REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 2 / Junio - Julio - Agosto 2005

ARTÍCULO ORIGINAL
OCLUSIÓN ENDOVASCULAR CON BALÓN EN LA CIRUGÍA DE LOS PSEUDOANEURISMAS Y HEMORRAGIAS POSTPUNCIÓN FEMORAL

Autores
Gabriel Brochner*†, Marcelo Herrera*, Roberto Fernández Viñas‡, Oberdan Andrin‡, Francisco Vrsalovic‡


Recibido:              22.02.2005
Aceptado:             10.03.2005
Correspondencia:  Dr. Gabriel Brochner
                           Lavalle 371 (2900)
                           San Nicolás - Buenos Aires - Argentina
                           E-mail: gbrochner@arnet.com.ar

* Cirujano vascular, Clínica San Nicolás
† Miembro Titular de la Asociación Argentina de Cirugía y Asociación Argentina de Angiología y Cirugía Vascular
‡ Servicio de Hemodinamia, Clínica San Nicolás

RESUMEN

Introducción
   Las complicaciones en el sitio de punción femoral por procedimientos diagnósticos y terapéuticos varían entre el 0,5% y el 7% de los casos, y aunque estadísticamente son poco significativos, siempre deben tratarse. Varias técnicas y dispositivos se han desarrollado en los últimos años para prevenir y tratarlos.

Objetivos
   Mostrar una técnica quirúrgica mediante la cual se facilita el tratamiento de los pseudoaneurismas y hemorragias postpunción femoral en procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
   Lugar de aplicación: clínicas privadas con servicios de Hemodinamia.
   Diseño: evaluación con observación retrospectiva.
   Población: sobre cinco años (1998-2003) se evaluó una técnica quirúrgica empleada en 19 pacientes con complicaciones en el sitio de punción femoral por procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Material y métodos
   Se realizó en todos los pacientes con complicaciones aneurismáticas y hemorrágicas la oclusión endovascular con Fogarty de arteria ilíaca externa para bloquear el orificio de origen y se efectuó un seguimiento para evaluar su evolución.

Resultados
   En todos los casos se logró el cierre del orificio del sitio de punción, pudiendo detener las hemorragias, así como la resolución de los pseudoaneurismas. Sólo se observaron 4 infecciones de heridas con resolución ambulatoria y una dislexia temporaria postshock.

Conclusiones
   Si bien en la literatura es clara la tendencia a resolver esta patología mediante la inyección de trombina bajo visión dúplex, la cirugía con esta técnica muestra resultados satisfactorios con baja morbilidad y costos.
    (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:77-81)

Palabras clave
Oclusión endovascular - Fogarty - Trombina

RESUMO

OCLUSÃO ENDOVASCULAR COM BALÃO NO TRATAMENTO DOS PSEUDOANEURISMAS E HEMORRAGIAS PÓS-PUNÇÃO FEMORAL

Introdução
   As complicações no local de punção femoral, com a finalidade de realizar procedimentos diagnósticos e terapêuticos, variam de 0,5% a 7%, mesmo sendo baixas as porcentagens de complicações elas devem ser tratadas. Nos últimos anos, várias técnicas e dispositivos têm sido desenvolvidos para a prevenção e tratamento destas complicações.

Objetivo
   Avaliar uma técnica cirúrgica mediante a qual se facilita o tratamento dos pseudoaneurismas e hemorragias pós-punção femoral em procedimentos diagnósticos terapêuticos.

Material e métodos
   Estudo observacional retrospectivo, durante o período de 1998 e 2003, foram selecionados 19 pacientes de clínicas privadas com serviço de hemodinâmica que apresentaram complicações aneurismáticas e hemorrágicas pós-punção femoral e que foram submetidos à técnica de oclusão endovascular com Fogarty de artéria ilíaca externa para bloquear o orifício de origem.

Resultados
   Em 100% dos casos foi obtido o fechamento do orifício do local de punção com 100% de controle da hemorragia e 100% de resolução dos pseudoaneurismas. Foram observado em 4 pacientes (21,05%) infecções de ferida com resolução ambulatorial e uma dislexia temporaria.

Conclusões
   Na revisão da literatura foi observado a utilização preferencial de injeção de trombina para a resolução destas complicações. A utilização desta técnica apresenta resultados satisfatórios com baixa morbidade e mortalidade com baixos costos especialmente em hemorragias graves pos-punção.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:77-81)

Palavras-chave
Oclusão endovascular - Fogarty - Trombina

SUMMARY

ENDOVASCULAR OCCLUSION IN FEMORAL POST PUNTION COMPLICATIONS

Introduction
   The site complications of post-puntion femoral artery are well described in literature. Most common are pseudoaneurysms and bleedings (0,5% to 7%). Some techniques and devices were developed to avoid this problem.

