REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N° 4 / Diciembre - Enero - Febrero 2004/2005

ARTÍCULO ORIGINAL
REVASCULARIZACIÓN DE LA PATOLOGÍA AORTOILÍACA: ABORDAJE RETROPERITONEAL

RESUMEN

   Debido al alto índice de morbimortalidad ante una población de alto riesgo por edad y patologías asociadas, que encontramos hace 20 años, cuando comenzaba mi actividad como cirujano, decidí adecuar las tácticas y técnicas quirúrgicas, evaluar la patología coronaria y cerebrovascular, así como los riesgos respiratorios.
   A tal fin, en una primera etapa adoptamos el abordaje retroperitoneal con anestesia raquídea y el uso de balones intrarteriales, a la vez que pudimos acceder a una unidad propia de cuidados postoperatorios.
   Nuestra experiencia data del 2 de agosto de 1993 al 30 de noviembre de 2004, considerando 285 casos, de los cuales 180 se realizaron por vía retroperitoneal y 105 (a partir de 1997) con técnica endovascular.
   El promedio de edad fue de 76 años, de los cuales el 35% eran ASA IV y V y el resto ASA III. El 60% se operaron por salvataje del miembro. La combinación de abordaje extraperitoneal, anestesia raquídea y uso de balones hizo posible ampliar la táctica quirúrgica, pudiendo hacer endarterectomía renal en 8 casos. Se comentan la metodología y los resultados obtenidos.
   Si bien la morbimortalidad cayó al igual que el gasto y los días de internación, se fueron sumando pacientes de mayor edad que requerían un nuevo esfuerzo y adecuación de técnicas, cosa que pudimos realizar mediante el uso de la metodología endovascular desde el año 1997. Esta experiencia constituye la parte II de este trabajo.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004/2005; 4:226-233)

Palabras clave
Abordaje - Retroperitoneal - Raquídea - Oclusión aortoilíaca

RESUMO

REVASCULARIZAÇÃO DA PATOLOGIA AORTO ILÍACA: ABORDAGEM RETROPERITONEAL

   Devido ao alto índice de morbimortalidade ante uma população de alto risco por idade e patologias associadas que descobrimos há 20 anos, nos começos da minha atividade como cirurgião, decidi adequar as táticas e técnicas cirúrgicas, avaliar as patologias coronária e cerebrovascular, assim como também os riscos respiratórios.
   Para estes fins, em uma primeira etapa optamos pela abordagem retroperitoneal com anestesia raquidiana e pelo uso de balões intra-arteriais, entanto que pudemos ter acesso a uma unidade própria de cuidados pós-operatórios.
   Nossa experiência data desde 2 de agosto de 1993 até 30 de novembro de 2004, considerando 285 casos, dos quais 180 realizaram-se por via retroperitoneal e 105 (desde 1997) com técnica endovascular.
   A média de idade foi de 76 años, 35 % eram ASA IV e V e o resto ASA III. 60 % foram operados por salvamento de membro. A combinação da abordagem extraperitoneal, da anestesia raquidiana e do uso de balões, tornou possível melhorar a tática cirúrgica, possibilitando a endarterectomia renal em 8 casos. Comentam-se a metodología e resultados obtidos no corpo do trabalho.
   Ainda que a morbimortalidade caiu tanto quanto os custos e os dias de internação, foram-se somando pacientes de mais idade que requeriam um novo esforço e adequação de técnicas, questão que pôde ser realizada desde 1997 mediante o uso da metodologia endovascular. Esta experiência constitui a parte II deste trabalho.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004/2005; 4:226-233)

Palavras-chave
Abordagem - Retroperitoneal - Raquídiana - Oclusão aorto ilíaca

SUMMARY

REVASCULARIZATION OF AORTIC-ILIAC PATHOLOGY: RETROPERITONEAL APPROACH

   Twenty years ago, when starting my activities as a surgeon, we found a high morbimortality rate for an aged high risk population with associated pathologies. I decided to adequate chirurgical tactics and techniques, to evaluate coronary and cerebrovascular pathologies, as well as the respiratory risks.
   With that aim, we adopted the retroperitoneal approach with spinal anesthesia and use of arterial balloons. At the same time, we could get our own unit for post-operatory care.
   Our experience comprises from August 2, 1993, up to November 30, 2004, totalling 285 cases, 180 of which effected through retroperitoneal way and 105 (starting from 1997) with endovascular techniques.
   Patient age average was 76 years, 35% of which were ASA IV and V and the rest ASA III. 60% were intervened for limb saving. The combination of extraperitoneal approach, rachid anesthesia and use of balloons, made it possible to amply the chirurgical tactics, enabling the renal endarterectomia in 8 cases. Both the methodology and the results obtained are commented.
   Though the morbimorbility figures fell down as well as the expenses and the days of confinement, older patients requiring new efforts and techniques adequation were added. We could afford this through the use of endovascular methodology as from 1997. This experience is the second part of this work.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004/2005; 4:226-233)

