REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 1 / Marzo - Abril - Mayo 2005

ARTÍCULO ORIGINAL
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LA INSUFICIENCIA MITRAL FUNCIONAL EN
LA MIOCARDIOPATÍA DILATADA IDIOPÁTICA

RESUMEN

Introducción
   La insuficiencia mitral funcional (IMF) es una complicación frecuente que ensombrece el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC).

Objetivos
   Evaluar los resultados de la cirugía valvular mitral en pacientes con IC avanzada e insuficiencia mitral (IM) secundaria a miocardiopatía dilatada idiopática (MDI).

Material y métodos
   Fueron intervenidos 16 pacientes (13 varones) de 52.7±11 años de edad, portadores de IMF severa secundaria a MDI con IC en clase funcional (CF) III-IV y fracción de eyección del VI (FEVI) <30%, a pesar del tratamiento médico optimizado. Se realizó reemplazo valvular con preservación y plástica del aparato subvalvular.

Resultados
   No hubo mortalidad ni complicaciones significativas en el período hospitalario. En el período de seguimiento de 27±17 meses fallecieron 6 pacientes (sobrevida 62.5%) encontrándose el 90% en CF I-II. Las internaciones por IC se redujeron de 2.6±1.3 a 0.3±0.5 por año (p<0.0001). A los 6 meses postoperatorios el consumo de oxígeno máximo se elevó de 10.5±3 a 17.3±4 ml/kg/min (p=0.001), el DDVI pasó de 74.0±8 a 72.6±10 (NS), la fracción de acortamiento de 19±5 a 25±4% (p=0.05) y la FEVI de 20.8±4 a 24±6% (p=0.05).

Conclusiones
   La corrección quirúrgica de la IMF secundaria a MDI pudo realizarse con baja morbimortalidad en pacientes con IC avanzada. En este grupo de pacientes se observó una mejoría de los parámetros clínicos y funcionales a los 6 meses de la cirugía.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:17-22)

Palabras clave
Insuficiencia mitral - Cirugía mitral - Miocardiopatía dilatada - Insuficiencia cardíaca

RESUMO

RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA INSUFICIÊNCIA MITRAL FUNCIONAL NA MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA

Introdução
   A insuficiência mitral funcional (IMF) é uma complicação freqüente que ensombreia o prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca (IC).

Objetivo
   Avaliar os resultados da cirurgia valvular mitral em pacientes com IC avançada e IM secundária à miocardiopatia dilatada idiopática (MDI).

Material e métodos
   Foram operados 16 pacientes (13 homens) de 52.17±11 anos de idade, portadores de IMF severa secundária à MDI com IC em classe funcional (CF) III-IV e fração de ejeção del VI (FEVI) < 30%, apesar do tratamento médico otimizado. Realizou-se substituição valvular com preservação e plástica do aparato subvalvular.

Resultados
   Não o houve mortalidade nem complicações significativas no período hospitalar. No período de seguimento de 27 + 17 meses morreram 6 pacientes (sobrevida 62.5%) achando-se 90% em CF I-II. As internações por IC reduziram-se de 2.6±1.3 a 0.3±0.5 por ano (p<0.0001). nos 6 meses pós-operatórios o consumo de oxigênio máximo elevou-se de 10.5±3 a 17.3±4 ml/kg/min (p=0.001), o DDVI passou de 74.0±8 a 72.6±10 (NS), a fração de encurtamento de 19±5 a 25±4 % (p=0.05) e a FEVI de 20.8±4 a 24±6% (p=0.05).

Conclusões
   A correção cirúrgica da IMF secundária à MDI pode ser realizada com baixa morbimortalidade em pacientes com IC avançada. Neste grupo de pacientes observou-se uma melhora dos parâmetros clínicos e funcionais aos 6 meses da cirurgia.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:12-16)

Palavras-chave
Insuficiência mitral - Cirurgia mitral - Miocardiopatia dilatada - Insuficiência cardíaca

SUMMARY

RESULTS IN PATIENTS WITH ADVANCED HEART FAILURE AND MITRAL VALVE
REGURGITATION DUE TO IDIOPATHIC DILATED CARDIOMYOPATHY

Introduction
   Functional mitral valve regurgitation (FMVR) is a common complication that worsens the prognosis of patients with heart failure (HF).

Objectives
   To evaluate mitral valve surgery results in patients with advanced HF and mitral valve regurgitation due to idiopathic dilated cardiomyopathy (IDC).

Material and methods
   16 patients (13 males), age: 52.7±11 yrs, with severe FMVR due to IDC and HF with NYHA functional class (FC): III-IV and left ventricular ejection fraction (LVEF) <30%, in spite of optimized complete medical treatment, underwent surgery. Mitral valve replacement was performed, with preservation and plastic surgery of subvalvular apparatus.

