REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 2 / Junio - Julio - Agosto 2005

ARTÍCULO ESPECIAL
DE UNA “BIOÉTICA DE PRINCIPIOS”A UNA “BIOÉTICA INTERVENTIVA” CRÍTICA Y SOCIALMENTE COMPROMETIDA

Autor
Volnei Garrafa*


Recibido:               29.12.2004
Aceptado:              10.03.2005
Correspondencia:   Prof. Volnei Garrafa
                            Universidade de Brasília, Campus Universitário Darcy Ribeiro
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* Profesor titular y coordinador de la Cátedra Unesco de Bioética de la Universidad de Brasilia; presidente de la Sociedad Brasileña de Bioética; presidente del Consejo Director de la Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética de la Unesco.

   Con poco más de treinta años de vida, la bioética es uno de los campos de la ética aplicada que más avanzó en las últimas décadas. En el proceso evolutivo de su construcción, tres referentes básicos pasaron a sustentar su estatuto epistemológico:
   1) Una estructura obligatoriamente multi/ínter/ trans-disciplinaria, que permite análisis amplios y “re-enlaces” entre variados núcleos de conocimiento y diferentes ángulos de las cuestiones observadas, a partir de la interpretación de la complejidad tanto del conocimiento científico y tecnológico, como del conocimiento socialmente acumulado y de la propia realidad concreta que nos cerca y de la que formamos parte.
    2) La necesidad de respeto al pluralismo moral constatado en las democracias secularizadas posmodernas, que guía la búsqueda de equilibrio y observancia a los referentes sociales específicos que orientan a las personas, sociedades y naciones en el sentido de la necesidad de convivencia pacífica, sin imposiciones de patrones morales de unas a otras.
   3) La comprensión de la imposibilidad de existencia de paradigmas bioéticos universales, que lleva a la necesidad de (re)estructuración del discurso bioético a partir del uso de herramientas/categorías dinámicas y fácticas como la comunicación, el lenguaje, la coherencia, la argumentación y otras.
   El camino evolutivo de la bioética (que considero laica y que, por consiguiente, no parte de absolutos morales), tanto puede haber traído contribuciones a la evolución de las sociedades como haberse valido, para su propio crecimiento, de la evolución de éstas. A partir del análisis de las situaciones y conflictos que contemplan diferentes moralidades, la bioética posee herramientas teóricas y metodológicas adecuadas para efectuar impactos significativos en las discusiones, ya sea sobre temas persistentes (antiguos, cotidianos, como la exclusión social, la discriminación o el aborto), o emergentes (nuevos, de fronteras, como la genómica, los trasplantes o las tecnologías reproductivas), en los campos sociales locales, nacionales o internacionales.
   Es innegable la importancia del impacto que la bioética tiene, el cual probablemente aumentará en los próximos años con relación a la evolución de las sociedades contemporáneas. A partir de una base de sustentación económica justa y de respeto al contexto sociocultural, y del nivel de información, participación y democratización que las sociedades alcancen, los países desarrollados tienen más posibilidades de encontrar el equilibrio -político, jurídico y moral- necesario e indispensable para la construcción de un futuro mejor para la vida de sus ciudadanos. Sin embargo, no se puede dejar de mirar la cuestión bajo la óptica inversa, planteando la siguiente inquietud: ¿la evolución de las sociedades no sería la razón que motivó (o, prácticamente, reclamó...) el surgimiento de la bioética? Si la respuesta fuese afirmativa, entonces la hipótesis más viable es que, con su desarrollo y consolidación, la bioética comenzó a influenciar directamente en la dinámica y la evolución de las propias sociedades.
   En este sentido, con su proceso particular de evolución, la bioética empezó a ser vista como un área de conocimiento más allá de la “ciencia de la sobrevivencia” proclamada por Potter (1-2), transformándose en un instrumento concreto más para contribuir en el complejo proceso de discusión, perfeccionamiento y consolidación de las democracias, de la ciudadanía, de los derechos humanos y de la justicia social. Uno de los objetivos del presente estudio, por lo tanto, es analizar el papel de la bioética en la evolución de las representaciones/organizaciones políticas del mundo actual. El marco referencial de análisis que elegí, no obstante, será la creciente desigualdad verificada -principalmente después de la consolidación del llamado “fenómeno de globalización”- entre los países del norte y el sur del planeta. Por lo tanto, como los problemas (bio)éticos verificados en una y otra región son completamente diferentes y con soluciones también diversas, surge la necesidad de que sean analizadas críticamente las verdaderas posibilidades de una bioética meramente descriptiva, analítica y neutral, y tener fuerzas para interferir concreta y favorablemente en ese contexto.
   En esta línea de ideas, el presente texto, por lo tanto, no es exclusivamente prospectivo. Presenta una breve reseña sobre la evolución de la bioética y su relación con los agudos problemas sociales constatados en la mayoría de los países del Hemisferio Sur. En éstos, para que la bioética tenga participación concreta en la evolución de las sociedades, tendrá que transformar sus rumbos, cambiar algunos de sus paradigmas. Para eso, es indispensable que se trabaje en la construcción de una bioética concretamente comprometida con lo social, más crítica, politizada y participativa, con el objetivo claro de disminuir las disparidades constatadas.

