REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N° 4 / Diciembre - Enero - Febrero 2004/2005

ARTÍCULO ORIGINAL
INTERRUPCIÓN DE LA VENA CAVA INFERIOR

RESUMEN

   Presentamos nuestra experiencia actualizada y estadísticamente controlada en la interrupción de la vena cava inferior, desde diciembre de 1991 hasta septiembre de 2004, en que se realizaron 60 procedimientos endoluminales diversos con diferentes tipos de filtros definitivos y temporarios, en 57 pacientes.
   Se analizan la historia, las indicaciones clínico quirúrgicas, una actualización progresiva en el tiempo de los distintos instrumentos interruptores utilizados, materiales y razones de la elección de su empleo en cada circunstancia.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004/2005; 4:236-242)

Palabras clave
Tromboembolismo pulmonar - Trombosis venosa profunda - Infarto pulmonar - Anticoagulación - Filtros interruptores - Hipertensión venosa crónica - Insuficiencia respiratoria obstructiva crónica

RESUMO

INTERRUPÇÃO DA VEIA CAVA INFERIOR

   Apresentamos nossa experiência atualizada e estatisticamente controlada na interrupção da veia cava inferior, desde dezembro de 1991 até setembro de 2004, período em que se realizaram 60 procedimentos endoluminais diversos com diferentes tipos de filtros definitivos e temporários, em 57 pacientes.
   Analisaram-se a história, as indicações clínico-cirúrgicas, uma atualização progressiva no tempo dos diferentes instrumentos interruptores utilizados, materiais e razões da escolha do emprego em cada circunstância.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004/2005; 4:236-242)

Palavras-chave
Tromboembolismo pulmonar - Tromboses venosa profunda - Infarto pulmonar - Anticoagulação - Filtros interruptores - Hipertensão venosa crônica - Insuficiência respiratória obstrutiva crônica

SUMMARY

INTERRUPTION OF THE INFERIOR VENA CAVA

   We are submitting our updated experience, statistically audited, on interruption of the inferior vena cava from December, 1991, until September, 2004. Throughout this period, 60 different endoluminal procedures were conducted with different types of definitive and temporary filters on 57 patients.
   History, clinic and chirurgical remarks are analized, as well as a progressive updating of the different interruptor instruments, materials and reasons for selecting them for every individual case.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004/2005; 4:236-242)

Key words
Pulmonary thromboembolism - Deep vein thrombosis - Pulmonary infarct - Anticoagulation - Interruption filters Chronic venous hypertension - Chronic obstructive pulmonary insufficiency

INTRODUCCIÓN

   El tratamiento anticoagulante (ATC) universalmente empleado es el método primario de elección indiscutido, ante la sospecha de cuadro de tromboembolismo de pulmón; los fibrinolíticos y derivados son de utilidad como apoyo en casos graves. Si consideramos que el tromboembolismo pulmonar (TEP) se produce en el 95% de los casos por trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros inferiores, de los cuales el 50% son asintomáticos, ante la contraindicación o no efectividad de dichos procedimientos se considera oportuno la interrupción de la vena cava inferior, pues numerosos casos cursan con complicaciones letales (1-4).
   Desde 1964, se inicia la labor en nuestro servicio al efectuar la primera interrupción de la vena cava inferior (VCI) como terapéutica quirúrgica del tromboembolismo pulmonar. Surgieron sucesivamente distintos procedimientos eficaces desarrollados en el tiempo para lograrlo. Luego de cuarenta años de haber realizado nuestra primera ligadura de la vena cava inferior por TEP, exponemos los resultados con filtros interruptores contemporáneos.
   Actualizamos, luego de crecientes experiencias con todos ellos, una serie estadísticamente controlada a lo largo de 15 años en diferentes centros asistenciales.
   Es indudable que la tecnología aplicada a los métodos endoluminales posibilitó: agilizar la práctica; minimizar las complicaciones al disminuir el perfil de los dispositivos; acceder a zonas de la vena cava inferior cercanas a la aurícula derecha; emplear los distintos filtros en patologías subyacentes de alto riesgo sin alterar el transcurso habitual de estas graves patologías; ampliar la indicación en pacientes de edades superiores a la octava década de la vida e indicar implantes de filtros con formatos diversos en anatomías y situaciones venosas complejas que antes se descartaban (6).
   Asimismo, dado que muchas de estas patologías requieren filtros transitorios, se inició en nuestra práctica el empleo de útiles filtros removibles y temporarios, retirados luego de superada la afección tromboembólica.
   La simultaneidad del implante de interruptores en VCI, con tratamientos anticoagulantes efectivos, fibrinolíticos o polipéptidos desarrollados por la ingeniería farmacológica, dejó ya de conmovernos para pasar a ser métodos coadyuvantes de muy bajo riesgo y enormes beneficios (7-10).
   El objetivo de esta presentación es demostrar la utilidad de la interrupción de la vena cava inferior como metodología terapéutica efectiva, en muchos casos de salvataje, necesaria en pacientes potencialmente críticos y expuestos a tromboembolia pulmonar. A continuación se detallan los resultados de la experiencia en estos procedimientos.


