeres de 6.85/1 (Figura 1a). El período de padecimiento clínico se situó entre 2 meses y 12 años (Tabla 1a).

   Además de la historia y examen clínico, la investigación general incluyó análisis de sangre básicos en laboratorio, radiografías de tórax y ECG, en tanto que las investigaciones específicas consistieron en ecocardiografía, estudio por holter, prueba de esfuerzo y estudios por medicina nuclear.
   Veinticinco pacientes experimentaron cirugía a corazón abierto con utilización de cardioplejía para protección del miocardio durante el injerto bypass de arteria coronaria (CRM), en tanto que 30 pacientes experimentaron injerto bypass de arteria coronaria mediante cirugía con bomba extracorpórea a corazón latiendo (Tabla 2d).

RESULTADOS

   La mayoría de nuestros pacientes (p) pertenecían al rango de edad entre 51 y 60 años (Figura 1b). Cuarenta y nueve pacientes tenían un peso corporal mayor a 70 kg (Figura 1c).

   El rasgo clínico más común fue dolor en el pecho seguido de fácil fatigabilidad (Tabla 1b), en tanto que el período de diagnóstico comprendía desde 2 meses hasta 12 años (Tabla 1a).
   El factor de riesgo más común fue la obesidad (44 p), mientras que 37 pacientes sufrían diabetes, 34 pacientes presentaban hiperlipidemia y 26 pacientes tenían hipertensión (Tabla 1d). La fracción de eyección variaba entre 18 y 30% y la mayoría (38 p) tenía una fracción de eyección entre 25 y 30% (Tabla 2a).
   La presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDFVI) estaba entre 20 y 40, y 36 p tenían PDFVI mayor a 25 (Tabla 2b).
   La indicación más común para cirugía fue angor pectoris (55 p) (Tabla 2c). La cantidad de injertos fue de 109, es decir 1.98 injerto/p, y todos los pacientes tenían injertada la arteria descendente anterior izquierda (DAI), 49 pacientes tenían arteria mamaria interna izquierda (MII) a arteria DAI, en tanto que sólo 6 p tenían injerto de vena safena. Tres pacientes tenían arteriotomía final, 2 de ellos en la arteria coronaria derecha, y 1 arteriotomía final de DAI. En diez pacientes había fallado la angioplastía coronaria transluminal percutánea (ACTP) con stent y restenosis antes de la cirugía (Tabla 3a). En 13 p se utilizó BCIA, mientras que sólo 4 p utilizaron el BCIA profiláctico (Tabla 3b). Ocurrieron arritmias postoperatorias en 7 pacientes, en tanto que se presentaron complicaciones respiratorias en 7 p; 1 p falleció, lo que representa una mortalidad hospitalaria del 1,98%. El seguimiento de la FE mostró una mejoría en un rango entre 8 y 15% y el cambio fue mejor en pacientes no diabéticos que en diabéticos (Tabla 4a).
   La mayoría de nuestros p (40) experimentaron una mejora en el seguimiento de acuerdo con la clasificación NYHA de clase III a I (Tabla 4b). Su estadía en el hospital fue de 5 a 9 días, con una media de 6 días, de los cuales 25 pacientes experimentaron injerto de bypass en arteria coronaria (CRM) con cirugía por bomba extracorpórea.