De la “bioética de principios” (neutral) a la “bioética crítica” (socialmente comprometida)
   Una crítica surgida en los últimos años desde los países periféricos de la mitad sur del planeta (la mayoría de ellos erróneamente denominados “países en desarrollo”) es que la llamada teoría bioética principialista sería insuficiente y/o impotente para analizar los macroproblemas éticos persistentes (o cotidianos) que presentan. El proceso de globalización económica mundial, lejos de reducir, profundizó aún más las desigualdades verificadas entre las naciones (ricas) del Norte y las (pobres) del Sur, exigiendo, por lo tanto, nuevas lecturas y propuestas (3).
   La comprensión de lo que sería denominado bioética en este inicio de siglo XXI varía de un contexto a otro, de una nación a otra e, incluso, entre diferentes estudiosos del tema en un mismo país. Durante el amanecer de la bioética, a comienzos de los años setenta, esta disciplina fue concebida como una nueva manera de conocer y encarar el mundo y la vida la partir de la ética. En este sentido, incorporaba conceptos más amplios en su interpretación de “calidad de vida humana”, incluyendo, además de las cuestiones biomédicas propiamente dichas, temas como el respeto al medio ambiente y al propio ecosistema como un todo (1-2).

   Adoptada por el Instituto Kennedy, la bioética sufrió ya en 1971 una reducción de su concepción potteriana original al ámbito biomédico (4), y fue con esta apariencia que acabó finalmente difundida por el mundo desde los Estados Unidos de América del Norte: una bioética anglosajona, con fuerte connotación individualista y cuya base de sustentación reposaba en la autonomía de los sujetos sociales, categoría que, a su vez, tenía como una de sus consecuencias operacionales/prácticas la exigencia o necesidad de aplicación de los llamados “Términos de Consentimiento Informado” (TCI). Ésta, básicamente, fue la concepción que acabó divulgando la bioética internacionalmente a partir de los años setenta y durante los años ochenta, tornándola conocida y consolidada en todo mundo en los años noventa.
   A pesar de que los demás principios inicialmente divulgados también tuvieron espacio en la nueva concepción -incluyendo las nociones deontológicas de beneficencia y de no maleficencia-, la verdad es que, una vez más, el campo de la justicia y, por lo tanto del colectivo, tuvo importancia secundaria. El sobredimensionamento de la autonomía en la bioética estadounidense de los años setenta y ochenta hizo emerger una visión singular e individualizada de los conflictos, junto con una verdadera industria de “consentimientos informados” ya incorporada de forma horizontalizada y acrítica a las investigaciones con seres humanos y a los tratamientos médico-hospitalarios, como si todas las personas -independientemente del nivel socioeconómico y la escolaridad- fuesen autónomas.
   Así, el abordaje de gran parte de las cuestiones del ámbito de la bioética fue reducido a la esfera individual, tratando preferencialmente las contradicciones autonomía versus autonomía y autonomía versus beneficencia. A partir de abusos históricos (como el caso Tuskegee), el de las denuncias presentadas por Henry Beecher (5), la bioética fue creada, por lo menos inicialmente, para defender a los individuos más frágiles en el marco de las relaciones entre profesionales de la salud y pacientes, o entre empresas/institutos de investigación y ciudadanos. Sin embargo, en pocos años la nueva teoría mostró ser un arma de doble filo, pues las universidades, corporaciones e industrias también comenzaron a preparar a sus profesionales en la construcción de TCI adecuados a cada situación. Esto, de cierta forma, obstaculizó en la práctica los objetivos iniciales e históricos de proteger a los más vulnerables, por lo menos en los países con grandes índices de excluidos desde el punto de vista social y económico.
   A principios de los años noventa, sin embargo, voces discordantes en relación a la universalidad de los principios de Georgetown comenzaron a surgir desde Estados Unidos (6-7), Europa (8) y América Latina (3,9-11). Es necesario resaltar, aun, que a pesar de la resistencia contraria a lo que puede llamarse de “tentativa de universalización de aspectos meramente regionales”, existen autores que viven fuera del eje estadounidense y que continúan defendiendo fuertemente la línea principialista.
   Durante el Cuarto Congreso Mundial de Bioética realizado en Tokio, Japón, en 1998, la bioética (re)comienza a transitar otros caminos, en relación al tema oficial del evento que fue “Bioética global”. A partir de una fuerte influencia de Alastair Campbell, por entonces presidente de la International Association of Bioethics (IAB), parte de los seguidores de la bioética retomaron las sendas originales delineadas por Van Ressenlaer Potter (12), quien con sus escritos de 1988 volvió a ser el referente de las ideas (13). Hacia fines del siglo XX, por consiguiente, la disciplina pasa a expandir su campo de estudio y acción, incluyendo en los análisis sobre la cuestión de la calidad de la vida humana asuntos que hasta entonces trataba tangencialmente, como la preservación de la biodiversidad, la finitud de los recursos naturales planetarios, el equilibrio del ecosistema, los alimentos transgénicos, el racismo y otras formas de discriminación, la cuestión de las prioridades en el destino de los recursos escasos, etcétera.
   Hasta 1998, por lo tanto, la bioética marcó caminos que apuntaban mayoritariamente a temas y/o problemas/conflictos más biomédicos que globales, más individuales que colectivos. La maximización y sobreexposición del principio de la autonomía tornó al principio de la justicia un mero cooperante de la teoría principialista, una especie de apéndice, si bien indispensable, de menor importancia. Lo individual sofocó a lo colectivo; el “yo” empujó al “nosotros” hacia una posición secundaria. La teoría principialista se mostraba incapaz de desvendar, entender e intervenir en las estrepitosas disparidades socioeconómicas y sanitarias colectivas y persistentes verificadas en la mayoría de los países pobres del Hemisferio Sur.