Results
   No mortality nor complications were observed during in-hospital period. Patients were followed up for 27±17 months. During follow-up, 6 patients died (survival rate: 62.5%), and 90% of survivors were in FC I-II. HF hospitalizations decreased from 2.6±1.3 to 0.3±0.5 per year (p<0.0001). At 6-month follow-up, peak oxygen consumption improved from 10.5±3 a 17.3±4 ml/kg/min (p=0.001), left ventricular shortening fraction improved from 19±5 to 25±4% (p=0.05), and LVEF improved from 20.8±4 to 24±6% (p=0.05).

Conclusion
   Surgical treatment for FMVR due to IDC was feasible with low morbimortality in patients with advanced HF. During follow-up, significant clinical and functional improvement was observed in this group of patients.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:12-16)

Key words
Mitral regurgitation - Mitral repair - Dilated cardiomyopathy - Heart failure

INTRODUCCIÓN

   La insuficiencia cardíaca (IC) resultante de miocardiopatía dilatada idiopática (MDI) es una entidad frecuente y grave, generadora de incapacidad, alta morbimortalidad e importantes costos para el sistema de salud. La insuficiencia mitral funcional (IMF) es una complicación de alta prevalencia que ensombrece el pronóstico de los pacientes con IC (1).
   La IMF ocurre en una válvula morfológicamente normal, como consecuencia de una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) que altera el funcionamiento del aparato ánulo-ventricular. Existe en estos casos una falla en la coaptación de las valvas mitrales, consecuencia de la dilatación anular y del estiramiento cordal, que a la vez son provocados por una alteración de la geometría ventricular (2). La IM sobrecarga y dilata progresivamente al VI aumentando la tensión parietal y el consumo de oxígeno miocárdico y reduciendo el volumen minuto efectivo. Esto genera un remodelamiento negativo que a su vez provoca mayor regurgitación mitral, llevando a dilatación progresiva y empeoramiento de la eficiencia mecánica ventricular.
   En este contexto es que se teorizó que un tratamiento tendiente a la disminución o abolición de la regurgitación mitral podría evitar el exceso de pérdida de energía ventricular, creando un trabajo más eficiente. Al interrumpirse el “círculo vicioso”, se disminuye la sobrecarga volumétrica, la tensión parietal y el requerimiento miocárdico de oxígeno. De esta forma, se pretende restaurar la normal geometría del VI e incrementar el volumen minuto efectivo. La mejoría del flujo anterógrado y la supresión del volumen regurgitante, que conlleva una disminución de la presión capilar pulmonar, se expresará como menor fatigabilidad, diminución de la disnea y de los signos congestivos (3).
   El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados inmediatos y a mediano plazo de la cirugía valvular mitral en pacientes con IC avanzada e IMF secundaria a MDI.


MATERIAL Y MÉTODOS

   Fueron incluidos 16 pacientes, 13 varones y 3 mujeres, de 52.7+11 años de edad, portadores de IMF severa secundaria a MDI. Todos ellos tenían clínica de IC en clase funcional (CF) III-IV de la New York Healt Association (NYHA) y habían requerido entre 2 y 4 hospitalizaciones por descompensación de su fallo cardíaco, a pesar del tratamiento médico completo y optimizado con diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora, betabloqueantes y espironolactona. Doce de ellos recibían además digoxina y 4 se encontraban bajo tratamiento anticoagulante por presentar fibrilación auricular crónica. Todos presentaban severa disfunción sistólica del VI, la que fue objetivada por una fracción de eyección (FEVI), medida por medios radioisotópicos, menor del 30%.
   Se excluyeron los pacientes cuya coronariografía evidenciaba obstrucciones coronarias arterioscleróticas significativas que hacían presuponer causa isquémico-necrótica de la miocardiopatía. También se descartó a aquellos con serología positiva para enfermedad de Chagas y a quienes tenían antecedentes de etilismo o miocarditis de cualquier etiología. Mediante ecocardiografía se excluyó a todo paciente con evidencias de enfermedad valvular mitral primaria y a los que presentaban valvulopatía aórtica. El estudio con doppler demostró la presencia de insuficiencia mitral severa en todos los casos.
   Los 16 pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico de la válvula mitral por medio de la preservación integral de la estructura valvular, sin interrupción de la continuidad ánulo-cordal. Esto se logró plicando ambas valvas sobre el anillo de forma de tensar adecuadamente las cuerdas de los dos pilares. A esta táctica se le agregó la colocación de una válvula mecánica bivalva (4-5) (Figura 1).