Objectives
   Evaluate the results of a surgical aproach using endovascular balloon occlusion with Fogarty catheter.
   Setting: Private community hospital.
   Design: Retrospective evaluation of a surgical aproach results.

Material and Methods
   From 1998 to 2003, 16 pseudonaurysms and 3 bleedings were resolved surgicaly using endovascular occlusion with a Fogarty catheter in 19 patiens with post-catheterization site complications in the femoral artery because of coronary artery disease (0,65%).

Results
   All the pseudoaneurysms and the 3 bleedings were treated without any recurrence with a 72 hours hospitaliztion. Only 4 minor infection were observed, and one temporary dislexia.

Conclusion
   In this pathology we had to try first to use the site manual compresion, then duplex compression, and when it fail the duplex assisted thrombin inyection. Finally the surgical aproach with endovascular occlusion seems to be safe with low hospitalization costs especially in great acute bleedings.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:77-81)

Key words
Endovascular occlusion - Fogarty - Thrombin

INTRODUCCIÓN

   Existe entre un 0,5% y un 7% de complicaciones en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos endovasculares realizados por punción femoral, circunstancia agravada en los últimos años por el uso de nuevos dispositivos endoluminales. Los pseudoaneurismas y las hemorragias graves en el sitio de punción ocupan un lugar preponderante. Si bien en el pasado se realizaban cirugías de mediana a moderada complejidad para resolver estas complicaciones, y a pesar de que en los últimos tiempos el uso de compresión con el transductor del ecodoppler (1-3) así como la inyección de colágeno (4) (Vaso seal) o trombina (5-6) bajo visión dúplex y la realización de suturas percutáneas (7-9) han sido estimulados por algunas publicaciones debido a sus buenos resultados, existen casos que por su presentación y urgencia deben resolverse con cirugía. Este reporte muestra los resultados obtenidos mediante una técnica quirúrgica simplificada.

MATERIAL Y MÉTODOS

   Nuestro Centro de Cirugía Vascular se encuentra relacionado con 2 servicios de diagnóstico y terapéutica endovascular. Desde julio de 1998 hasta julio de 2003 se han realizado 2.950 procedimientos entre los que se detectó la aparición de 16 pseudoaneurismas femorales de más de 3 días de evolución y 3 hemorragias severas agudas en el sitio de punción (0,65% de complicaciones en el sitio de punción). Tres pacientes fueron de sexo femenino y 16 de sexo masculino. El 63% era diabético (Tablas 1 y 2). En todos los casos el diagnóstico de sospecha fue clínico y la confirmación se obtuvo siempre por ecografía doppler. Tres presentaron neuralgia del crural; en las hemorragias el diagnóstico fue clínico (Tabla 3). Se constató la presencia de pulso poplíteo en el lado homolateral en todos los casos. Se comprobó anatómicamente por dúplex que la lesión arterial estaba localizada en la cara anterior de la arteria femoral común en 15 y lateral en 4. En 15 casos fue femoral derecho y en 4 del lado izquierdo. Las 19 complicaciones fueron postprocedimiento terapéutico endoluminal (coronarios); 9 pacientes tuvieron la cánula introductora durante un tiempo prolongado (más de 8 horas). Todos los pacientes tenían antecedentes de tratamiento antiplaquetario reciente.

   Los 3 pacientes con cuadro de hemorragia se encontraban shockeados, hipotensos. Una vez realizado el diagnóstico e intentado la resolución mediante compresión bajo control dúplex en 6 pacientes -4 sin éxito y 2 con recidiva en menos de 12 horas, probablemente por compresión insuficiente-, se procedió a la resolución quirúrgica.
   Se realiza una incisión longitudinal de 4 cm, aproximadamente 15 cm por debajo del ligamento inguinal homolateral a la lesión, de acuerdo con cada caso. Se repara la arteria femoral superficial y se introduce una cánula introductora de 5F; luego se confecciona una jareta de 3 mm con polipropileno Nº 4-0. Se efectúa heparinización sistémica y se coloca un catéter Fogarty Nº 5, haciendo llegar el balón a la arteria ilíaca externa distal; al inflarlo se comprueba la desaparición de pulsatilidad en el pseudoaneurisma y la desaparición de pulso femoral superficial y poplíteo de rutina. El catéter se deja inflado y se realiza una incisión longitudinal de 8 cm aproximadamente sobre el pseudoaneurisma y algo menor en las hemorragias. Se procede a retirar todos los trombos y, bajo visión directa, se detecta el orificio traumático por el sangrado retrógrado de la arteria femoral profunda. Sin ningún tipo de disección arterial ni clampeo, se realiza una sutura con polipropileno Nº 4-0 tratando sólo de hacer una arteriorrafia con la adventicia y bloqueando el orificio de sangrado. Se desinfla el balón y se controlan los pulsos; luego se da por terminado el procedimiento dejando un drenaje durante 12 horas y cerrando por planos (Tabla 4). Siempre cerramos el orificio donde colocamos el introductor para conseguir mayor seguridad y una rápida externación.

