REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 2 / Junio - Julio - Agosto 2005

ARTÍCULO ORIGINAL
ANEURISMAS POPLÍTEOS VERDADEROS.
NUESTRA EXPERIENCIA

Autores
Jorge Abelleyra*, Marcos Grandjean†, Darío Chikiar‡


Recibido:              27.12.2004
Aceptado:             10.02.2005
Correspondencia:  Dr. Jorge Abelleyra
                           Sector de Cirugía Vascular
                           Hospital Central de San Isidro
                           Santa Fe 431, San Isidro (1642)
                           Buenos Aires, Argentina
                           E-mail: jhabelleyra@ciudad.com.ar

* Miembro Académico Titular
† Encargado de Cirugía Vascular
‡ Miembro del Sector de Cirugía Vascular del Hospital Central de San Isidro

RESUMEN

Antecedentes
   Los aneurismas poplíteos verdaderos no son frecuentes, pero son los más comunes dentro de los aneurismas arteriales periféricos. No se conoce aún la causa por la cual se observa más en esta arteria. Sus complicaciones son la trombosis y embolización, con isquemia del miembro y riesgo de pérdida de éste. La ruptura se observa sólo en el 2,4% de los casos. El 30% de los aneurismas poplíteos están asociados con aneurisma aórtico. El tratamiento debe ser quirúrgico, aunque no estén complicados. Los resultados son buenos en más del 90% de los casos.

Objetivo
   Realizar un análisis clínico y de los resultados de nuestra experiencia con el tratamiento quirúrgico.
   Diseño: retrospectivo.
   Población: 40 pacientes y 47 operaciones efectuadas en aneurismas poplíteos. Edad entre 49 y 83 años, promedio 65,2 años.

Material y métodos
   Abordaje interno, ligadura proximal y distal más bypass con autoinjerto venoso como método electivo.

Resultados
   Inmediatos: favorables en 45 pacientes. Muertes en 2 casos: por isquemia aguda y melanoma avanzado en 1 y por IAM en el restante.

Conclusiones
   El aneurisma poplíteo tiene indicación quirúrgica por su alto porcentaje de complicaciones y pérdida del miembro. En nuestra experiencia, los resultados fueron favorables en el 95% de los casos.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:82-86)

Palabras clave
Aneurisma poplíteo - Aneurisma aórtico - Bypass venoso

RESUMO

ANEURISMAS POPLÍTEOS VERDADEIROS.
NOSSA EXPERIÊNCIA

Antecedentes
   Os aneurismas poplíteos verdadeiros não são freqüentes, porém são os mais comuns dentro dos aneurismas arteriais periféricos. Não é conhecida ainda a causa pela qual observam-se mais nessa artéria.
   Suas complicações são trombose e embolização, com isquemia do membro e risco de perda dele. A ruptura observa-se apenas em 2,4% dos casos.
   Dos aneurismas poplíteos, 30% estão associados com aneurisma aórtico.
   O tratamento deve ser cirúrgico, mesmo sem estarem apresentando complicações. Os resultados são positivos em acima de 90% dos casos.

Objetivo
   Efetuar uma análise clínica e dos resultados da nossa experiência com o tratamento cirúrgico.
   Desenho: Retrospetivo.
   População: 40 pacientes e 47 operações efetuadas em aneurismas poplíteos. Idades entre 49 e 83 anos. Média de idade: 65,2

Material e métodos
   Abordagem interna, ligadura proximal e distal, mais by-pass com autoenxerto venoso como método eletivo.

Resultados
   Imediatos: Favoráveis em 45 casos. Mortes em 2: por isquemia aguda e melanoma avançado em um caso e por IAM no restante.

