REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 1 / Marzo - Abril - Mayo 2005

ARTÍCULO DE REVISIÓN
CIRUGÍA CORONARIA ROBÓTICA.
REPORTE SOBRE SU ESTADO ACTUAL

RESUMEN

   La inclusión de la robótica en la cirugía coronaria ha sido investigada y experimentada en diversos centros y con distintas patologías. A lo largo de los años, se probó que, mayoritariamente, no ofrece mejores resultados ni menores costos ni tiempos quirúrgicos que la cirugía manual convencional.
   Por otra parte, a nivel tecnológico, las empresas productoras de robots (hoy fusionadas en una sola compañía) no mejoraron el diseño del tradicional “Da Vinci” (1998), más allá de los requerimientos de los cirujanos.
   Frente a este estado de situación, se vislumbra la posibilidad de incluir este tipo de cirugía sólo en la preparación de la arteria mamaria; opción que no se justifica si los beneficios están dados meramente por la cosmética y por ser una técnica miniinvasiva, como también lo es la utilización de stents.
   En síntesis, la inclusión de la robótica estaría justificada sólo si permitiera una intervención en múltiples vasos, y ésta es una opción prácticamente imposible en la actualidad.
   La cirugía robótica es una stepwise progression surgery: tomó años hasta que un paciente se pudiera operar.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:34-37)

Palabras clave
Cirugía robótica - Cirugía miniinvasiva - Arteria mamaria

RESUMO

CIRURGIA CORONÁRIA ROBÓTICA. INFORME SOBRE O SEU ESTADO ATUAL

   A inclusão da robótica na cirurgia coronária foi investigada e experimentada em diversos centros e com diferentes patologias. Ao longo dos anos, foi provado que, geralmente, não oferece melhores resultados nem menor custo nem tempos cirúrgicos como os da cirurgia manual convencional.
   Por outro lado, no nível tecnológico, as empresas produtoras de robôs (hoje fusionadas em uma só companhia) não melhoraram nem desenharam o tradicional “Da Vinci” (1998), além dos requerimentos dos cirurgiões.
   Perante esta situação, vislumbra-se a possibilidade de incluir este tipo de cirurgia apenas na preparação da artéria mamária; opção não justificada se os benefícios são fornecidos simplesmente pela cosmética e por se tratar de uma técnica mini-invasiva, assim como o uso dos stents.
   Em soma, a inclusão da robótica se veria justificada só se permitir a intervenção em múltiplos vasos, e essa opção é praticamente impossível na atualidade.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:34-37)

Palavras-chave
Cirurgia robótica - Cirurgia mini-invasiva - Artéria mamária

SUMMARY

ROBOTICS CORONARY SURGERY. REPORT ON PRESENT STATUS

   Inclusion of robotics in coronary surgery has been researched and experienced in different centers and for different pathologies. Through the years, it has been proved that, mostly, does not offer better results neither lower costs nor shorter chirurgical times than conventional surgery.
   Furthermore, in the technological level, companies producing robots (presently merged in only one company) have neither bettered the traditional “Da Vinci” system (1998), nor designed it any further than surgeons have required.
   Facing this situation, it is glimpsed the possibility of including this kind of surgery only for preparation of mammary artery, though this option is not justified if benefits are merely cosmetics plus the fact of being a minimally invasive technics, as also it is the use of stents.
   Summing up, inclusion of robotics would only be justified if it allows an intervention in multiple vessels and this option is practically impossible nowadays.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:34-37)

Key words
Robotic surgery - Minimally invasive surgery - Mammary artery

Hagamos historia
   1. Preparación roboasistida de la mamaria + MIDCAB1-2.
   2. Anastomosis mamario-coronaria robot-asistida por esternotomía, realizada en Leipzig por Mohr, en 1998.
   3. Anastomosis endoscópica a corazón parado (TECAB), con uso del endoclamp Heartport, efectuada primero por Loulmet en París, en 1999, luego por Mohr en 2000 (1-2), Damiano (EE.UU.) en 2000 y Dogan en 2003. En estas series, el tiempo de endoclampeo promedio fue de 51 minutos. Dogan refiere en su serie de 45 casos un 2.2% de disección aórtica y un 2.2% de stroke, a causa del endoclamp (3).
   4. El rápido desarrollo del OPCAB y en algunos centros del MIDCAB (1315 casos en el Herzzentrum Leipzig a la fecha), hicieron obsoleta la cirugía endoscópica robótica a corazón parado, máxime que sus resultados no son comparables con la cirugía clásica ni se justifican por la cosmética.
   5. El TECAB-BH, o sea cirugía endoscópica total a corazón latiendo. Ésta es extremadamente difícil. Mohr, en 2001, publica resultados sobre 148 pacientes operados con robot, de los cuales sólo 8 son TECAB-BH. A fines de 2002 se habían publicado en el mundo apenas 100 casos (4-5), con un 25-50% de conversión y un tiempo de oclusión de la DA de 25-40 minutos para una anastomosis que, realizada a mano, lleva de 6 a 10 minutos. Por su extrema dificultad, esta cirugía TECAB-BH no logrará así aplicación diseminada.
   6. El único uso actual simple y algo generalizado del robot es la preparación endoscópica de la mamaria seguida de MIDCAB (anastomosis manual). Algunos autores como van Praet, Vassiliades (6), Subramanian (7) y Falk han comenzado a extraer en casos seleccionados -series de 30 a 50 casos-, ambas mamarias robóticamente por la izquierda, logrando de este modo un promedio de 2.4 anastomosis distales por paciente, con la ayuda de succión apical (Starfisch modificados, etc.), aunque van Praet debió recurrir en ocasiones a la circulación extracorpórea por la femoral.