MATERIAL Y MÉTODOS

   Analizamos la experiencia recogida con filtros definitivos y temporarios durante el período comprendido entre diciembre de 1991 y septiembre de 2004. Fueron tratados 57 pacientes, 22 hombres (38.6%) y 35 mujeres (61.4%) con edad promedio de 57 años, siendo el menor de 25 años y el mayor de 83 años.
   Se implantaron 60 filtros de VCI, de los cuales fueron 58 filtros definitivos y 2 filtros temporarios.
   Entre los 58 filtros definitivos, 2 se colocaron en vena cava doble y 1 en vena cava anómala izquierda. Además, 4 filtros se implantaron en región suprarrenal de la VCI.
   De los filtros temporarios, uno fue ubicado en vena cava inferior infrarrenal y el otro en vena cava inferior suprarrenal por debajo de las venas suprahepáticas.
   La técnica empleada en todos los casos fue por vía de punción endoluminal con método de Seldinger y cavografía previa al implante.
   Las diferentes vías de acceso fueron:
   - Yugular interna derecha: 45 casos (79%).
   - Yugular externa derecha: 8 casos (14%).
   - Femoral común: 4 casos (7%)

   Los cuadros clínicos iniciales y las zonas de trombosis venosa profunda se detallan en la Tabla 1.

RESULTADOS

   Dentro del grupo de pacientes intervenidos se presentaron 3 casos atípicos para el implante de filtro de VCI:
   - 1 paciente en mal estado general (descompensado en asistencia respiratoria mecánica).
   - 1 paciente con vena cava anómala a la izquierda.
   - 1 paciente con vena cava anómala doble. Acceso por ambas femorales comunes (doble filtro en la misma sesión) (Figura 1).

   Como complicaciones del acto quirúrgico observadas consideramos 1 hematoma cervical que requirió su evacuación, en una paciente plaquetopénica a quien se le realizó seguimiento con normalidad a 6 y 12 meses bajo control radiológico.
   - Mortalidad intraoperatoria: no hubo.
   - Mortalidad perioperatoria: 1 (uno) 2%.

   Paciente de 68 años con falla multiorgánica y discrasia sanguínea + coagulación intravascular diseminada. Óbito a los 45 días del postoperatorio.
   Seguimiento: Radiografía simple de abdomen y pelvis panorámica.
   Ecodoppler de vena cava inferior.
   Tomografía axial computada de abdomen y pelvis (de ser necesario).