El contexto brasileño y latinoamericano
   La bioética brasileña específicamente, que llamo tardía por haber surgido de modo orgánico apenas en los años noventa, recuperó el tiempo perdido con un vigor inusitado. Alcanzó su madurez con la realización del Sexto Congreso Mundial de Bioética promovido por el IAB y que contó con el apoyo decisivo de la Sociedad Brasileña de Bioética, realizado en Brasilia en noviembre de 2002. Si hasta 1998 la bioética brasileña era una copia colonizada de los conceptos adoptados de los países anglosajones del Hemisferio Norte, a partir del surgimiento y consolidación de varios grupos de estudio, investigación y posgraduación en el país, la historia comenzó a cambiar.
   La teoría de los cuatro principios -de cierto modo ya revisada en su “núcleo duro” y pretendidamente universalista por sus propios proponentes en la 5a edición del libro Principles of Biomedical Ethics (14)-, a pesar de su reconocida practicidad y utilidad para el análisis de situaciones clínicas y en investigación, es sabidamente insuficiente para: a) el análisis contextualizado de conflictos que exijan flexibilidad para una determinada adecuación cultural; b) el abordaje de macroproblemas bioéticos persistentes o cotidianos enfrentados por gran parte de la población de países con altos índices de exclusión social como Brasil y sus vecinos de América Latina y el Caribe.
   A pesar de algunas críticas puntuales provenientes de sectores cómodos con la practicidad del check list principialista, su adecuación al estudio de los conflictos y situaciones de los países pobres de la parte sur del mundo es indispensable y urgente. No obstante, bioeticistas latinoamericanos, críticos en sus reflexiones, estudios e investigaciones, comienzan a incorporar categorías como “responsabilidad”, “cuidado”, “solidaridad”, “voluntarismo” y “tolerancia” entre otras, además de lo que llamo las “4 P” (prudencia con el desconocido, prevención de posibles daños e iatrogenias, precaución frente al uso de las nuevas tecnologías y protección de los excluidos sociales, más frágiles y vulnerables), para el ejercicio de una práctica bioética comprometida con los más desprotegidos, con la “cosa pública” y con el equilibrio ambiental y planetario del siglo XXI.
   El recorrido futuro de la bioética brasileña, e incluso de algunos países y/o sectores de América Latina y el Caribe, se dirige hacia el rechazo de la importación acrítica y descontextualizada de “paquetes” éticos foráneos. La bioética principialista aplicada stricto sensu a la realidad es incapaz y/o insuficiente para impactar en forma positiva en las sociedades excluidas de los países pobres y, consecuentemente, en sus organizaciones políticas. Además, es necesario destacar que ya está plantada la semilla de la construcción cierta de nuevas bases de sustentación teórico-prácticas de una bioética comprometida con la realidad existente en el país y en la región (15), con la que nos enfrentamos todos los días y que, según Berlinguer, no debería estar sucediendo a esta altura del desarrollo histórico de la humanidad (16).