DISCUSIÓN

   Un bajo porcentaje de FE sigue constituyendo un factor mayor de riesgo para la mortalidad operatoria; sin embargo, a pesar de la alta morbilidad y mortalidad que presenta la revascularización miocárdica en pacientes con grave disfunción ventricular izquierda, aun el injerto de bypass en arteria coronaria en esos pacientes sigue siendo un desafío.
   Fueron excluidos los pacientes con reemplazo de válvula concomitante o aneurismectomía del ventrículo izquierdo al momento del injerto de bypass en arteria coronaria.
   En este estudio había 48 varones y mujeres, con una relación varón a mujer de 6,85/1 (Figura 1a), similar a otros estudios (3-4). La mayoría tenían entre 51 y 60 años (Figura 1b), lo cual también es similar a otras series (4). La prolongada demora en el diagnóstico, que se extendió hasta 12 años en algunos p, podría atribuirse a negligencia, consulta tardía o mala condición económica (Tabla 1a).
   La presentación clínica más común fue el dolor de pecho, hallado en todos los pacientes (Tabla 1a), lo cual difiere de otras series (5-6).
   Este estudio reveló que el grupo sanguíneo más común fue B+ (29.9%) (Tabla 1c), lo cual es significativo ya que este grupo representa sólo el 23% de la población local (11) y el 9% de la población mundial. A nuestro entender, este resultado no ha sido encontrado en otros informes.
   Se realizó angiografía coronaria a todos los pacientes, y en todos los casos las pruebas de esfuerzo fueron positivas. Se adoptó la ecocardiografía como la herramienta de diagnóstico más útil para estimar la fracción de eyección pre y postoperatoria y el acortamiento de la fracción en todos los pacientes que fueron sometidos a revascularización miocárdica. El estudio reveló un cambio en la fracción de eyección en un rango de 8 a 15% (Tabla 4a), lo cual es similar a otros estudios (7,9).
   La indicación más común para cirugía fue angor pectoris, encontrada en todos los pacientes, o sea el 100%; este indicador es más alto que otros (Tabla 2c) (8,10).
   La mayoría de nuestros pacientes (72,72%) mostró un cambio en la clasificación NYHA declase III a clase I (Tabla 4b), hallazgo similar al de otros trabajos (9-10,12).
   La arteria mamaria interna (MI) se utilizó en 49 pacientes, de los cuales 37 eran diabéticos; es decir que en todos los pacientes diabéticos fue utilizada la arteria MI. Por otra parte, el cambio en la fracción de eyección fue mayor en no diabéticos que en diabéticos (Tabla 4a), tal como fue mostrado en otros estudios (7,9-10).
   Veinticinco pacientes experimentaron la cirugía estándar a corazón abierto con cardioplejía, mientras que a los otros 30 se les practicó cirugía de revascularización con apoyo de bomba externa del tipo corazón latiendo, una tendencia orientada a un menor riesgo operatorio y que da como resultado mejor sobrevida general en pacientes con disfunción del VI (Tabla 2d). El BCIA fue utilizado intraoperatoriamente y profilácticamente (Tabla 3b). Esto difiere del soporte con agentes inotrópicos por el hecho de que aumenta el miocardio y su fracción sin incrd tuvo lugar en 1 p (1.98%), lo que difiere de otras series, y es resultado del efecto deementar el trabajo sobre el corazón.
   La mortalidad la revascularización del miocardio en pacientes con grave disfunción del VI (7-10).
   La estadía hospitalaria en la mayoría de nuestros pacientes (72.72%) fue de 6 días (Tabla 4c) lo cual es muy similar a otras series.

   Se enfatizan las siguientes conclusiones específicas:
   Seguridad de la operación. La mortalidad hospitalaria del 1.98% indica que incluso aquellos pacientes con marcada disfunción del VI pueden ser sometidos a CRM con relativa seguridad.
   Sobrevida a largo plazo. La sobrevida a largo plazo lograda es la prognosis médica esperada para tales pacientes.
   Mejoría en la función ventricular. Se demostró objetivamente una mejoría en la FE con posterioridad al CRM, cuya media fue del 7 al 12% después del injerto.
   Calidad de vida. La angina fue casi uniformemente suprimida. La sobrevida a largo plazo fue muy satisfactoria y se logró una mejoría significativa en la falla congestiva del corazón.
   Puede ser utilizado con seguridad como conducta.
   CRM. En pacientes con avanzada disfunción del VI puede constituir una alternativa posible al trasplante en pacientes seleccionados.
   CRM. En pacientes diabéticos con grave disfunción del ventrículo izquierdo dio como resultado una mejoría de la FE.

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