REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 2 / Junio - Julio - Agosto 2005

CASO CLÍNICO
PSEUDOANEURISMA DE ORIGEN TRAUMÁTICO EN CARÓTIDA PRIMITIVA*

Autores
Daniel Napolitano†, Juan Muñoz‡, Germán Viscido†, Mariano Werner†, Eduardo Pensa§


Recibido:               04.02.2005
Aceptado:              28.04.2005
Correspondencia:   Dr. Daniel Napolitano
                            Fragueiro 2171, Barrio Alta Córdoba (5000)
                            Teléfono: (0351) 472-0709
                            E-mail: 9703315@campus1.uccor.edu.ar

* Clínica Universitaria Reina Fabiola, Córdoba. Universidad Católica de Córdoba.
† Residente.
‡ Cirujano de planta.
§ Jefe de Servicio de Cirugía Vascular Periférica

RESUMEN

   Presentamos el caso de un paciente de 21 años de edad que luego de un traumatismo de cuello mostró lesión carotídea cerrada con disección y formación de pseudoaneurisma, no evidenciándose en el episodio agudo sino a las 48 horas.
   Este tipo de lesión debe ser sospechada en todo paciente que ha sufrido traumatismo de cráneo, cuello y tórax, aunque no se asocie score de Glasgow menor de 8. Ante la sospecha de lesión carotídea no demostrable por estudios por imágenes en agudo, citar al paciente, aunque asintomático, a consulta posterior que no debe efectuarse más allá de las 48 horas postrauma.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:95-98)

Palabras clave
Pseudoaneurisma - Lesión carotídea - Score de Glasgow

RESUMO

PSEUDOANEURISMA DE ORIGEM TRAUMÁTICO EM CARÓTIDA PRIMITIVA

   Apresentamos o caso de um paciente de 21 anos de idade que depois de um traumatismo de pescoço mostrou lesão carotídea fechada com dissecção e formação de pseudoaneurisma, sem evidências no episódio agudo durante 48 horas.
   Esse tipo de lesão deve ser suspeitada em todo paciente que tenha sofrido traumatismo de crânio, pescoço e tórax, ainda que não se associe score de Glasgow menor de 8. Perante a suspeita de lesão carotídea não demonstrável através de estudos por imagens, marcar com o paciente, mesmo assintomático, a consulta posterior que não deve ser efetuada depois das 48 horas pós-trauma.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:95-98)

Palavras-chave
Pseudoaneurisma - Lesão carotídea - Score de Glasgow

SUMMARY

CAROTID PSEUDOANEURISM AFTER NECK BLUNT TRAUMA

   We present the case of a 21 year old man, who after a neck trauma presented a blunt carotid lesion with dissection and pseudoaneurism development, not in the acute episode but in the following 48 hours.
   This kind of lesion should be suspected in every patient who has undergone a craneal, neck or thoracic trauma, even though it is not associated with a Glasgow score under 8. Although a blunt carotid lesion is not shown at imaging studies in the acute episode, the patient control is mandatory within 48 hours post trauma.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:95-98)

Key Words
Pseudoaneurism - Carotid lesion - Glasgow score

   Las lesiones de carótida en los traumatismos cerrados de cuello son infrecuentes, generalmente ocultas y potencialmente fatales. En la bibliografía se encuentran estadísticas que informan porcentajes de mortalidad que alcanzan el 28% y de daño neurológico secuelar de hasta el 58%. La detección precoz es una postura adoptada por muchos centros para evitar estos resultados adversos. Hay instituciones que tienen protocolos de investigación de pacientes traumatizados en cuello mediante angiografía rutinaria, llegando a diagnosticar un 1% de lesiones carotídeas.
   Berne y col. demostraron una mortalidad incrementada al 80% cuando el diagnóstico se demoró por más de 48 horas posteriores al traumatismo cerrado.
   En este trabajo presentamos el caso de un paciente de 21 años de edad al cual, luego de un traumatismo de cuello, se le descubrió una lesión traumática cerrada con disección y formación de un pseudoaneurisma de carótida.

CASO CLÍNICO

   Paciente masculino de 21 años derivado que consulta por traumatismo cervical.
   El paciente se conducía en bicicleta, a una velocidad de 10 km aproximadamente, cuando colicionó en la región cervical con la puerta abierta de una camioneta estacionada, sufriendo traumatismo cervical con herida contuso-cortante.
   Examen físico: lúcido, orientado, hemodinámicamente estable, con un score de Glasgow de 15 puntos. Motilidad y sensibilidad conservada en los 4 miembros. Reflejos osteotendinosos conservados. Pares craneales sin particularidad. Sin signos meníngeos ni de déficit neurológico. Presenta herida contuso-cortante en zona II, triángulo anterior, lado derecho del cuello, de 1,5 cm de longitud, bordes anfractuosos. No se objetiva lesión de músculo cutáneo del cuello. Semiológicamente no se palpa frémito ni se ausculta soplo.
   Tratamiento: se realiza lavado profuso y curación de la herida con investigación de extensión y profundidad. Se efectúa sutura de piel y se cita a control en 48 horas.
   Control (48 horas posteriores): el paciente refiere dolor cervical de 3 horas de evolución, de aparición brusca, luego de realizar esfuerzo físico, tipo puntada, con intensidad moderada. Al examen físico hemodinámicamente estable, Glasgow 15 puntos. En cuello se observa herida suturada sin signos inflamatorios. A ese nivel se ausculta soplo sistólico 4/6 y se palpa frémito. Se realiza ecografía doppler donde se observa pseudoaneurisma de 3 cm localizado en carótida primitiva derecha a 4 cm de su origen, con disección carotídea intimal. Al ingreso se realiza laboratorio, anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y estudio angiográfico. Análisis de laboratorio normal.
   La arteriografía digital de vasos del cuello informa: disección intimal + pseudoaneurisma en tercio proximal de la arteria carótida primitiva derecha (Figura 1).
Al evaluar el cuadro clínico con los resultados de los estudios solicitados se decidió la intervención quirúrgica. Se realizó exposición de carótida primitiva derecha observando pseudoaneurisma a expensas de su cara anterolateral y lesión intimal en su cara posterior (Figura 2). Se efectuó sutura por planos de la cara posterior lesionada y se colocó parche de PTFE en cara anterolateral (Figura 3).

