REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 1 / Marzo - Abril - Mayo 2005

ARTÍCULO DE REVISIÓN
ACTUALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

RESUMEN

   El mejor conocimiento de la hemodinamia venosa a partir de la generalización del ecodoppler, la tendencia a terapéuticas menos invasivas, así como el incremento de demandas legales han puesto en revisión la safenectomía completa rutinaria en el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial.
   La exéresis corta suprapatelar, la simple desconexión safenofemoral, la cura conservativa hemodinámica, la ablación eléctrica o por energía lumínica son consideradas como alternativas a la cirugía resectiva clásica.
   La desconexión safenofemoral seguida de la eliminación sólo de los segmentos insuficientes de la safena interna demostrados por el ecodoppler parece ser la opción más lógica de la terapéutica del sistema venoso superficial.
   Estudios prospectivos para el mediano y largo plazo son necesarios para la evaluación de las técnicas no convencionales.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:38-43)

Palabras clave
Safenectomía - CHIVA - Láser - Closure

RESUMO

ATUALIZAÇÃO DA CIRURGIA DO SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

   A safenectomia completa rotineira no tratamento da insuficiência venosa superficial tem sido situada em revisão devido ao melhor conhecimento da hemodinâmica venosa desde a generalização do ecodoppler, à tendência a terapêuticas menos invasivas, e ao acréscimo de demandas legais.
   A exérese curta suprapatelar, a simples desconexão safeno-femoral, a cura conservativa hemodinâmica, a ablação elétrica ou por energia luminosa são consideradas como alternativas à cirurgia cirurgia de ressecção clássica.
   A desconexão safenofemoral seguida da eliminação de somente os segmentos insuficientes da safena interna demonstrados pelo ecodoppler parece ser a opção mais lógica da terapêutica do sistema venoso superficial.
   Estudos prospectivos para mediano e longo prazo são necessários para a avaliação das técnicas não convencionais.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:38-43)

Palavras-chave
Safenetomia - CHIVA - Laser - Closure

SUMMARY

REVIEW OF SUPERFICIAL VENOUS SYSTEM SURGERY

   The knowledge of the venous hemodynamics in order to the massive use of the Doppler ultrasonography, the less invasive therapies and the increase of legal problems made essential a revision for the treatment of the superficial venous disease.
   The partial stripping of the great saphena, the interruption of the sapheno-femoral junction, the conservative hemodynamic surgery CHIVA, endovenous laser ablation or closure restore system are now considered as alternatives for the convetional surgery.
   The interruption of the sapheno-femoral junction and selective stripping operation bassed upon Doppler ultrasonic, for saphenous varicose segments are the gold standard therapeutic for the superficial venous system incompetence.
   Long and short term prospective studies are necessary for the correct evaluation of nonconventional techniques.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:38-43)

