REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 2 / Junio - Julio - Agosto 2005

ARTÍCULO DE REVISIÓN
REVASCULARIZACIÓN RETRÓGRADA DE LOS VASOS VISCERALES SEGUIDA DE EXCLUSIÓN ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA DE AORTA TORACO-ABDOMINAL COMO ALTERNATIVA EN PACIENTES DE ALTO RIESGO*

Autores
Samuel Fernández†, Luis Sánchez†, Juan Carlos Parodi†, Gregorio Sicard†


Recibido:              23.03.2005
Aceptado:             19.05.2005
Correspondencia:   Dr. Samuel Fernández
                            Washington University School of Medicine,
                            St. Louis, MO 63110, USA.

* Trabajo realizado por el Servicio de Cirugía Vascular, División de Cirugía General del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, St. Louis, Missouri, Estados Unidos.
† MD.

RESUMEN

   Durante las pasadas cuatro décadas ha habido una importante disminución en la morbilidad y mortalidad en la reparación abierta de los aneurismas toraco-abdominales, debido a la mejoría en las técnicas anestésicas y quirúrgicas. Sin embargo, a pesar de estas mejorías, esta intervención quirúrgica bien descripta es asociada a una morbi-mortalidad significativa aun en los casos de bajo riesgo, también claramente definidos. Este procedimiento extenso y complejo ocasiona un estrés cardiovascular y alteración en la perfusion orgánica, la cual es pobremente tolerada en pacientes con compromiso en su función cardíaca, pulmonar y/o renal.
   Un abordaje combinado, en etapas, abierto y endovascular respectivamente será aplicado al mayor grupo de pacientes.
   Hay una variedad de reconstrucciones viscerales que pueden ser consideradas y creadas antes de una exclusión endovascular para el tratamiento de aneurismas toraco-abdominales.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:87-91)

Palabras clave
Revascularización retrógrada - Aneurisma tóraco-abdominal - Estrés cardiovascular - Exclusión endovascular

RESUMO

REVASCULARIZAÇÃO RETRÓGRADA DOS VASOS VISCERAIS SEGUIDA DE EXCLUSÃO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DE AORTA TÓRACO-ABDOMINAL COMO ALTERNATIVA EM PACIENTES DE ALTO RISCO

   A nas passadas quatro décadas foi registrada uma importante diminuição na morbidade e na mortalidade durante a reparação aberta dos aneurismas tóraco-abdominais, devido ao avanço das técnicas anestésicas e cirúrgicas. Todavia, apesar dessas melhoras, esta intervenção cirúrgica bem descrita, associa-se a uma morbi-mortalidade significativa ainda nos casos de baixo risco, também claramente definidos.
   Este procedimento extenso e complexo ocasiona estresse cardiovascular e alteração na perfusão orgânica, pobremente tolerada em pacientes com compromisso na sua função cardíaca, pulmonar e/ou renal.
   Una abordagem combinada, em etapas, aberta e endovascular respectivamente será aplicada ao grupo maior de pacientes.
   Existe uma variedade de reconstruções viscerais que podem ser consideradas e criadas antes de una exclusão endovascular para o tratamento de aneurismas tóraco-abdominais.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:87-91)

Palavras-chave
Revascularização retrógrada - Aneurismas tóraco-abdominais - Estresse cardiovascular - Exclusão endovascular

SUMMARY

RETROGRADE VASCULARIZATION OF VISCERAL VASES FOLLOWED BY ENDOVASCULAR EXCLUSION OF THORACIC-ABDOMINAL AORTA ANEURYSM AS AN ALTERNATIVE FOR HIGH RISK PATIENTS.

   Due to the improvement experienced during the last four decades in chirurgical and anaesthesia techniques, morbility and mortality in the open repair of thoracic-abdominal aneurysms have been significantly diminished. Notwithstanding, in spite of these improvements, this well described chirurgical intervention is associated to a significant mortality even in low risk cases, also clearly defined.
   This long and complex procedure generates a cardiovascular stress as well as it alters the organic perfusion, which is poorly tolerated in patients whose cardiac, pulmonar and/or renal functions are compromised.
   A combined approach, through phases, open and endovascular, respectively, will be undergone by the greatest group of patients.
   There exist a range of visceral reconstructions that may be considered and created previous to an endovascular exclusion for the treatment of thoracic-abdominal aneurysms.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:87-91)

Key words
Retrograde vascularization - Thoracic-abdominal aneurysms - Cardiovascular stress - Endovascular exclusion

