REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 2 / Junio - Julio - Agosto 2005

ARTÍCULO ORIGINAL
ANGIOPLASTÍA ILÍACA Y FEMORAL CON STENT EN COMBINACIÓN CON PROCEDIMIENTOS DE REVASCULARIZACIÓN DISTAL

Autores
José N. Allende*, Hugo Londero†, Francisco Paoletti†, Sergio Allende‡

Recibido:              07.01.2005
Aceptado:             10.03.2005
Correspondencia:  Dr. José N. Allende
                           Chacabuco 505 Piso 7º (5000)
                           Córdoba, Argentina
                           Teléfono: (0351) 421-4659
                           E-mail: josea@fibertel.com.ar

* Instituto de Investigaciones Cardiovasculares de la Universidad de los Andes, Mérida, Venezuela.
† Instituto do Coração (InCor), São Paulo, Brasil.

RESUMEN

Objetivo
   Analizar los resultados obtenidos en un grupo de enfermos que presentaban arteriopatía supra e infrainguinal y a quienes se les realizó angioplastía con stent proximal y revascularizaciones distales con vena safena y PTFE.

Material y métodos
   Once pacientes de edad avanzada. Diabetes II y tabaquismo en 9 de ellos; todos presentaban isquemia grado III y IV. Se colocaron 11 stents; 9 en el sector ilíaco y 2 en el sector femoral. Se usaron stent autoexpandible (2), balón expandible (7) y stent graft (2). Se realizaron bypass fémoro-poplíteo (6), fémoro-tibial posterior (1), poplíteo-pedio (1), poplíteo-tibial anterior (1), poplíteo-tibial posterior (1) y fémoro-peroneo (1). Se utilizó vena safena en 10 casos (uno combinado con PTFE).
   Para un bypass fémoro-poplíteo se empleó PTFE solamente.

Resultados
   Los stents permanecieron permeables todos hasta el último control.
   Inmediatos: bypass permeables: 10. Oclusión por embolismo en la derivación: 1 (seguido de muerte por sepsis).
   Alejados: oclusión de la derivación a los 4 meses: 1 (seguido de amputación supracondílea).
   El resto sigue permeable; el más reciente: 4 meses; el más antiguo: 5 años.

Conclusión
   Los pacientes de esta serie corresponden a enfermos de alto riesgo para revascularizaciones complejas (por ejemplo, aorto-bifemoral y, a posteriori, fémoro-distales). Todos presentaban isquemia grado III y IV, por lo que era necesaria una revascularización.
   Consideramos que es una buena alternativa, en casos seleccionados, recurrir a angioplastías con stents proximales en combinación con derivaciones distales, para resolver en forma satisfactoria y sin mayor riesgo isquemias graves en arteriopatías complejas de los miembros inferiores.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:71-76)

Palabras clave
Angioplastía ilíaca y femoral con stent - Revascularización distal

RESUMO

ANGIOPLASTIA ILÍACA E FEMORAL COM STENT EM COMBINAÇÃO COM PROCEDIMENTOS DE REVASCULARIZAÇÃO DISTAL

Objetivo
   Analisar os resultados obtidos em um grupo de doentes que apresentavam arteriopatia supra e infrainguinal, nos quais foram realizadas angioplastias com stent proximal e revascularizações distais com veia safena e PTFE.

Material e métodos
   Tratam-se onze pacientes de idade avançada. Diabetes II e tabagismo em 9 deles; todos apresentavam isquemia de graus III e IV. Colocaram-se 11 stents; 9 no setor ilíaco e 2 no setor femoral. Usaram-se stents autoexpansíveis (2), balões expansíveis (7) e stents grafts (2). Realizaram-se by-pass fêmoro-poplíteos (6), fémoro-tibial posterior (1), poplíteo-pédio (1), poplíteo-tibial anterior (1), poplíteo-tibial posterior (1) e fémoro-perôneo (1). Utilizou-se veia safena em 10 casos (um deles combinado com PTFE). Para um by-pass fémoro-poplíteo foi empregado apenas PTFE.