Key words
Saphenous vein - Stripping - CHIVA - Laser - Closure

   La exéresis de la vena safena interna (VSI) es una de las operaciones más realizadas en el mundo. Esto, por supuesto, depende de la alta incidencia de la patología venosa en la población general.
   Los antecedentes de la cirugía venosa actual se pueden recavar en los trabajos realizados por Oschner y Mahorner (1), Laufman (2) y Scott (3); de la lectura de los mismos extrajimos algunos datos salientes. Davat (4) en 1837 intenta tratar los trayectos varicosos con ligaduras percutáneas, Madelung (5) en Alemania en el año 1844 sugiere la ligadura y exéresis de la VSI, pero Trendelenburg (6) quien introduce en 1880 las bases de la cirugía moderna de las venas varicosas, realizando la doble ligadura y división de la VSI a nivel de la unión safeno-femoral. En 1904, Keller (7) propone un tipo de fleboextractor de alambre externo, el cual es modificado por Babcock (8), quien introduce las bases para el desarrollo del fleboextractor interno, de marcada semejanza con los actuales extractores descartables.
   Homans (9) en 1916, en el legendario Surgery, Gynecologics & Obstetrics, señala la importancia de ligar la VSI por arriba de todas sus ramas tributarias a nivel del cayado, con el objeto de evitar las recidivas. Esta conducta sienta las bases vigentes hasta nuestros días en la cirugía de la unión safeno-femoral. Sin embargo, esta operación, en apariencia simple, frecuentemente es encargada en muchos hospitales a los cirujanos noveles, con escaso conocimiento de la fisiopatología venosa, lo que da como resultado una alta tasa de fracasos. Podríamos decir hoy en día que un procedimiento inicial mal efectuado es el comienzo de un largo camino de frustraciones.
   No obstante, numerosos trabajos realizados por cirujanos altamente entrenados también presentan tasas de recidivas en un elevado porcentaje, siendo estos fracasos no atribuibles a defecto técnico.
   Las controversias ante los altos índices de recidiva no tardaron en surgir. Una de ellas es la preservación de la VSI en el muslo y el “stripping” alto hasta la rodilla o total. Pero los cirujanos de experiencia, con más de treinta años de profesión, saben que la simple ligadura e interrupción del cayado va seguida de un importante índice de fracaso en comparación con el “stripping” total o parcial. Al respecto, es interesante la lectura de un trabajo de J. J. Bergan publicado en 1996 (10), donde compara los mejores resultados de la exéresis corta con la simple ligadura del cayado. La neoangiogénesis a nivel inguinal entre el muñón safeno y la vena safena residual parece ser hoy la mayor causante de recurrencias (11).
   Este patrón de recidiva no se manifiesta sólo con la conservación de la VSI; por esta razón muchos cirujanos proponen la ligadura tanto de las tributarias de la VSI como de las tributarias de la vena femoral. Este gesto, por supuesto, debería realizarlo un cirujano de experiencia ya que las hemorragias a este nivel son profusas y difíciles de resolver con un campo exiguo.
   Mucho se ha hablado de la conservación de la vena safena interna en el muslo para una posible cirugía de bypass coronario o periférico. Esto no debe ser tomado como un concepto correcto (salvo que la VSI se encuentre sin insuficiencia valvular); el uso de una vena varicosa como injerto da malos resultados en cuanto a la tasa de permeabilidad.
   Las opciones terapéuticas sobre la VSI son muy numerosas en la actualidad. No es nuestro propósito tratar las posibilidades de la escleroterapia en este reporte.
   Existe una importante cantidad de estudios randomizados donde se compara cirugía vs. escleroterapia en la insuficiencia global de la VSI, siendo concluyentes a favor de la cirugía en el mediato y el largo plazo (12-13).
   En el estudio prospectivo y randomizado realizado por Eklof, el porcentaje de satisfacción por parte de los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico al año oscila entre el 75 y el 90%. Este porcentaje es similar al obtenido por la esclerosis, que para el año es del 80%. Sin embargo, respecto de la esclerosis a cinco años el índice de satisfacción cae al 40%, mientras que para la cirugía en el mismo período es de alrededor del 60% (14, 20).
   Estos estudios no se extienden a la vena safena externa (VSE) y no existe evidencia clínica actual sobre cuál es el mejor tratamiento para su insuficiencia; según la preferencia del médico actuante, éste optará por uno u otro. Por supuesto, la opinión de nuestro grupo de trabajo es que, ante la presencia de reflujo en la unión safeno-poplítea con síntomas asociados, la indicación sea interrupción del cayado y “stripping” safeno externo.
   Existen, en el año 2004, numerosas variantes en el intervencionismo de la insuficiencia de la VSI:
   - Desconexión safeno-femoral (DSF) con resección escalonada de várices secundarias y/o esclerosis.
   - Sección de la VSI sin interrupción de sus tributarias a nivel del cayado.
   - DSF y “stripping” completo de la VSI de rutina.
   - DSF y “stripping” hasta la rodilla.
