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| ISSN 1669-7723 |
| Publicación Trimestral - Versión On line |
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REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR
Autores Jorge Albertal*, Dino Sfarcich*, Guillermo Kreutzer*, Raúl Lacour* Recibido: 20.01.2005 Aceptado: 24.02.2005 Correspondencia: Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares Catamarca 536 (1231) Buenos Aires, Argentina E-mail: caccv@caccv.org * MD RESUMEN
Palabras clave
A cirurgia
cardiovascular como especialidade tem acumulado, ao longo dos anos, diferentes
avanços, experiências e investigações. Cada
um deles tem sustentado seu devir e forjado seu futuro. Acompanhando este
crescimento, diversos profissionais e centros da Argentina incorporaram
e adaptaram técnicas, tecnologias e conhecimentos desenvolvidos
em outras partes do mundo. No entanto, tem criado os próprios,
hoje reconhecidos também no exterior. Conjuntamente uns e outros,
lograram a conformação de uma disciplina autônoma
com suas respectivas sub-especialidades.
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA CARDÍACA EN LA ARGENTINA CON GÉNESIS Y PRESENCIA DEL COLEGIO ARGENTINO DE CIRUJANOS CARDIOVASCULARES (BREVE RESEÑA) Jorge Albertal El Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares cumple treinta años. Ninguna otra especialidad médica ha acumulado tanta información, a través de la experimentación, investigación e inventiva. Este desarrollo ha seguido por tres caminos paralelos y entrelazados: las técnicas quirúrgicas, los avances en el corazón-pulmón artificial (mal llamado “bomba”) y la protección miocárdica. El período de los pioneros El Dr. Elías Costa, en 1957, comienza con una breve serie de pacientes operados por comunicación interauricular con el método de Swan. Poco después, en 1959 el Dr. Gerónimo Guastavino opera una serie de pacientes con circulación extracorpórea, desarrolla un programa de investigación experimental y clínica y crea una Cátedra de Cirugía Cardíaca en un hospital municipal. En el Hospital Italiano, una institución pionera, el Dr. F. Triccheri comienza la cirugía mitral a cielo cerrado y los doctores Fidel Donato y Amadeo Pisanú, la cirugía con circulación extracorpórea. El joven Dr. Ricardo Pichel practica el manejo del corazón-pulmón artificial y el Dr. Domingo Liotta trae su experiencia con el corazón artificial intratorácico. El Dr. Mario Brea, en 1957, en el Hospital Durand, comienza su serie de cirugías a cielo cerrado y luego abierto, y crea además el primer programa de residentes de cirugía del país. Es Profesor titular de la Primera Cátedra de Cirugía en el Hospital de Clínicas de Buenos Aires. En Córdoba, el Dr. Adolfo Uribe es un ejemplar pionero. Rosario contó con la fuerza inicial de los doctores C. Boretti y Pablo Benetti Aprosio. Mendoza prefirió comenzar “importando” cirujanos de experiencia de Suecia, como el Dr. Ekestrom. Se desarrolla, posteriormente, una nueva etapa en la que regresan al país cirujanos cardiovasculares altamente entrenados en el extranjero: José Navia, Armando Roncoroni, Roberto Grinfeld, Guillermo Kreutzer, Juan F. Bastino, E. Segura, D. Fernández A., Hugo Mercado y Jorge Albertal llegan a Buenos Aires; Norberto Allende, José A Delfino, C. Suizer, Henry Paladini y M. Chiappe a Córdoba; J. L. Ameriso, J. Milano, E. Navarini, a Rosario; y César Brea a Mendoza. El episodio más importante es la llegada de René Favaloro al Sanatorio Güemes, en 1971. Trae un tremendo prestigio ganado en la Cleveland Clinic como pionero de la operación de Vineberg y el desarrollo y difusión de la cirugía coronaria. Ante la necesidad de crear institutos monovalentes de la especialidad, en 1983 se inaugura el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires y en 1992 se construye la Fundación Favaloro. Son relativamente pocos los hospitales nacionales que apoyan un programa de cirugía cardíaca: Hospital de Niños de Buenos Aires, Hospital Argerich, Hospital