   El procedimiento se realizó bajo circulación extracorpórea (CEC), insumiendo un tiempo de bomba de 92±25 minutos y un tiempo de clampeo de 61±13 minutos. Todos los pacientes fueron retirados de quirófano con dobutamina y/o dopamina intravenosa, pero ninguno requirió asistencia circulatoria mecánica.
   Los pacientes fueron estudiados en el preoperatorio y a los 6 meses del postoperatorio mediante la evaluación clínica de la CF (NYHA), test de esfuerzo cardiopulmonar con medición del consumo de oxígeno, ecocardiografía-doppler y ventriculograma radioisotópico. Los parámetros preoperatorios se describen en la Tabla 1.

   Los datos se presentaron como promedios y + desvío estándar. Las comparaciones estadísticas entre los valores preoperatorios y a los 6 meses del postoperatorio en la valoración de la CF, el consumo máximo de oxígeno, los diámetros diastólicos del VI y de la aurícula izquierda (AI), la fracción de acortamiento y la FEVI, se realizaron mediante la prueba de t apareada.


RESULTADOS

   No hubo mortalidad operatoria ni en el período hospitalario. Todos los pacientes recibieron dobutamina y/o dopamina intravenosas durante las primeras 24 horas, pero sólo dos de ellos presentaron síndrome de bajo gasto cardíaco con requerimiento inotrópico por más de 72 horas y ninguno requirió asistencia circulatoria mecánica. Dos pacientes necesitaron asistencia respiratoria mecánica por más de 24 horas y uno presentó una neumopatía intrahospitalaria que fue tratada exitosamente con antibióticos. Ningún paciente debió ser reoperado por sangrado ni por fallo protésico. No se presentaron otras complicaciones de significación. El período de internación en la unidad de cuidados intensivos fue en promedio de 3.2±2 días y la estadía hospitalaria total de 8.9±4 días.
   El seguimiento pudo realizarse en todos los pacientes. Al año de la cirugía 13 de los 16 pacientes se encontraban vivos (sobrevida al año del 81.2%). Hasta el momento, con un período de seguimiento promedio de 27±17 meses, se constataron 6 óbitos (sobrevida 62.5%) encontrándose el 90% (9 de 10 pacientes) en CF I-II (NYHA). Las internaciones por IC se redujeron de 2.6±1.3 en el año previo a la operación a 0.3±0.5 por año en el postoperatorio (p< 0.0001).
   A los 6 meses postoperatorios la CF (NYHA) había pasado de 3.3±0.5 a 1.4±0.4 (p<0.0001) y el consumo de oxígeno de máximo esfuerzo se elevó de 10.5±3 a 17.3±4 ml/kg/min (p=0.001). En el ecocardiograma el diámetro diastólico del VI pasó de 74.0±8 a 72.6±10 mm (p=NS), el diámetro de la AI de 58.2±9 a 54.4±11 (p=NS) y la fracción de acortamiento de 19±5 a 25±4% (p=0.05). El radiocardiograma isotópico informó un incremento de la FEVI de 20.8±4 a 24±6% (p=0.05) (Tabla 1). En el estudio doppler, no se observó insuficiencia mitral residual en ningún caso.