Consideraciones finales
   Con el Sexto Congreso Mundial de Bioética realizado en Brasilia, en 2003, y a pesar de fuertes intereses contrarios, la voz regional de aquellos que no concordaban con el desequilibrio verificado en la balanza se vio fortalecida a partir de la definición de la temática del evento, que fue “Bioética, poder e injusticia”. Los debates desarrollados pusieron a la vista la necesidad de que la bioética incorpore a su campo de reflexión y acción aplicada temas socio-políticos de actualidad, principalmente las graves diferencias sociales y económicas existentes entre ricos y pobres, entre las naciones del norte y del sur.
   Es conveniente recordar que, ante las transformaciones y el nuevo ritmo experimentado en el campo científico y tecnológico en el contexto internacional, la relación de los aspectos éticos con los temas anteriormente mencionados dejó de ser considerada como de índole supraestructural para, por el contrario, pasar a exigir participación directa en las discusiones, tanto en salud pública como en la construcción de propuestas de trabajo con vistas al bienestar futuro de las personas y comunidades. En el caso de los países latinoamericanos específicamente, es imprescindible que esa discusión (ética) se incorpore al propio funcionamiento de los Sistemas Públicos de Salud respecto de: la responsabilidad social del Estado, la definición de prioridades con relación al destino y distribución de recursos, el gerenciamiento del sistema, el involucramiento organizado y responsable de la población en todo el proceso, la preparación más adecuada de los recursos humanos, la revisión y actualización de vetustos códigos de ética de las diferentes categorías profesionales involucradas, las indispensables y profundas transformaciones curriculares en las universidades... En fin, contribuyendo directamente para la mejoría del funcionamiento del sector como un todo.
   La cuestión ética en el inicio de siglo XXI adquiere, por lo tanto, identidad pública. En la actualidad, no puede ser considerada apenas como una cuestión de conciencia a ser resuelta en la esfera de la autonomía, privada o particular, de foro individual y exclusivamente íntimo. Hoy crece en importancia no sólo respecto al análisis de las responsabilidades sanitarias y a la interpretación histórico-social más precisa de los cuadros epidemiológicos, sino también en la determinación de las formas de intervención a ser programadas, en la formación de personal y en la responsabilidad del Estado frente a los ciudadanos, principalmente aquéllos más frágiles y necesitados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Potter VR. Bioethics, the science el f survival. Perspectives in Biology and Medicine 1970; 14:127-53.

2. Potter VR. Bioethics: Bridge to the Future. New Jersey. Englewood Cliffs, Prentice-Hall, 1971.

3. Garrafa V, Porto D. Intervention bioethics: a proposal for peripheral countries in a context of power and injustice. Bioethics. 2003 Oct; 17(5-6):399-416.

4. Durand G. Introdución geral a la bioética - história, conceitos y instrumentos. São Paulo. Loyola, 2003.

5. Beecher HK. Ethics and clinical research. N Eng J Med 1966; 274: 1354-60.

6. Clouser D, Gert B. Critique of principlism. J Med Phil 1990; 15:219-36.

7. Bernard G, Charles M, Culver K, Danner K, Danner C. Bioethics: A Return to Fundamentals. Oxford University Press, 1997; p. 71-92.

8. Holm S. Not just autonomy - the principles of american biomedical ethics. J Med Ethics 1995; 21:332-8.

9. Lepargneur H. Força y fraqueza de los princípios de la bioética. En: Bioética, novo conceito al caminho do consenso. São Paulo. CEDAS/Loyola, 1996; p. 55-76.

10. Garrafa V, Diniz D, Guilhem DB. Bioethical language and its dialects and idiolects. Cadernos de Saúde Pública 1999; 15 (supl. 1):35-42.

11. Garrafa V, Prado MM. Cambios en la Declaración de Helsinki: fundamentalismo económico, imperialismo ético y control social. LexisNexis - Jurisprudencia Argentina 2001; IV (11):09-16.

12. Campbell A. The president's column. IAB News, The Newsletter of the International Association el f Bioethics, Spring 1998, 7:1-2.

13. Potter VR. Global bioethics: building el n the Leopold legacy. East Lansing. Michigan State University Press, 1988.

14. Beauchamp T, Childress, J. Principles of Biomedical Ethics. New York/Oxford. Oxford University Press, 2001.

15. Unesco - Red Latino-Americana y del Caribe de Bioética / Redbioética, Marco Referencial, México, 2003.

16. Berlinguer G. Questões de vida. Ética, ciência, saúde. São Paulo. APCE/HUCITEC/CEBES, 1993.