Pte. Perón, Hospital de Clínicas de Buenos Aires y Hospital San Juan de Dios de La Plata. Además, el Hospital de Clínicas de Córdoba y el Hospital Central de Mendoza. La especialidad necesitaba nucleamiento y jerarquización. Se crea, en el año 1975, el Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares: una entidad que busca el bien común sostenida solidariamente por todos. Nuevamente, los cirujanos ven la necesidad de evaluar, actualizar sus resultados y conocer las prestaciones ofrecidas en el país. Así, diecisiete servicios de Cirugía Cardiovascular se comprometen a reunir sus datos en el Estudio Multicéntrico de Cirugía Cardíaca (ESMUCICA I y II) entre 1997 y 2002. El amigo ineludible del cirujano ha sido su máquina de corazón-pulmón artificial para el soporte de la circulación extracorpórea. En esto merece una especial mención el Sr. Jorge L. Serra, quien se interesó por la fabricación de estos equipos y ayudó a construirlos en 1964. Los doctores Félix Fabrykant y Juan Carlos Vázquez han sido los médicos que desarrollaron investigaciones relacionadas con la circulación extracorpórea y enseñaron su uso a técnicos de todo el país. Otro pionero fue Ernesto Fiorentini, experto en los oxigenadores de Craaford. Resulta incompleto hablar del progreso de nuestra especialidad sin mencionar a los pioneros de la anestesiología cardiovascular que nos acompañaron: N. D’Angelo, A. Barberá y A. Cristofani. En investigación básica, mencionaremos por su importancia, por su perseverancia en el tiempo y por su desarrollo en un ámbito estatal, la realizada en el Hospital Pte. Perón de la provincia de Buenos Aires por el Dr. Jorge Trainini y su equipo: el apoyo biológico a la insuficiencia cardíaca por medio de la cardiomioplastia, de la cardiomioplastia aórtica y, recientemente, por la inyección miocárdica de células pro miocárdicas. Últimamente, varios grupos visionarios, en la Fundación Favaloro, en el Sanatorio Mitre, en el Instituto Modelo de Cardiología de Córdoba y en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, entre otros, han perfeccionado la técnica de la cirugía coronaria sin el uso de circulación extracorpórea. Creo que el cirujano cardiovascular moderno debería sostener algunos conceptos prioritarios: mantenerse actualizado en técnicas quirúrgicas, definir continuamente los límites de su especialidad, desarrollar actividad académica, nuclearse y apoyar al Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares, ser consciente de sus costos y recursos, interactuar con la sociedad e intentar influenciar la política sanitaria del país. En la cirugía coronaria, se deberían alcanzar las siguientes metas: operar pacientes despiertos, sin circulación extracorpórea, con técnica endoscópica y robótica total o como complemento, con puentes arteriales puros y con alta el día siguiente. Esta metodología de revascularización coronaria revertirá la tendencia actual y la transformará en opción. CONSIDERACIONES SOBRE MEDIO SIGLO DE CIRUGÍA VASCULAR Dino Sfarcich La década del cincuenta marcó un hito histórico dentro de la cirugía vascular. En 1951, C. Dubost en París realizó la primera resección de un aneurisma de aorta abdominal seguido de revascularización por una arteria homóloga conservada: punto de partida para el desarrollo de la cirugía arterial directa de revascularización. La ligadura arterial para tratar los aneurismas y la endoaneurismorrafia a lo Matas era lo habitual en esta patología. La simpaticectomía periarterial, propuesta por Leriche, y la simpaticectomía lumbar de Julio Diez se practicaban en las arteriopatías obstructivas. La oscilometría era el método auxiliar utilizado y la arteriografía por punción propiciada por Reynaldo Dos Santos se popularizaba con fines diagnósticos. Con el criterio de enfermedad arterioesclerótica difusa y segmentaria, se comenzó con las derivaciones o bypass, y el concepto de revascularización invadió el campo médico quirúrgico. En los aneurismas de aorta abdominal, los injertos