DISCUSIÓN

   La IC es un problema sanitario creciente que afecta la calidad de vida de los pacientes, genera incapacidad y se vincula a alta tasa de internaciones y mortalidad elevada. La asociación de IMF altera aún más la función y geometría ventricular, la capacidad funcional y el pronóstico de los pacientes con IC avanzada de diferentes etiologías.
   Trichon et al., en un estudio prospectivo realizado en 2057 enfermos con IC sintomática y baja FEVI, encontraron que el 56% tenía algún grado de IM (1). Asimismo, determinaron que la IMF es un predictor independiente de menor sobrevida, tanto en los pacientes con IC de etiología isquémica como no isquémica. Este mal pronóstico es aún peor en los enfermos más graves que se encuentran en lista de espera para trasplante, donde se reportaron cifras de mortalidad del 54 al 70% al año (6-7).
   Históricamente se ha considerado que los pacientes con IM primaria y baja FEVI eran malos candidatos para cirugía valvular debido a la alta mortalidad quirúrgica y los pobres resultados alejados, por lo que se prefirió su manejo médico o la inclusión en listas de espera de trasplante cardíaco (8). Con mayor razón, en presencia de una IMF secundaria a una miocardiopatía durante mucho tiempo no se contempló su corrección quirúrgica. Pero actualmente, a pesar del indiscutible rendimiento hemodinámico y funcional del trasplante, la escasez de donantes y las contraindicaciones clínicas y sociales del receptor lo han transformado en un recurso electivo y relativamente poco aplicable. Por esta situación, se ensayan en la actualidad nuevas opciones quirúrgicas, con el fin de paliar la IC sin apelar al reemplazo cardíaco total (9). Estos procedimientos no invalidan un trasplante ulterior, ya que una cirugía previa no implicaría un riesgo significativo adicional para el cardioinjerto (10).
   Las técnicas de reducción ventricular de miocardiopatías dilatadas, como la ventriculectomía izquierda parcial (cirugía de Batista), intentaron mejorar el remodelamiento ventricular, pero los resultados fueron controvertidos debido a la alta mortalidad operatoria y una pobre expectativa de vida. Sin embargo, se observó que en aquellos enfermos en quienes se realizó concomitantemente valvuloplastia mitral, los resultados fueron mejores (2, 7). A partir de 1993, basados en las experiencias de la Universidad de Michigan, diversos grupos quirúrgicos intentaron corregir quirúrgicamente la IM en pacientes portadores de cardiomiopatía dilatada de diversos orígenes en CF III-IV, con IM moderada o severa y deterioro importante de la función ventricular (FEVI <30%) (11).
   Bolling y otros autores realizaron reparación mitral mediante anuloplastia a estos pacientes, comprobando que la técnica resultaba segura y efectiva (11-14). En una comunicación reciente que incluye 167 pacientes con miocardiopatía idiopática e isquémica, la mortalidad operatoria fue del 5% y la sobrevida a 1, 2 y 5 años resultó del 82, 71 y 52% respectivamente, con mejoría de la CF, la función y la geometría ventricular (12). Hasta ahora, las series realizadas en los pacientes más graves, aunque seleccionadas, heterogéneas y aún limitadas, evidencian una franca mejoría de la calidad de vida y una sobrevida a mediano plazo similar a la del trasplante y superior a la del tratamiento médico aislado.
   Los procedimientos de reparo valvular al evitar la interrupción de la continuidad ánulo-cordal mejoran la dinámica de contracción ventricular. La mayoría de los autores utilizó la anuloplastia con un anillo flexible de menor tamaño que las dimensiones requeridas para corregir la IMF, obteniendo buenos resultados inmediatos y alejados (11-14).
   También se ha utilizado la técnica de Alfieri, consistente en la coaptación, mediante una sutura, del punto medio de ambas valvas mitrales. Si bien este procedimiento parece simple y de bajo riesgo, la no utilización concomitante de un anillo ha mostrado una alta prevalencia de retorno a la IM (15).
   Buffolo prefirió la sustitución valvular con preservación del aparato subvalvular para evitar la posibilidad de IM residual, consiguiendo resultados comparables (16). Calafiore utilizó ambas técnicas entre sus 91 pacientes, con baja mortalidad operatoria (4.4%) y sin diferencias significativas entre los dos procedimientos en la sobrevida alejada (78% a 5 años) (13). En esta serie se pudo determinar ecocardiográficamente un indicador de cuáles pacientes pueden evolucionar hacia la IM residual, por lo que es preferible la realización de un reemplazo por una prótesis valvular. Esto es así cuando la distancia entre el punto de coaptación mitral y el plano del anillo es mayor de 10 mm (13).
   En nuestro hospital utilizamos una técnica “híbrida”: reemplazo mitral y reparo mitral, con conservación de la totalidad de la estructura valvular (4-5). Si bien esta experiencia tiene la limitación de ser pequeña, seleccionada y sin un grupo control, creemos que tiene el valor de su homogeneidad por ser todos los enfermos portadores de grave miocardiopatía dilatada de origen idiopático. El hecho de no haber mortalidad ni importantes complicaciones perioperatorias determina la factibilidad y seguridad del procedimiento. La sobrevida fue del 81% al año y del 62.5% a 26 meses promedio, lo que es aceptable para pacientes que se encontraban en CF III-IV bajo tratamiento médico completo.
   La mejoría de la calidad de vida de los pacientes intervenidos puede inferirse por el incremento significativo de la capacidad funcional y el consumo de oxígeno de máximo esfuerzo (p=0.001) y la importante reducción de las admisiones hospitalarias por descompensación de la IC (p<0.0001). Si bien los cambios en los volúmenes ventriculares fueron discretos, a los 6 meses de la operación se evidenció un pequeño pero significativo incremento de la FEVI (20.8 a 24%; p=0.05).
   Los efectos beneficiosos de la corrección quirúrgica de la IMF, observados en la evolución alejada de esta y otras series, pueden atribuirse a la disminución del área de orificio regurgitante, la mejoría de la eficiencia de contracción, el aumento del volumen minuto anterógrado, un incremento en la reserva de flujo coronario con reversión de las alteraciones neurohormonales e inflamatorias de la IC y mejoría de la geometría ventricular (3).
   En conclusión, el tratamiento quirúrgico de la IMF secundaria a MDI resultó factible y seguro al poder realizarse con baja morbimortalidad en pacientes con IC avanzada. En ellos pudo observarse una mejoría de los parámetros clínicos y funcionales a los 6 meses de la cirugía. Sin embargo, creemos que para incorporar esta alternativa como práctica generalizada se impone la realización de un estudio prospectivo, randomizado y controlado que compare el tratamiento médico completo y optimizado con la cirugía mitral en pacientes con IC avanzada e IMF significativa.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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