DISCUSIÓN

   El tromboembolismo pulmonar es la tercera causa de muerte a nivel mundial.
   Enfermedad solapada y grave, se cree afecta a 1/1000 habitantes por año de la población terrestre, a pesar de la universalización de las técnicas de profilaxis.
   En los Estados Unidos su incidencia se estima en 300 mil casos anuales, 100 mil como causa primaria y 100 mil como causa asociada, llegando a 50 mil óbitos/año, por lo que es la tercera causa de muerte. Más de 50 mil casos son de primer hallazgo en autopsias. En los servicios quirúrgicos en que se dosó la degradación del fibrinógeno -como factor trombogénico-, el 25% de los pacientes demostró afectación (10-12).
   Según Heit, el 30% fallecen durante los primeros treinta días de postoperatorio de enfermedad tromboembólica; 1 de cada 5 de los afectados fallecen por embolia pulmonar; el 30% de los sobrevivientes padecerá TEP recurrente y grave (13).
   Stein nos relata que el 1% de los internados padecerá de TVP independientemente de haber recibido heparina de bajo peso molecular profiláctica, y que de todos ellos el 21% presentará episodio de TEP (4).
   Es oportuno definir como embolia de pulmón (EP) al impacto de un trombo u otra partícula o elemento en el lecho vascular pulmonar; y como infarto pulmonar (IP) a la necrosis del parénquima del pulmón debida a la obstaculización del flujo sanguíneo. El pulmón es irrigado por circuito “doble”, por lo que habitualmente no presenta infarto inicial ante un impacto embólico (5-6).
   Entre el 3 y el 20% de los pacientes con TEP presentan recurrencia a pesar de ATC adecuada, en cuyo caso se indica como tratamiento el implante de filtro + ATC, con menor incidencia de oclusión de VCI y síndrome postrombótico (13-15).
   Hasta el 26% de los casos pueden presentar complicaciones de la ATC (16-17).
   El tratamiento de elección para el TEP es el siguiente:
   - Anticoagulación plena estrictamente controlada. En algunos casos, profilácticamente emplear heparinas convencionales o de bajo peso molecular.
   - En los casos graves se indican fibrinolíticos y, asociados, anticoagulantes como paso o sostén terapéutico.
   - En aquellos casos en que la ATC se halla contraindicada o no es efectiva, está indicada la interrupción de la VCI (18-20).
   - Ante la existencia de embolia séptica, la indicación de interrupción de la VCI es perentoria.

Historia
   Se detallan a continuación los diferentes procedimientos y técnicas:
   1. Interrupción a cielo abierto:
   - Ligadura de vena cava inferior
   John Hunter, 1784; Bottini, 1893; Trendelenburg, 1910; Homans (21), 1944 , ligadura simple, alta mortalidad hasta 50%. TEP recurrente: 7-50%.
   - Transficción
   Puntos separados; cerclaje; guarda griega; enrejado.
   - Plicatura
   Miles; De Wesse: 1958 (sutura o staples).
   - Clips
   Moretz; Adams-De Wesse (22), 1964, reducción tasa TEP: 2-4%. Alta tasa de TVP de VCI. Alta secuela postrombótica (>50%); Miles: (teflón).
   2. Mínimamente invasivo endovascular:
   Filtros implantados por disección
   - Filtro de Mobbin Udin (23-24) (Figura 2): Umbrella o paraguas, 1968; tamaño 23 a 28 mm, cantidad en 1975, 2175 filtros implantados. Mortalidad 0.3%. Recurrencia de TEP 3% - 9% - 12% (1985). Oclusión de VCI 53% a 65%. Lesión intimal de VCI 30% - 40%. Desplazamiento o migración proximal, mayor gravedad.

   - Balón de Hunter 1970: Implante por vía femoral retrógrada o descendente yúgulo-subclavio, definitivo. Entró en descrédito por la alta incidencia de trombosis severa ilio-cava distal. Pérdida inevitable de presión de aire intrabalón No removible.
   3. Filtros por vía endovascular percutánea
   a) Filtros definitivos o permanentes (Figura 2):
   - Greenfield, (25) 1973: acero inoxidable, Meditech. Perfil: 24 french; 1980: percutáneo, marcada tasa de complicaciones.
   - Nido de pájaro (Bird nest) (28), 1982 (aprobado FDA), acero inoxidable Cook. Útil en megacavas (24-48 mm). Perfil: 12 french (introductor 14 F). Simétrico, compleja colocación, menor permeabilidad de VCI.
   - Simon nitinol (29), 1988, FDA: 1990. Nitinol (memoria térmica). Cordis. Bajo perfil: 7 french (introductor 8F), no ferromagnético.
   - Venatech - LGM (27), 1986, FDA: 1989. Braun (Phynox) Perfil: 10 french (introductor 12 F). Vía yugular y/o femoral. Permeabilidad VCI: 78-92%. TEP recurrente: 0-3.8%. Trombosis del acceso: 7-23%. Incidencia de migración y apertura incompleta en VCI de gran calibre.
   - Dil, 1988.
   - Greenfield-Kimroy (26,31), 1991. Nitinol-titanio. Perfil: 12 french. Mayor fuerza radial y más liviano. No ferromagnético. Menor tasa de migración. TEP recurrente: 3.3%. Permeabilidad de VCI a 30 días: 100%. Trombosis de acceso: 8.7%.
   - Gunther-Tulip (30). Permanente o removible (a los 14 días). Cook. Bajo perfil: 8.5 french. Vía yugular y/o femoral. No ferromagnético. Removible por lazada endovascular.
   - Opt Ease. Nitinol. Cordis. Bajo perfil: 6 french. No ferromagnético. Simétrico. Removible por vía endovascular.
   b) Filtros temporarios:
   - Thery. Metálico.
   - Antheor. Silastic. Alta tasa de migración. Retirado del mercado.
   - Tempofilter I y II (32) (Figura 3). Braun Vía yugular. Dispositivo para implante subcutáneo y recuperación en 20 días.

