REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 1 / Marzo - Abril - Mayo 2005

ARTÍCULO ORIGINAL
PROTECCIÓN MIOCÁRDICA CON LA SOLUCIÓN
DE PRESERVACIÓN CELSIOR EN 50 CASOS
CONSECUTIVOS DE TRASPLANTE CARDÍACO
(EXPERIENCIA DE UN SOLO CENTRO)

RESUMEN

Introducción
   La preservación del órgano a trasplantar ha sido una de las preocupaciones afrontadas desde el inicio de la era del trasplante cardíaco. En este caso, se analizó su conservación con una solución de preservación multiorgánica (Celsior).

Material y métodos
   A partir de 50 casos consecutivos de trasplante cardíaco, con una edad promedio de 53.8 años, se estudió el efecto inmediato de la preservación en la evolución temprana del órgano postrasplante considerando como follow-up un término máximo de 30 días postoperatorios. Asimismo, se consideraron como parámetros el diagnóstico y la existencia de cirugías previas al trasplante.

Resultados
   Se observó un tiempo medio de isquemia de 162.14 minutos y una desfibrilación espontánea en el 35% de los pacientes. El uso de drogas inotrópicas no fue necesario en el 74% de los casos, mientras que el ritmo cardíaco predominante fue sinusal (92%). La hemodinamia postoperatoria inmediata predominante fue estable (82%) y sólo un paciente presentó fallo primario del injerto, mientras que otro desarrolló un fallo multiorgánico por sepsis de origen pulmonar.

Discusión y comentarios
   Los efectos desfavorables de la isquemia prolongada están perfectamente comprobados tanto en estudios básicos como en la clínica. La solución de preservación Celsior® es efectiva y segura en el trasplante cardíaco. En el presente estudio, se pudo demostrar estadísticamente una mejor estabilidad hemodinámica, menores alteraciones del ritmo con mayor incidencia de desfibrilación espontánea y menor necesidad de altas dosis de drogas inotrópicas.
    (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:12-16)

Palabras clave
Trasplante cardíaco - Celsior - Preservación multiorgánica

RESUMO

PROTEÇÃO MIOCÁRDICA COM SOLUÇÃO DE PRESERVAÇÃO CELSIOR EM 50 CASOS CONSECUTIVOS DE TRANSPLANTE CARDÍACO (EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO)

Introdução
   A preservação do órgão a ser transplantado tem sido uma das preocupações afrontadas desde o início da era do transplante cardíaco. Neste caso analisa-se a conservação do órgão com uma solução de preservação muitiorgânica (Celsior).

Material e métodos
   A partir de 50 casos consecutivos de transplante cardíaco, com uma média de idade de 53.8 anos, estuda-se o efeito imediato da preservação na evolução do órgão pós-transplante, tomando como follow-up um tempo máximo de 30 dias pós-operatórios. Observaram-se como parâmetros também o diagnóstico e a existência de cirurgias prévias ao transplante.

Resultados
   Observou-se um tempo médio de isquemia de 162.14 minutos e desfribrilação espontânea em 35% dos pacientes. O uso de drogas inotrópicas não foi necessário em 74% dos casos, enquanto o ritmo cardíaco predominante foi sinusal (92%). A hemodinâmica pós-operatória imediata predominante foi estável (82%) e só um paciente apresentou falha primária de enxerto, no tempo em que outro desenvolveu uma falência multiorgânica por sepse de origem pulmonar.

Discussão e comentários
   Os efeitos desfavoráveis da isquemia prolongada estão perfeitamente comprovados tanto nos estudos básicos quanto na clínica. A solução de preservação Celsior é efetiva e segura no transplante cardíaco.
   No presente estudo, puderam ser demonstradas estatísticamente uma melhor estabilidade hemodinâmica, menores alterações do ritmo com maior incidência de desfribilação espontânea e menor necessidade de altas doses de drogas inotrópicas.    (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:12-16)

Palavras-chave
Transplante cardíaco - Celsior - Preservação muitiorgânica

SUMMARY

MIOCARDIAC PROTECTION WITH CELSIOR PRESERVATION SOLUTION IN 50 CONSECUTIVE CASES OF CARDIAC TRANSPLANT (EXPERIENCES IN THE SAME HEALTH CENTER)

Introduction
   Preserving an organ to be transplanted has been one of the worries faced since the cardiac transplant era started. In this case, the conservation of the organ with a multiorganic preservation solution (Celsior) is analyzed.