   El paciente cursó posquirúrgico inmediato en unidad de cuidados coronarios y luego en sala común con buena evolución.
   Se le otorgó el alta institucional al 4º día posquirúrgico sin presencia de secuelas ni foco neurológico. Se le indicó AAS + clopidogrel. Se lo citó a controles periódicos con exámenes semiológicos de rutina que fueron normales, por lo que no se realizó ningún tipo de estudio de imágenes durante el postquirúrgico. El alta médica definitiva fue a los 2 meses.

DISCUSIÓN

   Los primeros informes recibidos sobre traumatismo cerrado de carótida, en centros que no tenían protocolos de screening para investigar este tipo de lesiones, mostraban índices de mortalidad que alcanzaban desde un 20 a un 43%, y un 40 a un 80% de daño neurológico permanente. Los reportes más actualizados sobre el tema informan índices de mortalidad que van desde el 0 al 17%. Actualmente se encuentra este tipo de lesiones en un 0,5 al 1% de los pacientes politraumatizados.
   McKevitt et al. publicaron el hallazgo de un score de Glasgow igual o menor de 8 y la presencia de lesión torácica como factores predictores independientes de la lesión traumática cerrada de carótida extracraneal y desestimaron su relación con la fractura de la porción petrosa del hueso temporal, el daño axonal difuso y la fractura facial de Lefort. Además, llegaron a la conclusión de que los programas de screening angiográfico sistemáticos no son recomendables, sino la identificación de grupos de alto riesgo a los que se les debe realizar. Autores como Biffl confirmaron su utilidad.
   Existe literatura que previamente identificaba un mayor riesgo a presentar este tipo de daño ante la presencia de lesiones del tórax o del cráneo; por ejemplo, Lew et al. halló un riesgo 14 veces mayor ante la presencia de lesión torácica y seis veces mayor si se trataba de una lesión de la cabeza. Kraus et al. encontró la asociación con lesión torácica en el 50% de los casos y con lesión de la cabeza en un 44% de los casos.
   Los mecanismos propuestos para la lesión carotídea son: hiperextensión cervical, traumatismo directo, compresión entre la mandíbula y las vértebras en lesiones por hiperflexión, lesión directa por trauma oral, hiperrotación o lesión por laceración debido a fractura de la base del cráneo. La fisiopatología de la lesión sería la disrupción intimal, que lleva a la disección y luego a la oclusión, la que resulta en isquemia cerebral.
   McKevitt informó que la TC inicial fue muy útil para identificar lesiones carotídeas intracraneales, pero no para las lesiones extracraneales. De los 9 pacientes con lesiones ocultas de la carótida externa en los cuales la TC inicial fue inútil, 7 tuvieron una presentación retardada y sufrieron cuadros agudos. Comunicó además un 56% de lesiones ocultas con presentación retardada en pacientes con lesión carotídea extracraneal, mortalidad que alcanzó al 31% de 18 pacientes. Glasgow promedio de 3,12.
   Nanda et al., en el análisis de 23 pacientes con lesión carotídea, halló una mortalidad del 26% y daños neurológicos permanentes también en el 26% de los pacientes; una de sus conclusiones fue que los pacientes añosos y las lesiones carotídeas múltiples eran factores determinantes en el pronóstico fatal de estos pacientes.
   El paciente que presentamos no evidenció ningún traumatismo asociado en otra parte del cuerpo, como tampoco disminución del score de Glasgow; por tanto, destacamos la importancia del examen físico minucioso y el alto índice de sospecha que lleva al médico a investigar la lesión por traumatismo cerrado de carótida, lo que conduce al diagnóstico a través de la angiografía. La investigación de este tipo de lesión no se debe limitar a la primera consulta ya que es frecuente que no se manifieste en el episodio agudo, como ocurrió en nuestro caso.
   La angiografía continúa siendo el “Gold Standard” del proceso diagnóstico en la evaluación del trauma vascular. Pero otros autores han probado la utilidad de otros métodos de diagnóstico por imágenes. Así Bok y Peter en su trabajo demuestran la utilidad de la resonancia magnética en los pacientes con traumatismo cerrado, en los cuales identifican las lesiones vasculares con este método. Muñera et al. mediante el empleo de la angiotomografía helicoidal mostró una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100% en lesiones vasculares. Por último, Fry et al. comparó el Duplex Scan con la angiografía valorando que éste no presentó falsos positivos ni negativos, siendo menos costoso que la última.

CONCLUSIÓN

   El trauma cerrado de carótida es de presentación poco habitual.
   Debe ser sospechado en todo paciente que ha sufrido traumatismo de cráneo, cuello y tórax, aunque no se asocie score de Glasgow menor de 8.
   Ante la evidencia de una posible lesión carotídea, como por ejemplo presencia de un Glasgow menor de 8, lesión torácica o por mecanismo de lesión traumática a nivel del cuello, se debe investigar más profundamente la lesión mediante estudios por imágenes (arteriografía o angiotomografía especialmente, y en último caso ecografía doppler); y si estos estudios son negativos, citar al paciente para que concurra de manera obligatoria, aunque asintomático, a una consulta posterior que no debe efectuarse más allá de las 48 horas postrauma.

BIBLIOGRAFÍA

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