Conclusões
   O aneurisma poplíteo tem indicação cirúrgica pelo seu alto porcentagem de complicações e perda do membro. Os resultados foram favoráveis em 95% de nossa experiência.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:82-86)

Palavras-chave
Aneurisma poplíteo - Aneurisma aórtico - By-pass venoso

SUMMARY

THE TRUE POPLITEAL ANEURYSMS.
OUR EXPERIENCE

Background
   The true aneurysm of the peripheral artery is not frequent. The most common localization is the popliteal artery. The complications are the thrombosis and embolism with risk of loss of the member. 30% of the popliteal aneurysms are associated with aortic aneurysms.

Objetive
   Clinical analysis and results of surgical treatment.
   Design: Retrospective.
   Population: 40 patients and 47 operations made in popliteal aneurysms. Age between 49 and 83 years. Average 65.2 years.

Material and Methods
   Internal approach, proximal and distal ligature, and venous bypass.

Results
   45 goods (95%) and two failures. One amputation and one death (IAM).

Conclusion
   The popliteal aneurysms has surgical indication because its high percentage of complications and loss of the member. The results were goods in 95% of our operated.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:82-86)

Key words
Popliteal aneurysm - Aortic aneurysm - Venous bypass

INTRODUCCIÓN

   Los aneurismas poplíteos son, después de los aneurismas de la aorta abdominal, los más comunes a nivel de arterias periféricas. La arteria poplítea es más susceptible a los procesos aneurismáticos que otros vasos periféricos; la causa de esta predilección aún se desconoce. Algunos autores consideran que se debe a las propiedades de la pared arterial, similar a vasos centrales, siendo su constitución más elástica que muscular, por lo cual se ve afectada con más frecuencia (5).
   Independientemente de la fisiopatología, los aneurismas poplíteos son un desafío para el cirujano vascular. John Hunter fue quien registró las primeras cirugías de aneurismas poplíteos hace casi cuatro centurias. La primea exclusión con reconstrucción vascular correspondió a Goyanes en 1906. Gifford, en 1952, consideraba que “los aneurismas poplíteos son premonitorios de una catástrofe” (4).
   El 30% de los pacientes con diagnóstico de aneurisma poplíteo tiene asociado un aneurisma aórtico y, a su vez, los pacientes con diagnóstico de aneurisma aórtico presentan una incidencia de aneurismas poplíteos entre el 8 y el 17%. La trombosis aguda o la embolización son las complicaciones más severas y se asocian con un índice de pérdida de miembros afectados cercano al 67% (9). Los síntomas o complicaciones causadas por compresión de estructuras vecinas son menos frecuentes y la ruptura sólo se observa en menos del 2,4% de los casos (9).
   Por el contrario, el tratamiento electivo de los aneurismas poplíteos tiene baja morbimortalidad, excelente permeabilidad alejada y alto índice de salvataje de miembros, cercano al 100%. Estos argumentos apoyan la indicación del tratamiento temprano y electivo de los aneurismas de la arteria poplítea, aunque sean asintomáticos.
   El objetivo del presente trabajo es evaluar las técnicas utilizadas para su tratamiento, estadio clínico y resultados logrados.

MATERIAL Y MÉTODOS

   En un periodo que abarca 42 años, desde 1963 a 2005, se operaron 53 aneurismas poplíteos de los cuales:

Aneurismas verdaderos
   Se realizaron 47 operaciones en 40 pacientes, 7 presentaban patología bilateral. La edad promedio fue de 65,2 años, en un rango de 49 a 83 años. Sexo masculino 38 (95%), femenino 2 (5%). En cuanto al miembro afectado, fueron 23 derechos (48,9%), 17 izquierdos (36,1%) y 7 bilaterales (14,8%); 23 eran asintomáticos y 24 complicados.
   El diagnóstico fue clínico, ecográfico (Figura 1) y angiográfico. La angiografía se utilizó en casi todos los casos, menos en 4 que presentaban isquemia aguda y 1 que tenía ruptura del aneurisma con hemorragia.
   De los aneurismas sintomáticos (24 casos), 11 presentaban trombosis con isquemia aguda, 12 trombosis con isquemia crónica, de los cuales 3 tenían gangrena de uno o más dedos, y 1 caso de aneurisma roto con isquemia aguda.

