REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 3 / Setiembre - Octubre - Noviembre 2005

ARTÍCULO ORIGINAL
EL EUROSCORE COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD PRECOZ Y DE COMPLICACIONES MAYORES EN LA CIRUGÍA CORONARIA A CORAZÓN LATIENDO

Autores
Francisco Javier Vázquez Roque*, Salvador Pita Fernández†, Raúl Dueñas Fernández‡, Ramona Lastayo Casanova§, Carlos Martínez Espinosa**, Pedro Hidalgo Menéndez††


Recibido:               09.06.2005
Aceptado:              07.07.2005
Correspondencia:   Dr. Francisco Javier Vázquez Roque
                            Calle Ezquerra # 206, apto. 2, esq. Berenguer.
                            Reparto El Carmen
                            Santa Clara. Provincia de Villa Clara. Cuba
                            E-mail: javiervr@capiro.vcl.sld.cu

* Especialista de Segundo Grado en cirugía cardiovascular, Cardiocentro Ernesto Che Guevara, Villa Clara. Profesor de la Universidad Médica “Serafín Ruiz De Zárate Ruiz” de Villa Clara.
† Doctor en Ciencias Médicas, Catedrático y Jefe de la Unidad de Epidemiología y Bioestadística del Complejo Hospitalario Universitario “Juan Canalejo” de A Coruña, Galicia, España.
‡ Director del Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Villa Clara, Cuba; y Profesor Asistente de la Universidad Médica “Serafín Ruiz De Zárate Ruiz” de Villa Clara, Cuba.
§ Especialista de primer Grado en Medicina Interna y Terapia Intensiva. Profesor Asistente de la Universidad Médica “Serafín Ruiz De Zárate Ruiz” de Villa Clara, Cuba.
** Doctor en Ciencias Médicas: Jefe del Grupo Provincial de Cardiología en Villa Clara. Cuba. Profesor Titular de la Universidad Médica “Serafín Ruiz De Zárate Ruiz” de Villa Clara, Cuba.
†† Especialista de I grado en Anestesiología y Terapia Intensiva.

RESUMEN

   El objetivo de este trabajo fue el de investigar la utilidad del Euroscore para predecir la muerte y la presencia de complicaciones mayores en pacientes sometidos a cirugía coronaria a corazón latiendo. Para la realización de esta investigación fueron estudiados los expedientes clínicos de 208 pacientes revascularizados sin circulación extracorpórea por el Servicio de Cirugía Cardíaca del Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Villa Clara, en el período comprendido entre abril de 2004 y marzo 2005. Del total de pacientes 12 fallecieron y en 19 se presentaron complicaciones mayores. A cada uno de los pacientes le fue calculado el valor del Euroscore. La utilidad del Euroscore para predecir la probabilidad de morir, y de presentar complicaciones mayores, fue investigada a través del test Hosmer Lemeshow y por medio de las curvas ROC. Con el Euroscore se obtuvo un área bajo la curva ROC de 0.86, lo que demuestra que este score tiene un excelente poder discriminante para predecir la muerte en estos pacientes. El test de Hosmer Lemeshow con un valor de p > 0,05 (Euroscore: p = 0,309) muestra una buena calibración de este score en todos sus rangos. Para predecir la presencia de complicaciones mayores, el Euroscore con un área bajo la curva ROC de 0,72 y en el test de Hosmer Lemeshow con un valor de p < a 0,05 (Euroscore: p = 0,156) muestra ser menos útil para predecir estos eventos.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:146-151)

Palabras clave
Factores de riesgo - Escalas de riesgo - Revascularización miocárdica - Cirugía de bypass de las arterias coronarias sin circulación extracorpórea (OPCABG).

