REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 2 / Junio - Julio - Agosto 2005

CASO CLÍNICO
DISECCIÓN DE LA AORTA ASCENDENTE DESPUÉS DE CIRUGÍA CARDÍACA CON DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR EN UN PACIENTE PEDIÁTRICO

Autores
Guillermo Careaga Reyna*, David Salazar Garrido†, Rubén Argüero Sánchez‡


Recibido:               04.04.2005
Aceptado:              19.05.2005
Correspondencia:   Dr. Guillermo Careaga Reyna
                            División de Cirugía Cardiotorácica, Hospital de Cardiología.
                            Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
                            Av. Cuauhtémoc 330. Col. Doctores.
                            CP: 06725. México DF. México.
                            Teléfono: 525-627-69-27 / Fax: 525-761-48-67

* Cirujano Cardiotorácico. Jefe de la División de Cirugía Cardiotorácica de la UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI. IMSS. México.
† Cirujano Cardiotorácico adscrito al Departamento de Cirugía Cardiovascular del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “Gral. Manuel Ávila Camacho”, IMSS. Puebla.
‡ Cirujano Cardiotorácico. Director General de la UMAE Hospital de Cardiología, Centro Medico Nacional Siglo XXI. IMSS. México.

RESUMEN

   Una niña de 8 años de edad presentó disección aórtica tipo A como una rara complicación en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con derivación cardiopulmonar.
   El defecto se corrigió satisfactoriamente mediante un parche sintético romboidal, con apoyo de circulación extracorpórea y paro circulatorio, sin complicaciones.
   Actualmente, la paciente se encuentra sin ninguna complicación.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:92-94)

Palabras clave
Disección aórtica - Cirugía cardíaca - Paro circulatorio - Complicaciones postoperatorias

RESUMO

DISSECÇÃO DA AORTA ASCENDENTE DEPOIS DE CIRURGIA CARDIACA COM DERIVAÇÃO CARDIOPULMONAR EN UM PACIENTE PEDIÁTRICO

   Uma menina de 8 anos de idade apresentou dissecção aórtica do tipo A como uma rara complicação em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com derivação cardiopulmonar. O defeito foi corrigido em forma satisfatória através de um retalho(patch) sintético romboidal, com apoio de circulação extracorpórea e parada circulatória, sem complicações.
   Atualmente, a paciente encontra-se sem nenhuma complicação.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:92-94)

Palavras-chave
Dissecção aórtica - Cirurgia cardíaca - Parada circulatória - Complicações pós-operatórias

SUMMARY

DISSECTION OF THE ASCENDING AORTA AFTER OPEN HEART SURGERY IN A PEDIATRIC PATIENT

   An 8 years old female presented a type A aortic dissection as a rare complication in pediatric patients submitted to open heart surgery.
   The defect was successfully corrected with a rhomboidal synthetic patch under cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest without any complications.
   Actually the patient is without any complication.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:92-94)

Key words
Aortic dissection - Open heart surgery - Postoperative complications - Circulatory arrest

   El diagnóstico, tratamiento y resultados de la disección primaria de la aorta ascendente están bien establecidos (1). Sin embargo, cuando la disección ocurre tardíamente después de cirugía cardíaca, tanto el diagnóstico como el tratamiento pueden ser complejos.
   El propósito de este trabajo es informar acerca de un paciente pediátrico con una disección aórtica tipo A de Stanford, secundaria a cirugía cardíaca con derivación cardiopulmonar.

INFORME DEL CASO

   Se trató de una paciente de género femenino de 8 años de edad, referida a nuestro centro dos años después de haber sido sometida a cirugía cardíaca para cerrar una comunicación interauricular. El estudio ecocardiográfico mostró una disección aórtica tipo A de Stanford, válvula aórtica bivalva sin evidencia de defecto septal interauricular residual. El diagnóstico fue corroborado con un aortograma, tomografía computarizada del tórax y resonancia nuclear magnética, estudios que evidenciaron extensión de la disección hacia el tronco braquiocefálico.
   El procedimiento quirúrgico realizado fue la canulación arterial por vía femoral izquierda con una cánula calibre 15 Fr. Reapertura del tórax y colocación de cánula en la aurícula derecha para retorno venoso. Con derivación cardiopulmonar de 129 minutos, pinzamiento aórtico de 44 minutos y paro circulatorio total de 25 minutos en hipotermia de 15°C, se efectuó una aortotomía longitudinal y se identificó el origen de la disección en la raíz aórtica inmediatamente por arriba del ostium de la arteria coronaria derecha, cercana a un punto de sutura que probablemente correspondió al sitio de canulación de la aguja para inyección de solución cardioplégica en la cirugía previa. Se preparó un parche de dacrón precoagulado, al que se dio forma de rombo y con el que se unieron las paredes de la disección con sutura continua de monofilamento de polipropileno 4-0, para cerrar la disección con extensión del parche hacia el tronco braquicefálico cuidando no disminuir el diámetro interno de la aorta y del tronco braquiocefálico (Figuras 1 y 2).

   La evolución posoperatoria fue satisfactoria y la paciente egresó del hospital al décimo día de posoperatorio. Como secuela del acceso femoral quedó una lesión del nervio peroneo, la que ha revertido con rehabilitación.
   Actualmente, a dos años del procedimiento se encuentra en clase funcional I de la NYHA (New York Heart Association), sin déficit neurológico u otras alteraciones.


DISCUSIÓN

   El tratamiento quirúrgico de la disección aórtica incluye el uso de injertos sintéticos tubulares supracoronarios, el procedimiento de Bentall o la reparación local (2).
   Una disección aórtica tipo A, que ocurre 2 a 3 semanas después de cirugía cardíaca como en el caso que presentamos, tiene alto riesgo de ruptura y muerte (3). Sin embargo, cuando ocurre una disección aórtica postoperatoria, la reparación quirúrgica debe individualizarse de acuerdo con cada paciente. En este caso decidimos la aortoplastía con injerto sintético, incluyendo en el cierre las paredes interna y externa de la disección para evitar posibles complicaciones como la obstrucción supravalvular o cuando se sustituye por completo la raíz aórtica en pacientes pequeños y es necesareo reintervenirlos para colocar un injerto de mayor calibre cuando alcancen su máximo desarrollo. El procedimiento que realizamos no afecta el desarrollo de la aorta ascendente y no disminuye el diámetro vascular interno.
   La disección aórtica después de cirugía cardíaca es infrecuente y las causas más comunes para este tipo de disección son enfermedad previa de la aorta o hipertensión arterial crónica (2,4), de tal manera que al revisar la literatura médica no encontramos informe de esta complicación en pacientes pediátricos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gillinov AM, Lytle BW, Kaplon RJ, Casselman FP, Blackstone EH, Cosgrove DM. Dissection of the ascending aorta after previous cardiac surgery: differences in presentation and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:252-60.

2. Ehrlich M, Grabenwoger M, Simon P, Laufer G, Wolner E, Havel M. Surgical treatment of type A aortic dissections. Tex Heart Inst J 1995; 22:250-4.

3. Murphy DA, Craver JM, Jones EL, Bone DK, Guyton RA, Hatcher CR Jr. Recognition and management of ascending aortic dissection complicating cardiac surgical operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85:247-56.

4. Westaby S. Management of aortic dissection. Curr Opin Cardiol 1995; 10:505-10.