   - Filcard. Angiocor.
   c) Filtros removibles.

   Los implantes de filtros de vena cava inferior son indicados como procedimientos terapéuticos, preventivos y/o complementarios. A su vez, las indicaciones pueden ser absolutas o relativas (33):
   Indicaciones absolutas
   - Contraindicación formal de la ATC.
   - Accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico.
   - Cirugía mayor reciente.
   - TEP reciente con anticoagulación plena debidamente constatada.
   - Complicaciones de la ATC.
   - Inmediatamente luego de un TEP grave.
   - TEP recurrente en interrupción de VCI (suprarrenal) (Figura 4).

   Indicaciones relativas
   - Alto riesgo con trombo cavo, ilíaco o femoral mural alto.
   - Propagación de trombo ilio-femoral a pesar de adecuado rango de ATC.
   - Embolia pulmonar crónica (iterativa) en paciente con hipertensión venosa crónica (HVC).
   - Trombo cavo-renal en plan quirúrgico de cirugía renal (suprarrenal) (Figura 5).

   - Politraumatizados graves y parapléjicos.
   - Mala reserva cardiopulmonar. (¡La reiteración de TEP es mortal!)
   - TEP en embarazo (suprarrenal).
   - Falla del filtro implantado (suprarrenal).
   - Previo a cirugía de trombo-embolectomía pulmonar.
   - Postrasplantados con antecedentes de TVP.
   - Pacientes con TVP y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
   Indicaciones excepcionales
   - Fístula renal arterial con cruce anterior de la vena cava.
   - Embolia arterial paradójica (defecto septal auricular).

   Contraindicaciones del implante de filtro definitivo o removible de VCI:
   - Megacava (mayor de 28 mm)
   - Plaquetopenia
   - Embolia séptica
   La embolia pulmonar séptica es considerada contraindicación absoluta de implante de filtros y debe recurrirse a la ligadura de la vena cava inferior, debido a que las partículas embolizantes son pequeñas y atraviesan el espacio de los filtros. Estos cuadros son de máxima gravedad por el efecto séptico de los émbolos al impactar en el parénquima pulmonar, generalmente en forma multiembólica y difusa.
   Debemos considerar los criterios de elección del filtro ideal y sus propiedades:
   - Bajo perfil
   - Simple y adecuada colocación, con anestesia local
   - Interrupción efectiva de trombos
   - Mantener la permeabilidad de la vena cava
   - No migrar
   - No lesionar la pared venosa, ni elementos vecinos
   - Alta biocompatibilidad
   - Alta durabilidad
   - No corrosiva
   - No ferromagnética
   - Removible
   - Sin TEP recurrente
   Las complicaciones pueden producirse en tres situaciones:
   - Durante la colocación
   Deformación del filtro
   Fractura del filtro
   Apertura incorrecta
   Implante incorrecto
   Embolia proximal grave, por menor tamaño que la VCI (34).
   - Del sitio de punción
   Hematoma
   Fístulas arteriovenosas
   Neumotórax
   - Inherentes al filtro
   Migración (35)
   Angulación
   Oclusión completa de la VCI36
   Lesión endotelial y hemorragia
   Infección
   Estenosis de la VCI
   Se ha descrito la perforación de VCI como complicación probable diferenciada en dos aspectos:
   - Asintomáticos: alta tasa de perforación sin síntomas
   - Sintomáticos:
   Uropatía obstructiva
   Vólvulo intestino delgado
   Penetración en cuerpo vertebral
   Perforación duodenal
   Dolor retroperitoneal intratable