RESUMO

O EUROSCORE COMO PREDITOR DE MORTALIDADE PRECOCE E DE MAIORES COMPLICAÇÕES NA CIRURGIA CORONÁRIA DE CORAÇÃO ABERTO

   O objetivo do presente trabalho foi investigar o uso do Euroscore para predizer a morte e a presencia de maiores complicações em pacientes submetidos a cirurgia coronária de coração aberto. Para a realização de esta investigação foram estudados os expedientes clínicos de 208 pacientes revascularizados sem circulação extracorpórea pelo Serviço de Cirurgia Cardíaca do Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Villa Clara, no período compreendido entre abril de 2004 e março de 2005. Da totalidade dos pacientes 12 faleceram e em 19 apresentaram-se complicações maiores. A cada um dos pacientes foi-lhes calculado o valor do Euroscore. O uso do Euroscore para predizer a probabilidade de morte, e de apresentar complicações maiores, foi investigada através do teste de Hosmer Lemeshow e das curvas ROC. Com o Euroscore se obteve uma área sob a curva ROC de 0,86, fato que demonstra que este score tem um excelente poder discriminatório para predizer a morte em estes pacientes. O teste de Hosmer Lemeshow com valor de p > 0.05 (Euroscore: p = 0.309) mostra uma boa calibração deste score em todas suas amplitudes de variação. Para predizer a presencia de complicações maiores, o Euroscore com uma área sob a curva ROC de 0.72 e no teste de Hosmer Lemeshow com um valor de p < a 0.05 (Euroscore: p = 0.156) mostra ser menos útil para predizer estes eventos.
    (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:146-151)

Palavras-chave
Fatores de risco - Escalas de risco - Revascularização miocárdica - Cirurgia de bypass das artérias coronárias sem circulação extracorpórea (OPCABG)

SUMMARY

THE EUROSCORE HOW PREDICTOR OF EARLY MORTALITY AND GREATER MORBIDITY IN BEATING HEART CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING SURGERY

   The aim of this work was testing the usefulness of Euroscore for predecting death and the presence of major complications in patients undergoing beating heart coronary surgery. Clinical files of 208 patients were studied for this research, all of them revascularized without off pump by the Servicio de Cirugía Cardíaca del Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Villa Clara, during the period April, 2004, and March, 2005. 12 patients died and 19 showed major complications. An Euroscore value was calculated for each one of these patients. Usefulness of Euroscore for predicting probabilities of deathy and major complications was researched through the Hosmer Lemeshow test and by means of ROC curves. An area under the 0.86 ROC curve was obtained with Euroscore, showing that this score has an excelent discriminating potential for predeicting dealth in this patients. Hosmer Lemeshow’s test with a value for p > 0.05 (Euroscore: p = 0.309) shows a good calibration of this score for all its ranges. For predecting the presence of major complications, Euroscore with an area under 0.72 ROC curve and Hosmer Lemeshow’s test with a value for p < a 0.05 (Euroscore: p = 0.156) proves to be of lesser usefulness to predict these events.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:146-151)

Key words
Risk factors - Risk scale - Miocardiac revascularization - Off pump coronary artery bypass graft (OPCABG)