¿Por qué la cirugía robótica se ha estancado?
   1. Las dos compañías que fabricaban los robots (Intuitive Surgical y Computer Motion) se han unido en una sola y no existe más la competencia de mercado.
   2. El modelo actual (Da Vinci) es un “prototipo” con 7 años de antigüedad, comparable al primer marcapaso salido al mercado en 1958.
   3. Es más caro y más lento, y si se considera su uso exclusivo en la preparación de la mamaria, entonces está destinado sólo a una pequeña parte del procedimiento.
   4. En 1998 el porcentaje de mediastinitis era mayor, por lo que se hubiera justificado operar robóticamente pacientes obesos diabéticos. Este porcentaje disminuyó con la técnica de esqueletización mamaria.
   5. En 2005 hay, en contraste con 1998, pocas derivaciones de pacientes con enfermedad limitada a la DA. Los cardiólogos no los envían, y menos actualmente cuando cuentan con los nuevos stents. Por otra parte, la DA aislada representa el 2% de la patología. Solamente tendría amplio valor si se pudieran operar enfermedades de múltiples vasos.
   6. Si la razón de la operación robótica es solamente cosmética y miniinvasiva, entonces siempre es más cosmética y menos invasiva la angioplastia, y el paciente la preferirá como primera instancia.

El problema principal es la anastomosis endoscópica
   El mayor obstáculo para realizar un TECAB-BH es la confección de la anastomosis por vía endoscópica (8). Quizás el uso de conectores magnéticos más desarrollados podrá reemplazarla en el futuro, llevando la oclusión necesaria de la DA a menos de un minuto (9).
   Jacobs (10) en 2003 realizó un estudio de las habilidades del robot, dando como resultado que la asistencia prestada fue 2.9 veces más lenta que a mano. El porcentaje de error manual en reposo fue de 4.9 y el robótico de 14.9. En movimiento, las diferencias fueron significativamente mayores.


CONCLUSIÓN

   El diseño mecánico de los manipuladores debe ser modificado para permitir mayor destreza en el espacio constreñido de que se dispone. El emplazamiento subóptimo de los ports provoca la pérdida de cierto grado de libertad, causada por ángulos de trabajo extremos y colisión de instrumentos. Deberán desarrollarse sistemas de cardionavegación que permitan optimizar la colocación de los ports y aumentar la interpretación intraoperatoria, lo cual esta aún en fase de experimentación animal (11).
   La cirugía con el robot hoy disponible (Da Vinci ‘98) aumenta los tiempos operatorio y anestésico, el costo y las complicaciones. Su utilización está sobrevalorada en función de la cosmética.
   Por otra parte, la industria quiere vender y no oír las demandas de los cirujanos que se iniciaron con esta cirugía. El sector deberá observar el desarrollo de la industria automovilística, de la aviación (12), de los marcapasos, e iniciar un proceso de reingeniería.
   Solo así la cirugía robótica totalmente endoscópica podrá tener aplicación masiva y en enfermedad de múltiples vasos. Por ahora, la realidad es la referida en el ítem 7 del primer parágrafo.
   Finalmente, para ser de utilidad clínica, una nueva tecnología debe ser superior a la tradicional estándar sin aumentar los costos. En este sentido, el valor de cada caso, si se pudieran realizar 50 casos por año (5), es de 12 671 dólares. En consecuencia, sólo porque se pueda hacer no significa que se deba hacer (13).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Falk V, Diegeler A, Walther T, Banusch J, Brucerius J, Raumans et al. Total endoscopic computer enhanced coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17:38-45.

2. Mohr FW, Falk V, Diegeler A, Walther T, Gummert JF, Bucerius et al. Computer-enhanced robotic cardiac surgery: experience in 148 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:842-53.

3. Dogan S, Aybek T, Andressen E, Byhahn C, Mierdl S, Westphal et al. Totally endoscopic coronary artery bypass grafting on cardiopulmonary bypass with robotic enhanced telemanipulation: report of forty five cases. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123:1125-31.

4. Falk V. Total endoscopic coronary bypass surgery on the beating heart. Sem Thorac Cardiovasc Surg 2003; 15:104-11.

5. Damiano R. Conferencia, XXIV Meeting of the Society of Cardiac Surgeons, La Corunha, junio 2005.

6. Vassiliades T. Multivessel, all-arterial, off-pump surgical revascularization without disruption of the thoracic skeleton. Ann Thorac Surg 2004; 78:1441-5.

7. Subramanian VA, Patel NU, Patel NC, Loulmet DF. Robotic assisted multivessel minimally invasive direct coronary artery bypass with port-access stabilization and cardiac positioning: paving the way for outpatient surgery? Ann Thorac Surg 2005; 79:1590-6.

8. Douglas Boyd W, Stahl K. The Janus syndrome: a perspective on a new era of computer enhanced robotic cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:625-30.

9. Casselman FP, Meco M, Dom H. Multivessel distal sutureless off-pump coronary artery bypass grafting procedure using magnetic connectors. Ann Thorac Surg 2004; 78:e38-e40.

10. Jacobs S, Holzhey D, Kiaii BB, Onnasch JF, Walther T, Mohr FW et al. Limitations for manual and telemanipulator-assisted motion tracking-implications for endoscopic beating heart surgery. Ann Thorac Surg 2003; 76:2029-35.

11. Falk V, Mourgues F, Adhami L, Jacobs S, Thiele H, Nitzsche S et al. Cardionavigation: planning, simulation, and augmented reality in robotic assisted endoscopic bypass grafting. Ann Thorac Surg 2005, 79:2040-7.

12. Wolf R. Where are we going with computer assisted or robotic cardiac surgery? A piece of the totally endoscopic coronary bypass puzzle. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123:1029-30.

13. Robicsek F. Robotic cardiac surgery: Quo vadis? J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:623-4.