Resultados
   Todos os stents permaneceram permeáveis até o último controle.
   Imediatos: by-pass permeáveis : 10. Oclusão por embolismo na derivação: 1 (seguido de morte por sepse).
   Tardios: oclusão da derivação aos 4 meses: 1 (seguido de amputação supracondiliana).
   Os restantes seguem permeáveis; o mais recente: 4 meses; o mais antigo: 5 anos.

Conclusão
   Os pacientes desse grupo conformam doentes de alto risco para revascularizações complexas (por exemplo: aorto-bifemorais e, a posteriori, fêmoro-distais). Todos apresentavam isquemia dos graus III e IV, motivo pelo qual era necessária uma revascularização.
   Consideramos uma boa alternativa, nestes casos selecionados, acudir a angioplastias com stents proximais em combinação com derivações distais, para resolver em forma satisfatória e sem maior risco isquemias graves em arteriopatias complexas dos membros inferiores.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:71-76)

Palavras-chave
Angioplastia ilíaca e femoral com stent - Revascularização distal

ILIAC AND FEMORAL ANGIOPLASTY WITH STENT ASSOCIATED WITH DISTAL
REVASCULARIZATION PROCEDURES

Objective
   To analyze the results of a group of patients that had supra and infrainguinal arteriopathy in whom proximal angioplasty with stent and distal revascularization with saphenous vein and PTFE were performed.

Material and Methods
   There were 11 patients of advanced age. Type II Diabetes and Tobaccoism in 9 of them. All of them presented Ischemia Grade III and IV.
   11 stents were placed: 9 in the iliac arteries and 2 in the femoral arteries.
   Self expandible stents (2); balloom expandible (7) and stent graft (2) were used.
   Femoropopliteal (6), femoro posterior tibial (1), popliteal dorsalis pedio (1), popliteal anterior tibial (1), popliteal posterior tibial (1) and femoro peroneal (1) were performed.
   Saphenous vein was used in 10 patients (composite with PTFE in one opportunity).
   For a femoropopliteal bypass, a PTFE prosthesis was utilized.

Results
   The stents remained patent till the last control.
   Early: One occlusion of a bypass followed by sepsis and death of the patient.
   Late: Occlusion of a graft 4 months after surgery followed by an above knee amputation.
   The rest remained patent. The most recent: 4 months; the most ancient: 5 years.

Conclusion
   The patients of this series belong to a high risk group for the performance of complex revascularizations (example: aortobifemoral and later on femorodistal bypass) they all presented Ischemia Grade III and IV which made revascularization necessary. We consider a good alternative in selected cases to perform proximal angioplasty with stent associated to a distal bypass in order to solve satisfactorily and without risk advanced ischemias in complex arteriopathies of the lower extremities.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:71-76)

Key words
Iliac and femoral angioplasty with stent - Distal revascularization

INTRODUCCIÓN

   El advenimiento de la angioplastía y el posterior uso de los dispositivos de stent ha revolucionado el tratamiento de las obstrucciones arteriales periféricas.
   Las arteriopatías difusas requieren ocasionalmente revascularizaciones supra e infrainguinales.
   A continuación relataremos nuestra experiencia con un grupo de pacientes a quienes les aplicamos la técnica de angioplastía con stent en el sector proximal seguido de un puente periférico en el sector infrainguinal.

MATERIAL Y MÉTODOS

   Esta casuística comprende 11 pacientes entre 40 y 90 años de edad. Diez de sexo masculino y 1 femenino. Dos presentaban isquemia grado III (dolor de reposo) y 9 isquemia grado IV (trastornos tróficos).
   Factores de riesgo: diabetes tipo II y tabaquismo: 9; enfermedad coronaria: 6; hipertensión arterial: 5, (Tabla 1).

