REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. III - N° 1 / Marzo - Abril - Mayo 2005

ARTÍCULO ORIGINAL
MODELO PREDICTIVO DE RESULTADOS EN CIRUGÍA ELECTIVA DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. VALIDACIÓN DEL SCORE GLASGOW

* Médico de planta
† Médico asesor
‡ Médico residente
§ Jefe de servicio

RESUMEN

Objetivos
   El propósito de este trabajo es evaluar el empleo del score Glasgow para predecir los resultados inmediatos de la cirugía electiva convencional del aneurisma de aorta abdominal (AAA).

Material y métodos
   El riesgo operatorio (mortalidad y morbilidad) de 209 pacientes sometidos a cirugía abierta del AAA durante los últimos 5 años fue clasificado de acuerdo con el score Glasgow (edad en años + 7 puntos por enfermedad miocárdica + 10 por enfermedad cerebrovascular + 14 por enfermedad renal).

Resultados
   15 pacientes (7.18%) murieron luego de la operación y 36 casos (17.22%) sufrieron complicaciones graves (30 días). El análisis de la curva Receiver Operating Characteristics (ROCs) demostró que el score Glasgow predijo la mortalidad operatoria pero no la morbilidad (área bajo la curva: 0.728 y 0.598, respectivamente). Los pacientes con score >77 tuvieron mortalidad mayor: 13.24% versus 4.26% (p=0,018).

Conclusiones
   Este score validado en un Servicio de Cirugía Vascular de Buenos Aires es un buen predictor de mortalidad de la cirugía abierta del AAA. Su uso es muy simple y puede ser útil su aplicación preoperatoria para la decisión terapéutica.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:23-26)

Palabras clave
Aneurisma - Aorta abdominal - Predicción mortalidad

RESUMO

MODELO PREDITOR DE RESULTADOS EM CIRURGIA DO ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. VALIDAÇÃO DO SCORE GLASGOW

Objetivo
   O propósito do trabalho é avaliar o emprego do score Glasgow para predizer os resultados imediatos da cirurgia eletiva convencional do aneurisma de aorta abdominal (AAA).

Material e métodos
   O risco operatório (mortalidade e morbilidade) de 209 pacientes submetidos a cirurgia aberta do AAA durante os últimos 5 anos foi classificado de acordo com o score Glasgow (idade em anos +7 pontos por doença miocárdica + 10 por doença cérebro-vascular +14 por doença renal).

Resultados
   15 pacientes (7,18%) morreram depois da operação e 36 casos (17,22%) sofreram complicações graves (30 dias). A análise da curva Receiver Operating Characteristics (ROCs) demonstrou que o score Glasgow predisse a mortalidade operatória, porém não a morbilidade (área sob a curvatura: 0,728 e 0,598, respectivamente). Os pacientes com score >77 tiveram mortalidade maior: 13,24% versus 4,26% (p=0,018).

Conclusões
   Este score avaliado em um serviço de Cirurgia Vascular em Buenos Aires é um bom preditor de mortalidade da cirurgia aberta de AAA. O seu uso é muito simples e pode ser útil sua aplicação pré-operatória para a decisão terapêutica.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:23-26)

Palavras-chave
Aneurisma - Aorta abdominal - Predição mortalidade

SUMMARY

PREDICTING THE INMEDIATE OUTCOME AFTER ELECTIVE OPEN REPAIR OF ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM

Objectives
   The aim of this study is to evaluate the Glasgow Aneurysm Score (GAS) in predicting the inmediate outcome after elective open repair of abdominal aortic aneurysm (AAA).

Material and Methods
   The operative risk (mortality and morbidity) of 209 patients undergoing open repair of AAA during the last 5 years were classified using the GAS (age in years + 7 points for myocardial disease + 10 for cerebrovascular disease + 14 for renal disease).