INTRODUCCIÓN

   Teniendo en cuenta que la cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte cardíaca en todo el mundo, el análisis de los resultados en cirugía coronaria ha cobrado gran importancia debido al volumen de casos que representa este tipo de intervención dentro de la cirugía cardíaca en general y al tema de los costos por paciente. Los componentes con mayor influencia en los costos hospitalarios son la mortalidad y la morbilidad perioperatoria no fatal. Esto prolonga la estadía y aumenta el consumo de recursos.
   Las escalas de riesgo son de mucha utilidad, pues caracterizan a las poblaciones que se están manejando en términos de severidad de la enfermedad cardíaca y de la morbilidad asociada. Es frecuente escuchar que se dice “últimamente se están operando enfermos muy malos”. La única manera objetiva de hacer comparaciones es la de disponer de escalas que caractericen a los pacientes. Otra utilidad de estas escalas es la estimación del riesgo en un caso determinado. Esto permite brindar información a pacientes y familiares sobre el riesgo de la intervención y, además, permite a los facultativos tomar decisiones objetivas respecto de los procedimientos a seguir. Conocer cuáles son los pacientes de mayor riesgo permitirá una vigilancia y seguimientos más estrechos, así como tomar medidas adicionales y conductas terapéuticas más adecuadas. Las escalas de riesgo son también un control de calidad interno. Permiten confrontar los resultados obtenidos con los resultados esperados, detectar aspectos negativos en la práctica médica y tomar medidas para resolverlos (1).
   Los modelos de riesgo quirúrgico preoperatorio están realizados sobre la base de la cirugía cardíaca con el uso de circulación extracorpórea (CEC). Entre estos modelos tenemos las escalas de riesgo, que son los métodos más sencillos de aplicar y se basan en la suma de puntuaciones o scores asignados a las variables que han mostrado significación estadística en los análisis estadísticos de las cuales resultaron. En general, la suma de las puntuaciones no es una estimación directa del riesgo, pero se demuestra una correlación estrecha entre las puntuaciones y el riesgo. Entre ellas tenemos la de Parsonnet en sus versiones de 1989, 1995 y 1997 (2), el Euroscore (3), Cleveland (4), Ontario (5), Chicago (6) y la francesa (7). La mayor parte de los autores coinciden en plantear que el Euroscore es un sistema aditivo sencillo que proporciona al facultativo una herramienta de fácil manejo para estimar el riesgo de muerte (1,3).
   El objeto de este trabajo fue el de investigar la utilidad del Euroscore para predecir la muerte y la presencia de complicaciones mayores en los pacientes que fueron sometidos a cirugía coronaria a corazón latiendo (sin CEC), en nuestro centro.

MATERIAL Y MÉTODOS

   Para la realización de esta investigación fueron estudiados 208 pacientes revascularizados sin circulación extracorpórea por el Servicio de Cirugía Cardíaca del Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Villa Clara, en el período comprendido entre abril de 2004 y marzo de 2005. Del total de pacientes 12 fallecieron y en 19 se presentaron complicaciones mayores. La mortalidad fue definida como las muertes que ocurren durante los primeros 30 días de la hospitalización por la cirugía. Fueron consideradas complicaciones mayores: el bajo gasto que necesita balón de contrapulsación intraórtica y/o ventilación mecánica, las arritmias mayores (fibrilación ventricular y bloqueo auriculoventricular completo), las complicaciones respiratorias que requieren de ventilación mecánica por más de 48 horas, las lesiones neurológicas focales confirmadas por la clínica y/o tomografía axial computarizada (TAC), la encefalopatía difusa por más de 24 horas que requiere ventilación mecánica o con status mental severamente afectado, la insuficiencia renal que requiere ultrafiltración o diálisis, la mediastinitis y la sepsis generalizada. Se incluyen los fallecidos aunque no hubiesen presentado ninguna de estas complicaciones.
   A cada uno de los pacientes le fue calculado el valor del Euroscore. La utilidad del Euroscore para predecir la probabilidad de morir y de presentar complicaciones mayores fue investigada através del Test Hosmer Lemeshow y por medio de las curvas ROC (Relative Operating Characteristic).

RESULTADOS

   La media del Euroscore fue significativamente mayor en los pacientes que fallecieron (Tabla 1). Cuando comparamos los pacientes con y sin complicaciones mayores podemos ver que la media del Euroscore también fue significativamente más elevada en los pacientes con complicaciones mayores (Tabla 2). La probabilidad de muerte y de complicaciones mayores según el Euroscore se muestra en la Figuras 1 y 2, observándose que se incrementa de forma proporcional a medida que aumenta el valor del score. La utilidad del Euroscore para predecir mortalidad se muestra en la Figura 3 y para predecir complicaciones mayores, en la Figura 4. Con el Euroscore se obtuvo un área bajo la curva ROC de 0.86, lo que demuestra que este score tiene un excelente poder discriminatorio para predecir la muerte en estos pacientes. El test de Hosmer Lemeshow con un valor de p > 0.05 (Euroscore: p = 0.309) muestra una buena calibración de este score en todos sus rangos. Para predecir la presencia de complicaciones mayores, el Euroscore con un área bajo la curva ROC de 0.72, mostró tener un poder discriminante menor para predecir la presencia de complicaciones mayores, pero igualmente adecuado para predecir estos eventos. El test de Hosmer Lemeshow con un valor de p < 0.05 (Euroscore: p = 0.156) muestra que es menos útil para predecir estos eventos.