RESULTADOS

Postoperatorio inmediato (30 días)
   Evolucionaron favorablemente 38 pacientes, 7 presentaron claudicación intermitente por arteriopatía distal asociada. Se produjo un óbito al segundo día postoperatorio por infarto agudo de miocardio; además, se efectuó amputación supracondílea en un paciente que presentaba melanoma avanzado y que había ingresado por isquemia aguda.

Resultados alejados
   De los 40 pacientes, se pudo seguir el control más allá del año en 16 de ellos, 1 falleció por ACV y otro por IAM. El injerto se mantuvo permeable en todos los pacientes.

Operaciones
   Se utilizó anestesia general en 8 casos y bloqueo espinal en 39.
   Los procedimientos quirúrgicos efectuados se ilustran en la Tabla 1.
   Se utilizó injerto protésico de PTFE cuando se presentó falta de vena adecuada. Los casos en que se efectuó resección y reemplazo se debieron a que aún no se empleaba el método de exclusión y bypass. El uso de prótesis por dentro del aneurisma, se debió a las dimensiones del aneurisma y a la dificultad de realizar bypass. En 1 caso se realizó un bypass distal por patología obliterante asociada. En 4 casos se ligó el aneurisma por presentar mal lecho distal. No presentaron isquemia posterior.

DISCUSIÓN

   Los aneurismas poplíteos continúan siendo un desafío para los cirujanos vasculares y los médicos en general, tanto su detección temprana como su diagnóstico y tratamiento electivo. Si bien su etiología es desconocida, se asocian a diversos factores; uno de ellos, la aterosclerosis, está presente en el 98% de los casos. Diversos estudios en arterias aneurismáticas demuestran aumento de la actividad de enzimas proteolíticas, las cuales degradarían la pared arterial (5). Un hecho que llama la atención es que no se ha evidenciado relación entre la diabetes y la patología aneurismática de la arteria poplítea.
   El objetivo del tratamiento es prevenir las complicaciones de los aneurismas poplíteos -es decir, la isquemia por oclusión o embolia, la ruptura y la compresión de estructuras vecinas- y mantener el flujo distal (2). Asher et al. (1) analizaron las complicaciones de los aneurismas poplíteos relacionadas con el diámetro. Encontraron que los aneurismas pequeños tenían mayor riesgo de trombosis que los más grandes, por lo que consideran que los aneurismas poplíteos deberían ser reparados sin importar el tamaño.
   El tratamiento más frecuente es la exclusión aneurismática mediante ligadura distal y proximal y la confección de un bypass autógeno con vena safena para mantener la circulación distal. Metha et al. (13) critican esta táctica por considerar que las ramas geniculares pueden mantener el flujo del saco aneurismático y provocar su agrandamiento, con el consiguiente riesgo de ruptura. Establecen una analogía con los endo-leak tipo II producidos en los aneurismas de aorta abdominal tratados por vía endovascular. Ebaugh et al. (6) proponen la resección o la endoaneurismorrafia cuando sean posibles, pero consideran que el acceso interno con exclusión y bypass es técnicamente más sencillo y con menos riesgo de lesión del nervio o la vena poplítea, que habitualmente se encuentran íntimamente adheridos al saco aneurismático. Para abogar por la resección o endoaneurismorrafia, Martorell y cols. (11) presentaron un caso de ruptura de aneurisma poplíteo luego de 6 años de su exclusión y bypass. Si bien estos autores consideran que la exclusión tendría sus complicaciones, es el tratamiento más aceptado y extendido. Harder y otros autores consideran al abordaje medial y a la exclusión como el tratamiento ideal (7-9,12). En nuestra serie fue la técnica más utilizada (Figura 2) y no hemos observado hasta el momento complicaciones alejadas en los pacientes en los que se utilizó. De todos modos, consideramos que el seguimiento debe estar acompañado por estudios periódicos que confirmen la ausencia de flujo dentro del saco aislado, siendo de utilidad el ecodoppler color.