Results
   15 patients (7.18%) died after operation and 36 cases (17.22%) suffered severe complications (30 days). Receiver Operating Characteristics (ROCs) curve analysis showed that GAS was predictive of postoperative mortality but not of morbidity (area under the curve: 0.728 and 0.598, respectively). Patients scoring >77 had higher mortality: 13.24% versus 4.26% (p=0.018).

Conclusion
   This score validated in a Vascular Unit is a good predictor of mortality after elective open repair of AAA. It is very simple to use and seems to be useful for preoperative decision making.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2005; 3:23-26)

Key words
Aneurysm - Abdominal aorta - Mortality prediction

INTRODUCCIÓN

   Dado que la ruptura de los aneurismas aórticos conlleva una muy alta mortalidad, la indicación precisa es operar en forma preventiva. Sin embargo, la mortalidad informada en los casos electivos llega hasta el 12% en algunas series. El aumento de la edad promedio implica mayor comorbilidad. En 1994, Samy et al. (1) propusieron un score denominado Glasgow, destinado a predecir la morbimortalidad del tratamiento electivo de esta patología. Biancari et al. (2) aplicaron esta metodología al Registro Finlandés de Cirugía Vascular. El objetivo de este trabajo es validar este score en un Servicio de Cirugía Vascular de la Ciudad de Buenos Aires.


MATERIAL Y MÉTODOS

   Se analizó en forma retrospectiva el riesgo operatorio de 209 pacientes intervenidos durante los últimos 5 años. La edad media de la población fue de 68 años (DS=7.04). El score se calculó según la siguiente fórmula: edad (en años) + 7 puntos por enfermedad miocárdica + 10 puntos por enfermedad cerebrovascular + 14 puntos por enfermedad renal. La enfermedad miocárdica se refiere a infarto y/o angina, las lesiones cerebrovasculares a todo tipo de ictus, incluyendo accidentes cerebrovasculares transitorios. La patología renal comprende historia de insuficiencia aguda o crónica y/o urea >1.60 g/l y creatinina >2.1 mg/dl.
   Los puntos finales analizados fueron muerte y complicaciones graves, considerando como tal a aquellas que ponen en riesgo la vida del paciente. Las registradas fueron: cardíacas, cerebrovasculares, renales, pulmonares, arteriales o venosas, isquemia intestinal, amputaciones mayores, sepsis y falla multiorgánica.
   Se analizó la tasa de mortalidad y complicaciones observadas según los puntos de corte sugeridos por Biancari et al. (2). Para la comparación de estas variables se utilizó el test Chi (2).
   Para la validación de la regla de predicción Glasgow, en nuestro medio se empleó el programa estadístico Stata 6.0. Se evaluó la calibración del modelo, es decir, el grado de ajuste entre los resultados observados y lo predicho con la prueba de Hosmer Lemeshow mediante el test Chi (2), y la capacidad de discriminación del modelo se realizó por la curva Receiver Operating Characteristics (ROC).


RESULTADOS

   La mortalidad del grupo fue del 7.18% (15 pacientes) y la tasa de complicaciones del 17.22% (36 casos).
   Las tasas de mortalidad y complicaciones según los puntos de corte establecidos por Biancari et al. se observan en la Tabla 1.

   La calibración del score (es decir, en qué medida el pronóstico dado por el score se ajustó a la realidad observada), evaluada con el test Chi (2) de Hosmer Lemeshow, utilizando quintilos de riesgo, fue de 0.94 para la predicción de mortalidad y de 0.84 para las complicaciones. La discriminación del modelo (es decir, la precisión del score para distinguir entre muertos y sanos), evaluada con el área bajo la curva ROC, que grafica los pares de sensibilidad/especificidad obtenidos, fue de 0.7282 para mortalidad y de 0.598 para complicaciones postquirúrgicas.
   Cuando se comparó la mortalidad entre los grupos, el mejor punto de corte obtenido fue de 77. Con un score menor a 77, la mortalidad fue del 4.26%, con un score igual o mayor a 77 fue del 13.24% (p=0,018) (Figura 1).