CONCLUSIONES

   La interrupción de la vena cava inferior ante cuadro inminente o iterativo de tromboembolismo pulmonar es claramente una indicación precisa, con bajo riesgo quirúrgico del procedimiento, luego de adoptada suficiente experiencia técnica.
   Cada paciente en particular requerirá de una detallada evaluación para indicar el material y abordajes adecuados al caso a tratar. Debe considerarse en general que se hallan bajo plan de tratamiento con este método los pacientes más comprometidos y/o potencialmente de alto riesgo por las diferentes patologías de base (37).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Lozano F, Alberca I, Gómez JM, Almazan A, López ML, Gómez A. Tratamiento extrahospitalario de las TVP: guía para la selección de pacientes. Revista Panamericana de Flebología y Linfología 2000; 37:20-4.

2. Harrison L, Mc Ginnis J, Crowther M, Gingsberg J, Hirsch J. Assessment of out patients treatment of deep vein thrombosis with low molecular weight heparin. Arch Int Med 1998; 158: 2001-3.

3. The Colombus Investigators. Low molecular weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med 1996; 334:682-87.

4. Heit JA. Venous thromboembolism epidemiology: implications for prevention and management. Sem Thromb Hemost 2002; 28 (Suppl.):3-14.

5. Stein PD, Patel K, Kalori N, El Baage T, Savarapu D, Silberglet A. Deep venous thrombosis in general hospital. Chest 2002; 122:960.

6. Lucas LF. Interrupción de la vena cava -Filtros-. Escuela Argentino-Americana de Flebología para Graduados. Asociación Médica Argentina. Actas 1997.

7. Lucas LF. Interrupción de la vena cava en el tromboembolismo pulmonar grave. 1er Congreso de Cirugía Cardiovascular del Cono Sur (CACCV). Buenos Aires, Argentina, septiembre, 2004.

8. Boccalon H, Elías A, Chale JJ, Cadene A, Dumoulin A. Traitement des thromboses veineseus profondes á domicile: de l’evolution des idees a la practique medicale. Bull Acad Natle Méd 1998; 182:101-112.

9. Monreal M, Urrutia A, Martí S, Cuxart A, Roncales J. Platelet count and the risk of bleeding in hospitalized patients with venjous thromboembolism starting anticoagulant therapy. Hemostasis, 1997; 2:9111-98.

10. Salgado R. Hemostasia y angiogénesis en cáncer: posible nuevo papel de la interleuquina 6. Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) (Salud y ciencia). Amberes, Bélgica. 2004; XIII, 13(1): 12-22.

11. Joison A, Juaneda I, Muñoz J, Juaneda E, Fortuna F, Pereti J y col. Trombólisis con activador plasmático del plasminógeno en un mode-lo de trombosis de arteria carótida en conejos, con cloruro férrico.Rev Argent Cardiol 2005; 73:15-19.

12. Cuenca Abente F, Gural Romero O, Banchieri A, Xavier L, Bracco A. Trombocitopenia y trombosis inducida por heparina. Rev Arg de Cir 2001; 80:134.

13. Amarillo HA, Ceresetto J, Mihura ME, Porto EA. Eventos tromboembólicos en cirugía convencional y laparoscópica. Estado de un problema actual. Rev Arg de Cir 2004; 86:1-7.

14. Heit JA. Venous thromboembolism epidemiolog y: implications for prevention and management. Sem Thromb Hemost 2002; 28 (Suppl.):3-14.

15. Lucas MA, Bravo M. Tromboembolismo pulmonar. Profilaxis de la trombosis venosa profunda, nuevos anticoagulantes, asociados a la interrupción de la vena cava inferior. Actas del II Simposio Internacional de Flebopatías. Buenos Aires, Argentina, diciembre 9 y 10, 2004.

16. Consensus Conference National Institutes of Health. Prevention of venous trombosis and pulmonary embolism. JAMA. 1988; 256:744.