   En los casos de isquemia distal por embolia o trombosis aneurismática, Corominas y cols. (3) consideran de utilidad el uso de fibrinolíticos, cuando el paciente está compensado, mediante cateterismo y posterior tratamiento del aneurisma poplíteo. En nuestra serie no utilizamos dicho tratamiento previo por ser pacientes con isquemia severa, o bien, por no disponer de los medios para su realización.
   El tratamiento endovascular de los aneurismas poplíteos todavía se describe en la literatura para casos aislados o en vía de desarrollo, y su indicación está reservada para casos seleccionados (10,13).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ascher E, Markevich N, Schutzer RW, Kallakuri S, Jacob T, Hingorani AP. Small popliteal artery aneurysms: are they clinically significant? J Vasc Surg 2003 Apr; 37(4):755-60.

2. Aulivola B, Hamdan AD, Hile CN, Sheahan MG, Skillman JJ, Campbell DR et al. Popliteal artery aneurysms: a comparison of outcomes in elective versus emergent repair. J Vasc Surg 2004 Jun; 39(6):1171-7.

3. Corominas Roura C, Plaza A, Díaz López M, Riera Vázquez R, Rimbau Muñoz EM, Lozano Vilardell P y col. Tratamiento quirúrgico en el aneurisma poplíteo. Angiología 2002; 54(1):19-28.

4. Davidovic LB, Lotina SI, Kostic DM, Cinara IS, Cvetkovic SD, Markovic DM, et al. Popliteal artery aneurysms. World J Surg. 1998 Aug; 22(8):812-7.

5. Debasso R, Astrand H, Bjarnegard N, Ryden Ahlgren A, Sandgren T, Lanne T. The popliteal artery, an unusual muscular artery with wall properties similar to the aorta: implications for susceptibility to aneurysm formation? J Vasc Surg. 2004 Apr; 39(4):836-42.

6. Ebaugh JL, Morasch MD, Matsumura JS, Eskandari MK, Meadows WS, Pearce WH. Fate of excluded popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg. 2003 May; 37(5):954-9.

7. Edmunds LH Jr, Darling RC, Linton RR. Surgical management of popliteal aneurysms. Circulation. 1965 Oct; 32(4):517-23.

8. Esteban C, Schmidt L, Roche E, Martorell A, Lisbona C, Lerma R, et al. Patología aneurismática de la arteria poplítea. Detalles terapéuticos. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2001; 7(3):190-4.

9. Harder Y, Notter H, Nussbaumer P, Leiser A, Canova C, Furrer M. Popliteal aneurysm: diagnostic workup and results of surgical treatment. World J Surg. 2003 Jul;27(7):788-92.

10. Ihlberg LH, Roth WD, Alback NA, Kantonen IK, Lepantalo M. Successful percutaneous endovascular treatment of a ruptured popliteal artery aneurysm. J Vasc Surg. 2000 Apr; 31(4):794-7.

11. Martorell Lossius A, Pérez Ramírez P, Lisbona Sabater C, Lerma Roig MR, Gracia CE, Callejas Pérez JM. Rotura de aneurisma de arteria poplítea seis años después de la intervención. Angiología 2003; 55 (6):548.

12. Mertens R, Valdes F, Kramer A. Popliteal aneurysm: results of the management of 33 lesions. Rev Med Chil. 1991 Apr; 119(4):406-11.

13. Mehta M, Champagne B, Darling RC 3rd, Roddy SP, Kreienberg PB, Ozsvath KJ, et al. Outcome of popliteal artery aneurysms after exclusion and bypass: significance of residual patent branches mimicking type II endoleaks. J Vasc Surg. 2004 Nov; 40(5):886-90.