   Procedimiento endoluminal: arteria ilíaca primitiva: 6; arteria ilíaca externa: 3, y arteria femoral superficial: 2.
   Vías de acceso: arteria humeral: 1; femoral homolateral: 6; femoral contralateral: 4.
   Tipo de stent: autoexpandible de Nitinol: 2; balón expandible: 7; stent graft: 2.
Longitud del segmento estenosado: <50 mm: 6; entre 50 y 80 mm: 3; >80 mm: 2.
   Lesión residual: 0%: 2; 10%: 6; 20%: 3. Lesión previa: 100%: 1; <100%: 10 (Tabla 2).

Procedimiento de revascularización:
   Bypass fémoro-poplíteo: 6 (suprapatelar: 4; infrapatelar: 2); bypass fémoro-tibial posterior: 1; bypass poplíteo pedio: 1; bypass poplíteo tibial anterior: 1; bypass poplíteo tibial posterior: 1; bypass fémoro-peroneo: 1.
   Se usó vena safena en 10 casos (invertida: 7; translocada: 3), vena safena combinada con PTFE: 1.
   Se utilizó PTFE para bypass fémoro-poplíteo en una oportunidad.
   No hubo intervenciones simultáneas (Tabla 3).
Intervalo de procedimientos endovasculares y quirúrgicos: <8 días: 5 casos; entre 8 y 19 días: 4; 2 meses y 16 días: 1 caso y 12 años después: 1 caso (Tabla 3).

Bypass fémoro-poplíteo	6
Con vena safena invertida	5
Con PTFE	1
Bypass fémoro-tibial posterior	1
Con vena safena translocada	1
Bypass poplíteo-tibial anterior	1
Bypass poplíteo-tibial posterior	1
Bypass fémoro peroneo	1
NO HUBO INTERVENCIONES SIMULTÁNEAS
INTERVALO DE PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES Y QUIRÚRGICOS

RESULTADOS

   Inmediatos: bypass permeables: 10. Oclusión por embolismo en la derivación: 1 (seguido de muerte por sepsis).
   Alejado: oclusión de la derivación a los 4 meses: 1 (seguido de amputación supracondílea).
   Permeables hasta el último control: 9. A 5 años: 1; 4 años: 2; 3 años: 1; 2 años: 2; 1 año: 2; 3 meses: 1.
   Permeabilidad de la angioplastía: 100%.
   Mejoría clínica y curación de lesiones tróficas: 9 pacientes (Tabla 4).

RESULTADOS INMEDIATOS

RESULTADOS ALEJADOS

CONCLUSIONES

   Los pacientes de esta serie corresponden a enfermos de alto riesgo para revascularizaciones complejas (por ejemplo, aortobifemoral y, a posteriori, fémoro-distales). Todos presentaban isquemia grado III o IV por lo que era necesaria una revascularización. Consideramos que es una buena alternativa, en casos seleccionados, recurrir a angioplastías con stents proximales en combinación con derivaciones distales, para resolver en forma satisfactoria y sin mayor riesgo isquemias graves en arteriopatías complejas de los miembros inferiores.