RESULTADOS

   Los pacientes fueron controlados en la internación y en consulta a los 5, 10 y 60 días. Se realizó el último control a los 3 meses. Se usó dúplex de rutina. En todos los pseudoaneurismas se obtuvo su eliminación, no observándose recidiva. Las hemorragias fueron bloqueadas sin nuevos episodios. No hubo isquemias ni embolizaciones postcirugía. Las complicaciones siempre fueron menores y se debieron a infecciones (4 casos) por la manipulación y los hematomas severos, curándose sin inconvenientes. No se observaron linforreas. El tiempo de hospitalización fue de 72 horas y no hubo mortalidad intrahospitalaria. Sólo un paciente presentó dislexia temporaria por el shock hipovolémico posthemorragia y tuvo 5 días de hospitalización.

DISCUSIÓN

   Las complicaciones en el sitio de punción femoral están claramente10 relacionadas con el estado de la pared arterial, el uso de antiagregantes y anticoagulantes, y el diámetro del catéter utilizado, sin dejar de considerar la maniobra de punción (Tabla 5). A pesar de que algunos casos se resuelven solos, no existe la forma de reconocerlos y prevenirlos para evitar así procedimientos terapéuticos. La prevención siempre se debe a una buena evaluación previa de riesgo y a una compresión manual adecuada postprocedimiento. Está claro que el diagnóstico con dúplex color es el Gold Standard: confirma y localiza la lesión (orificio arterial) simplificando su tratamiento.

   En los últimos años (desde 1991) se ha preconizado el tratamiento no invasivo de los pseudoaneurismas mediante la compresión con el transductor del dúplex (1-3), lográndose resultados alentadores, y más recientemente la inyección de trombina guiada por dúplex (Gold Standard) (5-6). También el uso de colágeno (4) como bloqueo, práctica mínimamente invasiva, y la sutura percutánea con un dispositivo (7-9) (Perclose) realizado sistemáticamente en algunos servicios con el propósito de lograr una deambulación precoz, métodos éstos que han presentado en algunos casos trombosis arterial (trombina, colágeno y Perclose) (11-13) y también venosa femoral (14). La sutura percutánea se recomienda en arterias sanas y se ha observado como complicación la estenosis, la trombosis arterial y la infección (7-15). Cuando existe infección o un bypass en el miembro afectado no debe hacerse compresión o inyección de trombina.
   A pesar de estos nuevos procedimientos, siempre existen casos en los cuales la resolución sólo es posible mediante cirugía. Hemos visto incisiones retroperitoneales bajas para clampeo ilíaco y en 2 casos la reparación remplazando la arteria con un segmento de prótesis que se infectaron y debieron ser resecadas. También aprendimos a realizar grandes disecciones para poder hacer el clampeo con significativa dificultad, colocando en ocasiones parches venosos. El costo de los materiales de última generación a veces dificulta su uso. La técnica utilizada en nuestro servicio -desarrollo destinado a simplificar el procedimiento cuando es quirúrgico- es un método con mínima pérdida sanguínea que permite, sin disección significativa, la reparación arterial en forma segura, sin recidivas ni morbilidad importante. En nuestro Servicio, la oclusión endovascular con balón para reparar las lesiones postpunción femoral ha demostrado hasta la fecha resultados satisfactorios y recomendables, siempre y cuando no podamos hacerlo mediante la compresión o la inyección de trombina, considerado hoy el método terapéutico de elección, salvo en las hemorragias graves, donde esta técnica no representa una solución adecuada.

CONCLUSIÓN

   Este reporte muestra una técnica quirúrgica simplificada que se utilizó en 19 pacientes mediante la oclusión endovascular con balón (Fogarty) para el tratamiento de las complicaciones postpunción femoral, sin observar recidivas ni complicaciones significativas. Se la considera un recurso terapéutico válido en esta patología por sus buenos resultados y sus bajos costos, especialmente útil en las hemorragias.

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