Material and methods
   Based on 50 consecutive cases of cardiac transplant, with an average age of 53.8 years, we analyzed the immediate effect of preservation in the early evolution of the post transplant organ, adopting a maximum of 30 post-operative days for follow up. Both the diagnosis and the existence of previous surgery were also considered as parameters.

Results
   An average ischemic time of 162.14 minutes was registered along with an spontaneous defibrillation in 35% of patients. Use of inotropic drugs was not necessary for 74% of cases, while the predominant cardiac rhythm was sinusal (92%). Predominant post-operative hemodynamia was stable (82%) and only one patient experienced primary graft failure, whereas another suffered a multiorganic failure due to pulmonary originated sepsis.

Discussion and comments
   Unfavorable effects of prolongated ischemia are perfectly checked both in basic studies as in clinics. Celsior preservation solution is effective and sure for cardiac transplant. In this study, it was statistically demonstrated a better hemodynamic stability, lesser rhythm alterations with greater spontaneous defibrillation incidence and less need of high dose of inotropic drugs.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:12-16)

Key words
Cardiac transplant - Celsior - Multiorganic preservation

INTRODUCCIÓN

   En el año 1967 se inició la era del trasplante cardíaco. Desde ese momento se experimentaron múltiples sistemas y soluciones con la intención de preservar el órgano a trasplantar y de prolongar el tiempo de isquemia fría de éste para permitir su traslado e implante. Entre las experimentadas figuran las soluciones cardiopléjicas de composición extracelular e intracelular clásicas y últimamente las de preservación multiorgánica, como la solución Celsior®. La hemos utilizado en los últimos 50 pacientes trasplantados y queremos mostrar nuestra experiencia al respecto.


MATERIAL Y MÉTODOS

   Se realizó un estudio unicéntrico entre el 2 de febrero de 2002 y el 31 de diciembre de 2004, en el cual se trasplantaron 50 pacientes y se utilizó la solución Celsior® para la preservación. Dado que el interés primario fue el efecto inmediato de la preservación en la evolución temprana postrasplante, se consideró como follow-up un término máximo de 30 días postoperatorios.
   La edad media de los pacientes fue de 53.8 años, con un máximo de 69 años y un mínimo de 28. El sexo masculino correspondió a 42 (84%) y el femenino a 8 participantes del estudio (16%). El diagnóstico fue de cardiomiopatía dilatada en 27 pacientes (54%), cardiomiopatía isquémica en 22 (44%) y enfermedad de Ebstein en un paciente que había requerido implante de prótesis tricuspídea años atrás. La cirugía previa fue otro de los parámetros observados, se daba en 14 casos (28%): 9 pacientes coronarios (18%), 2 valvulares (4%) y 3 con asistencias circulatorias mecánicas (6%) que fueron implantadas como puente al trasplante.
   El 36% de pacientes (18) presentaban hipertensión pulmonar y se intervinieron 12 en emergencia cero (Tabla 1).

RESULTADOS

   El tiempo medio de isquemia fue de 162.14 minutos, con un máximo de 335 y un mínimo de 84 minutos. El tiempo medio de CEC fue de 148 minutos, con un tiempo medio de asistencia circulatoria postimplante de 46 minutos, un máximo de 335 y un mínimo de 16 minutos. Se utilizaron filtros leucocitarios en 8 pacientes.
   El 35% de los pacientes se desfibrilaron espontáneamente y el 36% requirieron sólo una desfibrilación eléctrica. Respecto a las drogas inotrópicas, no fueron necesarias en el 74% o sólo se utilizaron en dosis bajas. El ritmo cardíaco fue sinusal en el 92% de los casos, requiriendo MCP por bloqueo aurículo-ventricular completo 4 pacientes, o sea el 8% de los casos.
   Siete pacientes (14%) requirieron algún tipo de asistencia circulatoria, fundamentalmente balón de contrapulsación intraaórtico (BCPIA) en el postoperatorio inmediato.
   La hemodinamia postoperatoria inmediata fue estable en el 82% de los casos, sólo 4 pacientes, o sea el (8%), requirieron BCPIA postoperatorio.
   Un paciente presentó fallo primario del injerto y otro paciente fallo multiorgánico por sepsis de origen pulmonar.
   Las complicaciones renales ocurrieron en 5 pacientes (10%) y correspondieron a necrosis tubulares agudas, una de las cuales se observó en el contexto de un trasplante cardiorrenal simultáneo, que luego presentó evolución favorable sin necesidad de tratamiento dialítico (Tablas 2 y 3).