INTRODUCCIÓN

   Durante las pasadas cuatro décadas ha habido una importante disminución de la morbilidad y mortalidad en la reparación abierta de los aneurismas toraco-abdominales, debido a la mejoría en las técnicas anestésicas y quirúrgicas. Sin embargo, a pesar de dichas mejorías, esta intervención quirúrgica bien descripta es asociada a una morbimortalidad significativa aun en los casos de bajo riesgo, también claramente definidos (1-3).
   Este procedimiento extenso y complejo ocasiona estrés cardiovascular y alteración en la perfusión orgánica, la que es pobremente tolerada en pacientes con compromiso de la función cardíaca, pulmonar y/o renal. Las técnicas endovascualares en el tratamiento de aneurismas toraco-abdominales y aneurismas de aorta abdominal infrarrenal han evolucionado rápidamente y se están aplicando a una población creciente de pacientes.
   Lamentablemente, los injertos endovascualares disponibles en la actualidad requieren una buena zona de fijación (2-3 cm) para su despliegue exitoso y su estabilidad a largo plazo. Para obtener un anclaje adecuado, en ocasiones se deben sacrificar ramas mayores, con secuelas mínimas. Éstas incluyen la arteria subclavia izquierda para el tratamiento de aneurismas torácicos y una o ambas ilíacas internas en el tratamiento de aneurismas aorto-ilíacos complejos. Sin embargo, la oclusión de ramas viscerales deriva en complicaciones isquémicas postoperatorias significativas si son cubiertas durante la exclusión endovascular. Los pacientes con un área de fijación pequeña requieren maniobras adicionales para modificar el sitio de implantación y, de esta manera, mejorar el anclaje proximal y distal sellando el injerto endovascular a la pared aórtica. Se han descripto dispositivos con ramas (4-7) y fenestrados (8-9), aún en desarrollo pero disponibles en un futuro próximo.
   Las reconstrucciones endovasculares complejas que se realizan actualmente requieren un alto nivel de habilidad y planificación, lo que seguramente limitará su aplicación a pacientes específicos y su realización por parte de un pequeño grupo de cirujanos capacitados. Un abordaje combinado, en etapas, abierto y endovascular, respectivamente, será lo que se aplique al mayor grupo de pacientes (10-14).
   Hay una variedad de reconstrucciones viscerales que se pueden considerar y crear antes de una exclusión endovascular para el tratamiento de aneurismas toraco-abdominales.

CONSIDERACIONES GENERALES

   La reparación de aneurismas toraco-abdominales mediante técnicas ya bien descriptas continúa siendo el tratamiento de elección para pacientes considerados de bajo riesgo (ASA I-II) sobre la base de sus comorbilidades médicas (disfunción cardíaca, pulmonar y renal) y quirúrgicas (cirugía de aorta torácica o abdominal previa). El aumento en la expectativa de vida, el número de pacientes portadores de aneurisma toraco-abdominal complejo y una o más comorbilidades incrementan el riesgo preoperatorio. La selección apropiada del paciente para reconstrucción visceral inicial con exclusión endovascular subsecuente es crucial. La anatomía aórtica y visceral, además de las comorbilidades asociadas, deberá ser evaluada meticulosamente en el preoperatorio para planificar un procedimiento apropiado.
   Cuando se planifica un abordaje combinado, endovascular y abierto en estos pacientes considerados de alto riesgo (ASA III, IV), la preservación de la circulación colateral es muy importante para limitar las complicaciones isquémicas postoperatorias. Dicha preservación minimizará la hipoperfusión de órganos que incluyen la isquemia medular (arteria subclavia y sus ramas, arteria ilíaca y sus ramas), isquemia intestinal (arteria ilíaca interna y sus ramas, arteria marginal y sus ramas) e isquemia glútea, presentándose como claudicación (ilíaca interna y femoral).
   Durante las reconstrucciones viscerales, las ramas deberán ser ligadas en forma proximal lo más posible para prevenir el flujo retrógrado al saco aneurismático, una endofuga (leak tipo II) puede mantener la presurización del saco. Si la ligadura proximal no es posible debido a la anatomía asociada, se debe realizar embolización extensa proximal previo a la colocación del injerto endovascular evitando la endofuga significativa. Se deberán crear múltiples sitios de entrada a las arterias viscerales (anastomosis) para disminuir el riesgo de complicaciones si una reconstrucción falla. Esto se puede lograr con injertos adicionales desde los vasos de flujo de entrada o, por lo menos, con un injerto bifurcado que distribuya de manera equitativa el flujo a ambas ramas (Figura 1).