homólogos fueron reemplazados por materiales sintéticos y se mejoró la técnica con el impulso que brindaron Cooley y DeBakey en la Baylor University de Houston. Comenzaron los sustitutos arteriales con los materiales sintéticos y, en 1958, DeBakey introdujo la malla tejida y corrugada de woven o knitted, que debía precoagularse previamente a su implante, hasta que aparecieron las precoaguladas con albúmina, gelatina o colágeno, utilizadas actualmente. De los hilos de sutura con seda se pasó al mersilene y actualmente al material sintético monofilamento o politetrafloroetileno, con aguja atraumática. En las oclusiones aortoilíacas la resección del carrefour aórtico propuesto por Leriche en 1950 fue reemplazado por el bypass aortobifemoral. Morris en 1961 advierte la importancia de la arteria femoral profunda como descarga. Nace además la profundoplastia. La endarterectomía de Cid Dos Santos se realizaba como complemento de las derivaciones y en lesiones reducidas, y Vollmar propiciaba la endarterectomía extensa a cielo cerrado, con anillos. En la hipertensión vasculorrenal y en las suboclusiones de las arterias viscerales, los puentes derivativos fueron las intervenciones realizadas. Blaisdell propone en 1963 los puentes extraanatómicos axilofemorales y femorofemorales cruzados para resolver las infecciones. En las oclusiones femoropoplíteas, la arteria poplítea comandaba la cirugía derivativa y los puentes femoropoplíteos se realizaban cuando la arteria suprapatelar estaba apta para el puente. En 1956 Palma, en Uruguay, relata los buenos resultados con la vena autóloga, usando la safena interna invertida, y reporta puentes distales a la tibial posterior. La cirugía se extendió a los puentes infrapatelares y a las arterias de la pierna y el pie. Se precisaron materiales que pasaran los pliegues de flexión sin interrumpir el flujo. Se presentaron como sustitutivos de ésta: arteria carótida de bovino, vena del cordón umbilical, vena homóloga conservada, arterias y venas liofilizadas y, por último, el politetrafloroetileno expandido, que no pudieron reemplazar a la vena autóloga. En 1967, Mannik reporta buenos resultados con la descarga a la poplítea aislada, cuando no presenta arterias distales permeables. Mientras tanto, Fogarty en 1964 introduce la sonda balón para las oclusiones agudas. Leather realizó en 1981 el bypass in situ, cuyos resultados fueron superponibles a la vena invertida, con la sola ventaja técnica de la anastomosis con vasos del mismo calibre que se logra con la vena traslocada. En la insuficiencia cerebrovascular, luego de que Maetz Molins realizara la primera revascularización en 1951, innumerables fueron las intervenciones quirúrgicas con óptimos resultados superponibles a los realizados con o sin shunt interno y con o sin parche venoso o de material sintético. Muchos son los cirujanos que contribuyeron en el progreso de la cirugía vascular. Estos son los hechos que marcaron los mayores adelantos en este corto período. El desarrollo que realizó Seldinger en 1953, el cateterismo por vía femoral, permitió que se plasmara este método diagnóstico para visualizar todos los segmentos vasculares y allí tuvo el punto de partida la cineangiografía, dando paso a la arteriografía digital. Aparecieron la tomografía computarizada y la resonancia magnética, la angiorresonancia y la tomografía tridimensional. El doppler uni y bidireccional reemplazaron al oscilómetro y la ecografía y, combinados, dieron nacimiento al ecodoppler, procedimiento desarrollado por médicos y bioingenieros de la Universidad de Washington en 1974. En 1970 Grüntzig desarrolla la angioplastia endoluminal y junto al stent de Palmaz en 1985 comienza la cirugía endovascular. En 1990 Parodi marca quizá el hito más importante de estos cincuenta años con el desarrollo de las prótesis endovasculares diseñadas, primeramente, para los aneurismas de aorta abdominal, pero cuya utilización se fue extendiendo a distintas patologías como aneurismas periféricos, fístulas