DISCUSIÓN

   La comparación entre los datos observados y los predichos nos permite señalar que el modelo de predicción ajusta adecuadamente y discrimina en forma aceptable a los pacientes con riesgo de mortalidad. Esto no ocurrió para la evaluación de las complicaciones incluidas en el presente trabajo.
   Las descripciones originales no especifican las complicaciones, sólo son incluidas bajo la denominación de “graves”. Es posible que diferencias de ajuste como la observada en nuestra serie se solucionen cuando se apliquen criterios uniformes para su evaluación. Es interesante para tal fin la clasificación Stroc (Stratification of Complications) presentada por Pekolj en el Congreso Argentino de Cirugía del año 2003 (3).
   La facilidad, rapidez y seguridad del uso de un score fue señalada por Sutton et al. (4) como requisito para su aceptación universal. El denominado Glasgow presenta estas características y puede ser obtenido durante el primer contacto con el enfermo.
   De los 6 factores independientes de riesgo para mortalidad perioperatoria de la cirugía electiva del AAA considerados por Steyerberg (5), 4 están incluidos en el score. Es llamativo el hecho de que no contemple la variable enfermedad pulmonar y le dé trascendencia al antecedente de enfermedad cerebrovascular. Recientemente fue probado en Italia junto con otros 4 scores de riesgo (6), concluyéndose que fue el más simple por no requerir estudios cardíacos complementarios.
   Conocer la probabilidad de complicaciones graves y de muerte de la cirugía y compararla con la evolución espontánea de la enfermedad permite contar con un árbol de decisiones terapéuticas no sólo basado en la percepción clínica sino en sólida evidencia. El estudio de Veteranos (7) demostró que aquellos pacientes con AAA de 5.5 a 6.9 cm de diámetro que no aceptaban cirugía, o tenían tanta comorbilidad que estaba contraindicado el procedimiento, presentaban una tasa de ruptura en el primer año de seguimiento de 9.4 a 10.2%. Por lo tanto, es dable suponer que para estos diámetros los pacientes con score =77 deberían ser tratados en forma conservadora o mediante procedimientos endovasculares (si la anatomía lo permitiera). En conclusión, este score validado en un Servicio de Cirugía Vascular de Buenos Aires crearía las condiciones para racionalizar la indicación terapéutica (árbol de decisión). Se requiere el análisis y el ajuste de otros centros quirúrgicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Samy AK, Murray G, MacBain G. Glasgow aneurysm score. Cardiovasc Surg 1994; 2:41-4.

2. Biancari F, Heikkinen M, Lepäntalo M, Salenius JP. Glasgow aneurysm score in patients undergoing elective open repair of abdominal aortic aneurysm: a Finnvasc Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26:612-7.

3. Pekolj J. Manejo de las complicaciones más frecuentes en la cirugía abdominal. Relato Oficial. Rev Arg Cirug (NE) noviembre 2003.

4. Sutton R, Bann S, Brooks M, Sarin S. The surgical risk scale as an improved tool for risk-adjusted analysis in comparative surgical audit. Br J Surg 2002; 89:763-8.

5. Steyerberg EW, Kievit J, De Mol Van Otterloo JC, van Bockel JH, Eijkemans MJ, Habbema JD. Perioperative mortality of elective abdominal aortic aneurysm surgery: a clinical prediction rule based on literature and individual patient data. Arch Intern Med 1995; 155:1998-2004.

6. Nesi F, Leo E, Biancari F, Bartolucci R, Rainio P, Satta J et al. Preoperative risk stratification in patients undergoing elective infrarenal aortic aneurysm surgery: evaluation of five risk scoring methods. Europ J Vasc Endovasc Surg 2004; 28:52-8.

7. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Ballard DJ, Jordan Jr WD, Blebea J et al. The veterans affairs cooperative study #417 investigators. Rupture rate of large abdominal aortic aneurysms in patients refusing or unfit for elective repair. JAMA 2002; 287:2968-72.