DISCUSIÓN

   Para ver la capacidad predictiva de una escala de riesgo cualquiera se necesita su aplicación en grupos de validación. Las formas más precisas de validación de un modelo de riesgo son la determinación de su poder discriminante através de las curvas ROC y la evaluación de su calibración por medio de la prueba de bondad de ajuste de Hosmer Lemeshow. Las curvas ROC son una técnica gráfica usada para medir la precisión de los sistema diagnósticos que consiste en la representación gráfica de los índices de verdaderos positivos (sensibilidad) frente a los índices de falsos positivos (1- especificidad). El área bajo la curva es un número entre 0 y 1, que da idea de la capacidad de discriminación del modelo. Se denomina habitualmente valor o índice “C”. Un sistema perfecto, sin falsos positivos ni falsos negativos, tendría un índice C = 1. Valores iguales a 0.5 hacen inaplicable el modelo, ya que equivaldría a que un resultado positivo pudiera ser igualmente un verdadero positivo o un falso positivo. Los valores próximos o mayores de 0.75 identifican sistemas con una muy buena capacidad de discriminación del modelo (8-9). En nuestro estudio, el Euroscore con un área bajo la curva ROC de 0.86 para predecir la muerte y de 0.72 para predecir las complicaciones mayores demostró tener una buena capacidad predictiva. El test de Hosmer Lemeshow evalúa en qué grado la probabilidad predicha coincide con la observada y nos dice cómo funciona el modelo y cómo es de fiable en todos los rangos posibles de riesgo. Valores inferiores a 0.05 indican desviaciones significativas del modelo a lo largo del espectro de riesgo y, por lo tanto, una calibración pobre (1,9). En nuestro trabajo, un valor de p > 0.05 indicó que el Euroscore muestra una adecuada calibración para predecir estos eventos.
   La mayor parte de los autores coinciden en plantear que el Euroscore es un sistema aditivo sencillo que proporciona al facultativo una herramienta de fácil manejo para estimar el riesgo de muerte, y donde el porcentaje de muerte esperada y observada muestra una adecuada correlación (10-11). Resultados similares a los nuestros son reportados por Baretti (12), Murphy (13), Asimakopulos (14), Nilsson (15), Ovattara (16) y por Reed (17), los cuales muestran áreas bajo la curva ROC mayores de 0.75; incluso, nuestros resultados son superiores a los de otros autores que, utilizando esta escala de riesgo, obtienen áreas bajo la curva ROC que indican buena capacidad discriminatoria del Euroscore, pero inferiores en valor a la nuestra (12,18-19). Al comparar los resultados, éstos nunca van a ser iguales pues se sabe que, además de diferencias en los grupos poblacionales objeto de estudio, existen diferencias en la efectividad del tratamiento médico-quirúrgico y/o en la calidad de la asistencia médica (1,3).
   La morbilidad perioperatoria no fatal origina un aumento de la estadía en las unidades de terapia y de la estadía hospitalaria global. Esto incrementa el consumo de recursos y los costos por paciente. En nuestro trabajo, el Euroscore mostró tener un poder discriminante y una calibración aceptable para predecir dichos eventos. Esto permite afirmar que scores de mortalidad pueden ser validados en muestras donde la variable dependiente sea la morbimortalidad. Otros autores han demostrado el valor de estos scores de riesgo para predecir morbilidad, estadía hospitalaria y costos, al mostrar áreas bajo la curva para predecir estos eventos por encima de 0.70 (20-22).
   Con los resultados de nuestro trabajo podemos decir que el Euroscore, a pesar de ser un score de riesgo diseñado sobre la base de pacientes que fueron sometidos a cirugía cardíaca con el uso de CEC, puede ser usado para predecir el riesgo de muerte y de complicaciones mayores en los pacientes que van a ser revascularizados sin el uso de circulación extracorpórea. Ésta es una técnica novedosa que adolece aún de escalas de riesgo basadas en las características preoperatorias de sus propios pacientes.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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