arteriovenosas, aneurismas disecantes, heridas vasculares o lesiones oclusivas crónicas luego de la angioplastia endoluminal. En las suboclusiones renales y viscerales la angioplastia con o sin stent es el procedimiento de elección. En las suboclusiones carotídeas la angioplastia gana día a día más adeptos. Parodi introduce un procedimiento de protección realizando un filtrado de la sangre postangioplastia invirtiendo el flujo y derivándolo a la vena femoral. La cirugía endoluminal ya está consagrada en el armamental quirúrgico de los cirujanos vasculares y los adelantos que se presentan son tan vertiginosos que es difícil predecir el futuro. IMPRESIONES SOBRE LO OCURRIDO EN LA CIRUGÍA CARDÍACA PEDIÁTRICA EN LOS ÚLTIMOS TREINTA AÑOS Guillermo Kreutzer Hace treinta años, el gradiente tecnológico entre el desarrollo y el subdesarrollo era francamente menor. Recuerdo que al concurrir a meetings de la American Association for Thoracic Surgery o al visitar otros servicios líderes en Estados Unidos, era factible manifestarse en un plano de cierta igualdad. Con el paso de los años fui enmudeciendo progresivamente debido al comparativo deterioro de nuestro país. A comienzos de los setenta, se enfrentó el verdadero desafío pediátrico: la cirugía correctora precoz en el lactante y el recién nacido independientemente de la gravedad de la patología. Esto requirió, además de idoneidad profesional, un elevado costo en personal y equipamiento. Pese a todas las dificultades, podemos decir con orgullo que en nuestro paupérrimo hospital público (Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”) se creó una escuela cardiovascular pediátrica, y a partir de allí, se ha logrado un nivel superior al alcanzado por el país. Así fue que operamos con éxito la primera transposición de grandes vasos en 1967 con la técnica de Mustard, quien la había publicado en 1964. Colocamos el primer homoinjerto en 1969, cuando Ross lo publicó en 1966. En 1971 desarrollamos una técnica novedosa a nivel internacional para el bypass total de ventrículo derecho en una atresia tricuspídea, conocida hoy como la técnica de Fontan-Kreutzer. Empleando la técnica de Rastelli, con hipotermia profunda y paro circulatorio total, realizamos en 1973 la corrección de un tronco arterioso verdadero. En 1975 efectuamos con éxito la corrección anatómica de la trasposición de los grandes vasos siendo la tercera en el mundo, luego de la primera efectuada por Jatene cuatro meses antes. En 1978 desarrollamos una técnica ingeniosa para el bypass total de VD denominada anastomosis atriopulmonar posterior. En 1982 describimos una novedosa técnica para tratar la transposición corregida. En 1984 A. Schlichter desarrolló una técnica original -aún hoy no superada por su buena evolución a largo plazo- como fue la ideación de un tubo valvulado de pericardio autólogo para reemplazar la arteria pulmonar. En 1985, describimos otra técnica novedosa para la corrección de la anomalía total del retorno venoso pulmonar en vena cava superior derecha. En 1990, J. F. Vargas realiza el primer trasplante cardíaco pediátrico en el país. En 1992, J. P. Laura efectúa la primera operación de Ross. En 1993, J. F. Vargas concreta el primer trasplante cardiopulmonar pediátrico. En 1994, C. Antelo, en La Plata, llevó a cabo la primera reparación exitosa de una hipoplasia de corazón izquierdo con técnica de Norwood, logrando en nuestro medio sobrevida en asistencia circulatoria pediátrica con ECMO, técnica empleada en forma rutinaria por Christian Kreutzer en nuestro hospital. En 1997, C. Antelo realiza con éxito el primer trasplante cardíaco neonatal. En
resumen, en un país subdesarrollado, donde todo son dificultades
-más aún en hospitales públicos-, la pediatría
argentina puede sentirse orgullosa de contar con varios equipos que ofrecen
todo el espectro de la cirugía cardíaca de alto nivel sin
necesidad de enviar pacientes al exterior.
BIBLIOGRAFÍA
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