   - DSF y “stripping” selectivo de acuerdo con los resultados del ecodoppler preoperatorio.
   - Cura hemodinámica (CHIVA).
   - Valvuloplastia soportada externa del cayado (Coros).
   - Ablación por radiofrecuencia (Closure y Restore).
   - Láser endoluminal (ELA: endovenous laser ablation).
   Generalmente, el motivo de numerosas alternativas terapéuticas para una misma enfermedad revela la preocupación por optimizar resultados basados en el fracaso de controlar la afección o por disminuir el número de complicaciones de los tratamientos considerados como estándar.
   Dentro de los trabajos que se ocuparon de estas controversias, destacamos el de J. Earnshaw del Gloucester Royal Hospital (15-16), que contrapone al “stripping” parcial proximal la DSF: 52 miembros fueron tratados con “stripping” safeno interno hasta rodilla y 58 con DSF. Como resultado del seguimiento por cinco años se obtuvo: 3 reoperaciones sobre los 52 safenectomizados y 12 reoperaciones en los que habían recibido DSF como tratamiento. Además, se constató que la neoangiogénesis fue responsable de 10 de las 12 recidivas en el grupo sin safenectomía. Con respecto al tipo de recidiva, en el grupo con DSF el 79% (41 pacientes) presentaba insuficiencia de la VSI, mientras que para el grupo con “stripping” en el 29% de los casos (15 pacientes) se mostró insuficiente el sector distal de la VSI remanente. La neoangiogénesis en los estudios histológicos se reconoce como pequeños vasos a nivel de la ingle, de carácter inmaduro; macroscópicamente, son vasos de extrema fragilidad, tortuosos y de distribución anárquica. Se originan sobre la misma pared del vaso en el muñón residual de la VSI, en un trombo próximo a una ligadura o en el material de sutura empleado.
   En cuanto a las complicaciones provocadas por el “stripping” de la VSI, la lesión del nervio safeno interno (NSI) es una de las que más preocupa a los cirujanos exceptuando, claro está, la recidiva varicosa. La injuria del NSI para el “stripping” total está por arriba del 39% (16-18). Otras complicaciones se encuentran muy por debajo de estos valores: infección entre el 2 y el 15%, hematoma 7%, trombosis venosa profunda 3% (16,19-21). El elevado porcentaje de lesiones del NSI parece ser uno de los elementos que han sido tenidos en cuenta para proponer el “stripping” parcial como terapéutica en numerosos trabajos.
   Herman et al., en su trabajo “Limited vs. total stripping of vena saphena magna” (22) estudiaron 577 pacientes sometidos a “stripping” parcial (n=125) o total (n=397); encontraron un 1.6% de lesiones del NSI en el grupo de “stripping” parcial y un 7% en el grupo de “stripping” total. A pesar de lo contundente de los resultados en cuanto a las lesiones del NSI, este trabajo pierde parte de su valor ya que el seguimiento fue por 3 meses, y es sabido que muchos de los síntomas desaparecen entre los 6 y 12 meses.
   Holme (23) presenta un trabajo similar en Alemania sobre “stripping” parcial o total de la VSI (1996), en 163 pacientes. Se investiga el índice de lesión neurológica en ambos grupos a los 3 años y el índice de recidiva varicosa a los 5 años. La tasa de lesiones neurológicas fue del 29% en el grupo de “stripping” total contra un 5% en el grupo de “stripping” parcial con un p< 0.01. En cuanto a la evaluación de la recidiva a 5 años, la cifra es similar en ambos grupos, 10%. Los autores concluyen que el “stripping” total como cirugía rutinaria debe ser abandonado. Consideramos muy elevados los porcentajes de lesión del NSI en este trabajo.
   Lamentablemente, el sector de VSI distal en nuestra experiencia con frecuencia está comprometido y su resección se hace inevitable.
   Es evidente que los métodos de diagnóstico no invasivos, fundamentalmente el ecodoppler color, fomentaron el conocimiento de la fisiopatología de la hemodinamia venosa dando origen a variantes terapéuticas. A partir de 1967 fuimos capaces de escuchar el flujo sanguíneo en las grandes venas, detectar la dirección de la corriente sanguínea, registrar velocidades del flujo y analizar el espectro de la onda pulsátil. También fue posible valorar las válvulas venosas, sus características morfológicas, sus tiempos de apertura, velocidad y duración de los reflujos.
   A partir de estos conceptos nacen tratamientos conservadores con un criterio hemodinámico, con preservación de la VSI, difundido en nuestro país con la sigla CHIVA. Su principio está basado en la fragmentación de la columna sanguínea por interrupción de los reflujos en sus puntos de origen, preservando las venas perforantes que drenan las venas varicosas incompetentes en el sistema venoso profundo. Luego de la cirugía, según sus defensores, las venas varicosas mejoran a partir de la reducción de la presión hidrostática y de un eficiente vaciado del sistema venoso superficial por la bomba soleo-gemelar (24).
   Franceschi (creador de la técnica) y Cappelli en Florencia efectuaron un crítico análisis luego de tres años de empleo del método, manifestando un 41.2% de desaparición de las várices, mejoría en el 43% y pobres resultados en el 15% (25).