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

    Los efectos desfavorables de la isquemia prolongada están perfectamente comprobados tanto en estudios básicos como en la clínica, y existe la opinión generalizada de que los radicales libres derivados del oxígeno son la causa del daño miocárdico resultante de la isquemia. A su vez, la entrada masiva de calcio en la célula y su depósito a nivel mitocondrial marca el punto de no retorno de esta célula y es indicador precoz de muerte celular.
   La solución Celsior®, que farmacológicamente es una solución de preservación de tipo extracelular, se puede utilizar para cardioplejía inicial, conservación isquémica y reperfusion, y su composición química está orientada a:
   1. Minimizar el edema celular inducido por la hipotermia.
   2. Prevenir la acidosis intracelular.
   3. Prevenir el daño inducido por los radicales libres.
   4. Aportar sustancias que intentan regenerar los compuestos de fosfato de alta energía (ATP).

   De qué forma se logran estos supuestos:
   - El edema celular se reduce mediante el empleo de altas concentraciones de manitol y lactobionato, que son sustancias impermeables para la pared celular.
   - Se reduce el daño oxidativo causado por los radicales libres mediante la utilización de manitol, que, además de su efecto osmótico, también actúa como scavenger de radicales libres.
   - La histidina, que inicialmente fue elegida como buffer a bajas temperaturas, también es efectiva como scavenger de radicales libres.
   - El glutation reducido (GSH) es un antioxidante aparentemente esencial en la formulación de esta solución.
   - La limitación de la sobrecarga cálcica intracelular. La disfunción de la producción de energía de la célula isquémica aumenta la permeabilidad de las membranas al calcio que termina depositándose como gránulos electrón densos en las mitocondrias y es la principal causa de las lesiones de isquemia por la reperfusión. La solución Celsior® es baja en calcio, levemente hiperpotasémica, y contiene altas concentraciones de sodio y magnesio. Esta composición bloquearía el intercambio sodio/calcio y antagonizaría el influjo cálcico.
   - Proporciona un entorno moderadamente ácido, que tiene la ventaja de generar un estado competitivo entre iones de hidrógeno y calcio en diversos sitios intracelulares sarcolemales.
   - Aporta, además, glutamato, un substrato energético que permite la producción de energía en situaciones anaeróbicas.
   Los resultados obtenidos con esta solución de preservación, la que hemos utilizado en 50 pacientes consecutivos, muestran varios hechos destacables:
   1. Los problemas del ritmo cardíaco. En nuestra serie, el 92% de los pacientes presentaron ritmo sinusal, requiriendo sólo el 8% MCP secuenciales por presentar bloqueo aurículo ventricular (AV) completo.
   2. La presencia de otro tipo de arritmias frecuentes, como la fibrilación auricular, fue muy escasa.
   3. La utilización de altas dosis de drogas inotrópicas no fue necesaria en el 74% de los casos, siendo requerida en 13 pacientes (26%), pero se debe considerar que dentro de este grupo hubo 12 pacientes en emergencia 0 y 4 con asistencia circulatoria preoperatoria.
   4. La hemodinamia fue estable en el 83% de los pacientes (41), lo cual es otro hecho destacable.
   5. La mortalidad postoperatoria inmediata fue del 8%, valor que está dentro de los parámetros internacionales. Debemos resaltar que en nuestras primeras comunicaciones presentamos una mortalidad del 2.7% en 36 pacientes, lo que nos llevó a ampliar la base de datos para evitar sesgos por el tamaño muestral.

   Como conclusión podemos decir que la solución de preservación Celsior® es efectiva y segura en el trasplante cardíaco. Los hechos objetivos que pudimos demostrar estadísticamente son una mejor estabilidad hemodinámica, menores alteraciones del ritmo con mayor incidencia de desfibrilación espontánea y menor necesidad de altas dosis de drogas inotrópicas, por lo que podemos concluir que se efectuó la protección miocárdica.
   Dados los resultados obtenidos en el trasplante cardíaco, se diseñó un estudio paralelo, actualmente en curso, con pacientes sometidos a cirugía cardíaca estándar.

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