   La reconstrucción endovascular se puede desarrollar con cualquiera de los injertos endovasculares torácicos y bifurcados disponibles en la actualidad, dependiendo de la anatomía aórtica de cada paciente. Los injertos endovasculares más utilizados son: Talent torácico y bifurcado (MedTronic, MedTronic Vascular Santa Rosa, California), el TAG torácico y excluder bifurcado (WLGore y Associates, Inc. Flagstaff, Arizona), y el TX2 tóracico y Zenith bifurcado (Cook Incorporated, Bloomington, Indiana, USA).
   Durante el procedimiento de exclusión completa de la aorta torácia e infrarrenal, se debe considerar el uso del método de protección medular. El más utilizado es el drenaje del líquido cefalorraquídeo (9-12 cm H2O), el cual permite disminuir la presión venosa medular facilitando la perfusión arterial por colaterales. Cabe destacar que el riesgo de isquemia medular disminuye del 14% al 8% por el solo hecho de no existir clampeo aórtico.

RECONSTRUCCIONES VISCERALES

   El flujo de entrada para las reconstrucciones viscerales deberá obtenerse de los vasos de mayor calibre posible. La aorta infrarrenal puede ser utilizada como flujo de entrada preservando un área generosa para la colocación del injerto endovascular. Esto es posible para los portadores de aneurisma toraco-abdominal tipo I o en aquellos pacientes que ya tienen un reemplazo aórtico parcial. El flujo de entrada aórtico no es una buena opción en quienes son considerados candidatos para un procedimiento combinado, debido a sus comorbilidades médicas y quirúrgicas (enfermedad de la pared aórtica). La mayoría de los pacientes requerirán flujo de entrada a los vasos viscerales de la ilíaca común más sana y más grande, o de la ilíaca externa que está distal al anclaje distal del injerto endovascular. El sistema ilíaco izquierdo es el utilizado con mayor frecuencia, esto se debe a que su acceso es más sencillo por la configuración superior del injerto retrógrado (Figuras 1 y 2). Estas revascularizaciones extraanatómicas, mesentéricas y renales han demostrado tener excelentes índices de permeabilidad a largo plazo (90%), cuando se realizan para enfermedad arterial oclusiva. Si el vaso de flujo de entrada que se selecciona en estos casos no está comprometido con la enfermedad oclusiva o por la reconstrucción endovascular, se espera que los injertos viscerales electivos sean tan buenos o mejores que las reconstrucciones para enfermedad oclusiva.

   Ambos troncos mesentéricos (mesentérica superior y tronco celíaco) deberán ser revascularizados si es técnicamente posible para prevenir las complicaciones a corto y largo plazo. Se deberán colocar varias ramas hacia los vasos mesentéricos del injerto principal para evitar la dependencia de un solo injerto y asegurar la perfusión mesentérica total (Figura 2). Las anastomosis se pueden realizar en forma termino-lateral o termino-terminal, pero funcionalmente todas tienen que comportarse como termino-terminales. El vaso proximal debe ser ocluido para prevenir el flujo retrógrado al saco (Figura 2). La reconstrucción mesentérica y de la arteria renal izquierda puede realizarse a través de un abordaje retroperitoneal izquierdo o transabdominal. Los pacientes de alto riesgo se benefician con el abordaje retroperitoneal, ya que se limitan las complicaciones pulmonares, gastrointestinales y otras asociadas al abordaje. Los conductos más comúnmente utilizados para las reconstrucciones son el poliéster o el politetrafluoroetileno (PTFE). No hay una clara ventaja de un material sobre otro. Debe realizarse un esfuerzo para evitar el acodamiento o la compresión del injerto a través de su trayecto.
   Ambas arterias renales deberán ser reconstruidas, si esto es técnicamente posible. Las opciones son múltiples, pueden ser reconstruidas a partir del flujo de entrada de la ilíaca (Figura 2) o con otras extraanatómicas. Éstas, por lo general, incluyen un injerto hepatorrenal o esplenorrenal. Las reconstrucciones cortas se efectúan con vena, pero también pueden lograrse con material protésico. La arteria renal izquierda es de fácil acceso mediante un abordaje retroperitoneal, así como los vasos mesentéricos. A la arteria renal derecha es más difícil acceder a través de un abordaje retroperitoneal izquierdo y puede ser necesario un abordaje retroperitoneal derecho.

CONCLUSIÓN

   La combinación de revascularización abierta e injerto endovascular permite el tratamiento de los aneurismas toraco-abdominales complejos en pacientes considerados de alto riesgo. La literatura actual se limita a series con excelentes resultados en las que se han utilizado técnicas combinadas, aplicables a una población creciente. La selección cuidadosa del paciente y del dispositivo endovascular hace que el método sea exitoso a corto plazo. Consideramos que es necesario el seguimiento a largo plazo antes de la aplicación masiva de estos procedimientos combinados.

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