17. De Meester TR, Ruterfor RB, Blazer JV. Placation of the inferior vena caval thromboembolism. Surgery 1967; 56-62.

18. Committee on Trauma American College of Surgeons. Resources for optimal care of the injured patients. American College of Surgeons, Chicago, 1993.

19. Altman Canestri E y col. Técnicas endovasculares en patología venosa; interrupción de la vena cava inferior. Forum de Flebología y Linfología, 2004; 7:27-31.

20. Sfarcich DB, Etcheverry RM, Clavel L, Turco E. Interrupción de la vena cava inferior en la prevención del tromboembolismo pulmonar. Comentario sobre 59 casos. Academia Argentina de Cirugía, sesión del 14-07-1982, Rev Arg de Cir, 1982; 43:78.

21. Sfarcich DB, Etcheverry RM, Jerez C, Gette F, Varone V, Alberto M. Premio Antonio Perretta. Asociación Argentina de Angiología, Actas Cardiovasculares, 1991; 2:31.

22. Homans J. Trombosis of the deep veins of the lower leg causing pulmonary embolism. N Engl J Med 1943; 221:993-7.

23. Adams JT, Dewesse JA. Partial interruption of the inferior vena cava with a new plastic clip. Surg Gynecol Obstet 1966; 123:1087-8.

24. Mobin-Uddin K, McLean R, Bolooki H, Jude JR.. Caval interruption for prevention of pulmonary embolism. Long-term results of a new method. Arch Surg 1969; 9:711-5.

25. McIntyre AB, McCready RA, Hyde GL, Mattingly W. A ten year follow-up study of the Mobin-Uddin filter for vena cava interruption. Surg Gynecol Obstet 1984; 158(6):513-6.

26. Greenfield LJ, McCurdy JR, Brown PP, Elkins RC. A new intracaval filter permitting continued flow and resolution of emboli. Surgery 1973; 73(4):599-606.

27. Greenfield LJ, Cho KJ, Proctor M, Bonn J, Bookstein JJ, Castaneda-Zuniga WR. Results of a multicenter study of the modified hook-titanium Greenfield filter. J Vasc Surg 1991 Sep; 14(3):253-7.

28. Murphy TP, Dorfman GS, Yedlicka JW, McCowan TC, Vogelzang RL, Hunter DW, et al. LGM vena cava filter: objective evaluation of early results. J Vasc Interv Radiol 1991; 2(1): 107-15.

29. Roehm JO Jr, Gianturco C, Barth MH, Wright KC. Percutaneous transcatheter filter for the inferior vena cava. A new device for treatment of patients with pulmonary embolism. Radiology 1984; 150(1):255-7.

30. Simon M, Kaplow R, Salzman E, Freiman D. A vena cava filter using thermal shape memory alloy. Experimental aspects. Radiology 1977; 125(1):87-94.

31. Newerberg J, Guntter R. et al. New retrievable percutaneuos vena cava filter: experimental in vitro and in vivo evaluation. Cardiovasc Intervent Radiol 1993; 16:224-9.

32. Greenfield LJ, Michna BA. Twelve year experience with the Greenfield vena cava filter. Surgery 1998; 104:706.

33. Zwaan M. Clinical experience with temporary vena caval filter. J Vasc Interv Radiol 1998; 9:594.

34. Paredero MV, Gómez B. Filtros de vena cava. Indicaciones actuales. Archivos de Cirugía Vascular 1999, VIII(4):213-16.

35. Greenfield LJ. Suprarenal filter placement. J Vasc Surg 1998; 28:432.

36. Lacour R, Rostagno R, Suárez Anzorena F, Parrilla G, Jiménez M. Extracción percutánea de filtro de Greenfield migrado a la aurícula derecha. Sociedad Iberoamericana de Intervencionismo Endoluminal. Agosto de 1998, 1(1).

37. Defraigne O. Migration proximale de filtres endocaves deuxs cas opéres. Ann Chir Vasc 1995; 9:571.

38. Meissner MH. Propagation, rethrombosis and new thrombus formation after acute deep venous thrombosis. J Vasc Surg 1995; 332:1661.

39. Emanuelli G. Follow-up of 502 vena cava filters: results of vena cava filters group. Atti Riunione interattiva e pluridisciplinare su: problematiche emergenti nella tromboembolia venosa. Milano 31. Oct. 1999; p. 48-53.