   Los resultados obtenidos se concretarían dentro del primer año en un 50% de los casos ya que la recuperación se produce luego de la mejoría del drenaje del sistema venoso superficial, el cual reduciría la formación de neovasos responsables del fracaso de la técnica. Es decir que el único factor predictivo de éxito o fracaso estaría representado por la calidad de drenaje obtenido a través de la VSI.
   La neoformación de vasos por el sistema venoso profundo presente en el 10% de los pacientes es independiente de la calidad del drenaje superficial.
   Esta técnica hemodinámica, que ha tenido buenos resultados en manos de sus creadores y seguidores (F. Criado en Estados Unidos) (24) y en algunos pocos y distinguidos colegas de nuestro país, sufre el embate de resultados poco alentadores a medida que pasan los años.
   Así Escribano (26), en Barcelona, siguió a 58 pacientes sometidos a CHIVA mediante EDC. Las evaluaciones se efectuaron prospectivamente entre 1 y 36 meses después de la intervención. En promedio, el diámetro de la vena se redujo de 6.6 a 3.9 mm, pero 53 de los 58 pacientes presentaban reflujo recurrente, debiendo en 46 casos reintervenirse realizando en esta oportunidad cirugía convencional. Concluye Escribano que la evaluación del reflujo de la VSI después de la interrupción de las venas tributarias insuficientes es sólo temporaria.
   El tratamiento endovascular del reflujo de la VSI tiene sus defensores en el “Closure” y en el “Restore”.
   A fines del año 2000 el “Reflux management study group”, que incluye investigadores de varios países europeos liderados por A. Nicolaides, presentó la experiencia recogida con ambos sistemas (27).
   Mientras el “Closure” está destinado a la ablación de la VSI a través de un catéter de radiofrecuencia que eleva la temperatura a 85°C, provocando la desnaturalización del colágeno de la pared venosa con la consiguiente trombosis, el sistema “Restore” intenta, por estrechamiento de las paredes venosas inmediatas a las válvulas comprometidas, tornarla suficiente. Ambos métodos presentan un apreciable número de complicaciones tales como quemadura cutánea, parestesias en un 51% y trombosis venosa profunda. Estudios a las 6 semanas revelan para ese momento signos de recanalización en los trombos del “Closure” y fracaso en la continencia del reflujo por parte del “Restore”.
   Algunos artículos recientes mantienen en vigencia al “Closure”. Es el caso del trabajo publicado en enero de 2004 por Wagner et al., del Sinai Medical Center de Los Angeles (28-29). La ablación por radiofrecuencia de la VSI parece ser una alternativa segura a la convencional ligadura “stripping”. Se requiere un mejor seguimiento alejado para establecer la durabilidad del procedimiento.
   La ablación por láser representa otra posibilidad en el manejo de la insuficiencia de la VSI, asociada o no a la DSF. Esta técnica ha sido adoptada por numerosos cirujanos flebólogos en nuestro medio. No existen por el momento trabajos prospectivos y multicéntricos sobre los beneficios de su empleo en el mediano y largo plazo.
   A medida que se profundiza el conocimiento de la hemodinamia venosa normal y patológica gracias a un mejor y difundido uso del ecodoppler, han surgido numerosas posibilidades terapéuticas que se contraponen a la DSF y la exéresis completa de la VSI aplicadas en forma rutinaria.
   Los principales argumentos que se esgrimen en la literatura mundial contra la safenectomía interna completa de rutina pretenden: conservar la VSI para su posible utilización ulterior como injerto en cirugía cardiovascular central o periférica; evitar las complicaciones neurológicas (del nervio safeno interno o externo) que en ocasiones han sido motivo incluso de demandas legales; mayor confort y rápida reinserción laboral; y, por último, menor tasa de recidiva.
   La aparición de la cirugía conservadora hemodinámica (CHIVA) por Franceschi (1987) origina el concepto, por lo menos en la mente de su creador, de la regresión de las lesiones venosas a través de un activo drenaje por el sistema venoso superficial.
   Dentro de los grupos definitivamente asociados a la cirugía clásica, la opción se encuentra entre: 1. DFS asociada a microcirugía o escleroterapia con conservación de la VSI; 2. DSF y “stripping” hasta la rodilla; 3. DSF y “stripping” completo.
   En un análisis de los reflujos se promediaron los resultados de distintos trabajos (29) señalando que en el 52.3% de los casos la válvula ostial se halla insuficiente, un 27% de los pacientes presentan insuficiencia valvular del sector medio de la VSI y en un 19.6% se encuentran sectores insuficientes con cayados competentes. Si se toma como fuente de reflujo la unión safeno-femoral y sus tributarias, entonces se podría realizar una serie de valoraciones. Por ejemplo, las venas cincunfleja y epigástrica se hallan competentes en un 65% a 50% aproximadamente, mientras que el reflujo safeno por debajo de la rodilla se halla en cerca del 34% de los pacientes.