DISCUSIÓN

   La arteriosclerosis difusa de los miembros inferiores plantea problemas terapéuticos difíciles de resolver.
   Se trata de enfermos en los que se observa, por lo general, un cuadro isquémico grave (dolor de reposo y trastornos tróficos), acompañado de comorbilidades: diabetes, tabaquismo, coronariopatías e hipertensión arterial (Tabla 1).
   Un grupo de pacientes presenta una estenosis severa proximal (arteria ilíaca) más una obstrucción completa de las arterias infrainguinales (obstrucción fémoro-poplítea).
   El bypass aorto-femoral era la intervención quirúrgica de elección antes de la aparición de los procedimientos endoluminales; ese gesto, por lo general, resultaba suficiente para solucionar el problema isquémico. En los pacientes de este grupo, sin embargo, las obstrucciones completas, que son la causa principal de isquemia, se presentan en el sector fémoro-poplíteo; mientras que en el sector ilíaco se observan estenosis significativas sin llegar a la obstrucción completa. La disyuntiva está en el hecho de que no se puede hacer una revascularización distal mientras haya una estenosis significativa en las arterias proximales. Por otra parte, el restablecimiento de la circulación proximal únicamente, cuando ésta es sólo una estenosis, con frecuencia no es suficiente para solucionar el trastorno trófico del paciente.
   La revascularización completa en un solo acto quirúrgico, mediante la realización de un bypass aorto-fémoro-poplíteo, representa una intervención prolongada que no es recomendable efectuar, como sería lo ideal. Tampoco es posible realizarla en forma secuencial, porque se puede dar el caso que después de la primera intervención (bypass aorto-femoral), se prolongue la recuperación del paciente y entonces no permita la ejecución de la segunda (bypass fémoro-poplíteo o fémoro-distal) (1-2).
   También se debe considerar el hecho de que, si la segunda operación se realiza en forma diferida, debe efectuarse en la zona intervenida previamente, lo cual demora y dificulta el acto quirúrgico.
   Los procedimientos endovasculares de angioplastía con stent en territorio ilíaco han demostrado tener permeabilidad similar a los procedimientos tradicionales de revascularización (derivaciones aorto-ilíacas o femorales) y permiten hacer simultáneamente la revascularización distal (2-4). Nosotros no lo hemos hecho por razones de índole operativa (Hemodinamia separada de Cirugía), pero sí pocos días después de la angioplastía (Tabla 3).
   Los enfermos para tratamiento endoluminal son seleccionados de acuerdo con las características de las lesiones: se indican en las estenosis ilíacas de menos de 10 cm de longitud (5); las de más de 10 cm -solamente 2 en nuestra casuística- dependen de la situación particular de cada paciente (riesgo anestésico muy aumentado, grado IV). Este criterio es el que está aceptado actualmente, de acuerdo con las conclusiones establecidas por el Consenso TASC (5).
   En nuestra experiencia, es mejor efectuar el acceso para el procedimiento endovascular por la zona inguinal contralateral o por el brazo, para realizar la revascularización infrainguinal en una zona no intervenida. Por otra parte, cuando se trata de angioplastía de la arteria ilíaca externa, si ésta se hace por la región inguinal homolateral, se puede interrumpir el flujo de salida de la misma al efectuar la compresión postprocedimiento y producir trombosis aguda del stent.
   La angioplastía con stent requiere antiagregación plaquetaria con doble esquema aspirina-clopidogrel; esto representa un riesgo de sangrado, especialmente hematomas que pueden complicar el procedimiento de revascularización distal, por lo que conviene extremar el cuidado de la hemostasia intraoperatoria.
   En los dos casos de angioplastía de la arteria femoral -aunque sabemos que las angioplastías infrainguinales tienen índices de permeabilidad más bajos (6)-, el procedimiento endovascular posibilita la realización de una cirugía más rápida y una derivación más corta y, por lo tanto, de mayor flujo, como el bypass poplíteo distal.
   Hubo un solo caso de embolismo de una placa de ateroma; esta complicación es más frecuente en las obstrucciones completas, aunque también se presenta en las incompletas cuando los segmentos estenosados son muy largos (Tabla 4) (5).
   Actualmente, hay amplia experiencia en la aplicación de stent en el sector ilíaco. Se puede afirmar que esta técnica logra muy buenos resultados en el sector ilíaco, siendo mejor en la arteria ilíaca primitiva que en la ilíaca externa (4-7). A su vez, las estenosis muestran mejores resultados que las obstrucciones completas (8).
   Los índices de reestenosis y obstrucción en la arteria femoral superficial son mayores que en el sector ilíaco, pero si la estenosis es corta (de 3 a 6 cm) los resultados son similares a los de la angioplastía de la arteria ilíaca externa (11).
   Aunque esta serie es muy pequeña para llegar a conclusiones generales, los resultados de la misma confirman la experiencia antes descripta y señalan cuáles son las mejores indicaciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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