CONCLUSIONES

   1. Todo paciente portador de insuficiencia venosa tipo C2, C3, C4 A/B, C5, C6 en plan de tratamiento quirúrgico debe ser exhaustivamente estudiado en el laboratorio vascular.
   2. Determinar las características de la insuficiencia de la VSI, precisando si la falla es global o segmentaria, y determinar el estado de la VSI infrapatelar. Verificar sus diámetros máximos, así como la suficiencia del sistema venoso profundo (SVP) y de las venas perforantes.
   3. En pacientes jóvenes en los que se plantea una cirugía de la VSI debemos precisar los hábitos y antecedentes hereditarios. En pacientes fumadores, con antecedente familiar de enfermedad cardiovascular, dislipemias, diabetes, se debe ser cauto en la indicación de “stripping” safeno interno completo. Aquí la DSF, el tratamiento de las tributarias insuficientes por microcirugía o esclerosis, o el CHIVA parecen ser opciones a tener en cuenta.
   4. Las várices con golfos de diámetro superior a 7 mm o que hayan sufrido un proceso flebítico espontáneo o por esclerosis no son aptas para su empleo como injerto, por lo que es inútil su conservación.
   5. En el caso de ausencia de insuficiencia del segmento infrapatelar de la VSI, la DSF y el “stripping” corto se hallan indicados.
   6. El “stripping” largo de rutina debe entrar en la historia de la cirugía venosa.
   7. La cirugía conservativa ambulatoria hemodinámica (CHIVA) presenta buenos resultados en sus seguidores y precisa de estudios prospectivos a largo plazo para aseverar su eficacia.
   8. La DSF con “stripping” corto o completo, de acuerdo con un diagnóstico preciso de insuficiencia, continúa siendo el “Gold Standard” de la cirugía venosa superficial.

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