Key words
Approach - Retroperitoneal - Spinal - Aortic-iliac occlusion

INTRODUCCIÓN

   Hace 20 años encontré en el tratamiento del sector aortoilíaco un alto índice de morbimortalidad. Sus causas eran:
   - Población de alto riesgo por edad y patologías asociadas.
   - Tácticas quirúrgicas inadecuadas.
   - Técnicas quirúrgicas muy agresivas.
   - Mala evaluación del riesgo y defectuoso manejo perioperatorio.
   - Prolongación de la internación con gasto excesivo.
   A partir de 1988, usamos el abordaje retroperitoneal con anestesia raquídea, contamos con una Unidad de Recuperación y con un mejor estudio preoperatorio, obteniendo una menor estadía de internación postoperatoria (1-2).
   El tiempo aumentó la edad y deterioro de los pacientes, haciéndonos pensar nuevamente en métodos menos agresivos, adoptando luego de 1997 (3) la experiencia endovascular.
   Este trabajo consta de dos fases:
   I) Tratamiento por vía extraperitoneal.
   II) Tratamiento endovascular de la patología aortoilíaca.


MATERIAL Y MÉTODOS

   Presentamos la casuística del autor en patología oclusiva aortoilíaca desde el 2 de agosto de 1993 hasta el 30 de noviembre de 2004, realizada en el Hospital Militar Central, en el Sanatorio San Patricio y el Instituto Sacre Coeur de la ciudad de Buenos Aires, y en la Clínica Modelo de Lanús. Se operaron 285 pacientes, por vía retroperitoneal 180 casos, y con técnica endovascular 105 casos. En esta sección describiremos nuestra experiencia con el abordaje retroperitoneal, dejando para la parte II el tratamiento endovascular.
   De los 180 casos, 80% (144 pacientes) eran hombres y 20% mujeres (36 pacientes), hallándose entre los 38 y 96 años de edad, con un promedio de 76. Las características clínicas se muestran en la Tabla 1.

   La graduación de la American Association of Anesthesiology (ASA) fue:
   ASA V: 2.7% (5 casos); ASA IV: 33.3% (60 casos); ASA III: 64% (115 casos).
   La sintomatología se observa en la Tabla 2.

   La intervención se realizó en el 60% (108 casos) para salvataje del miembro inferior. Hubo 15 casos de oclusión total de aorta y 16 casos con estenosis de arteria renal.
Todos los pacientes fueron estudiados con perfusión miocárdiaca con talio-dipiridamol, ecodoppler de vasos de cuello, espirometría y examen de sangre y orina.
   La estrategia utilizada fue la siguiente: (1-2)
   Anestesia
   - Raquídea: sobre L1-L2 con bupivacaína al 75%, sumado a sedación suave para oclusiones infrarrenales (164 casos) y con estenosis renales (8 casos) (agregando un balón intraaórtico, evitando el clampeo suprarrenal) (Figura 1).

   - General: oclusiones aortoilíacas con compromiso suprarrenal (3 casos); anestesia raquídea inefectiva (4 casos), o cuando el peritoneo era frágil y se desgarraba fácilmente (3 casos).
   Incisión
   - Incisión de Rob: desde el ombligo hasta la 12ª costilla izquierda, para la patología infrarrenal y renal izquierda (4).
   - Incisión de Sicard, similar a la de Rob, pero a la derecha, para patología aortoilíaca y de la arteria renal derecha (5). Se usó en 5 casos.
   - Incisión de Williams para la patología suprarrenal (desde el borde externo del recto anterior hasta los espacios 10-11/12ª). Se usó en 3 casos (6-7).
   Técnica utilizada (1-2)
   - Disección femoral bilateral.
   - El riñón y el uréter izquierdo se dejan in situ para la técnica de Rob (izquierda) y de    - Sicard (derecha).
   - No es necesario llegar hasta la vena renal por el lado izquierdo en patología oclusiva sin lesiones por encima de las renales.
   - La sección de la arteria mesentérica inferior mejora la exposición de la región.
   Clampeo
   1. Clásico con dos clamps aórticos; o bien
   2. Colocación proximal del balón de oclusión de Pruitt, clampeo de la ilíaca izquierda (visible) y catéter balón del lado derecho o clamp, ya que la ilíaca derecha es fácilmente visible (Figura 2).

   - Anastomosis aorto-protésica (dacron colagenada o PTFE) término-lateral, salvo en la aorta de Shaggy que se hizo término-terminal (3 casos).
   - En la ingle prestamos especial cuidado a la arteria femoral profunda, donde efectuamos endarterectomía, descenso de la bifurcación o cámara única, según el caso.
   Realizamos la técnica de Williams (6-7), usando anestesia general (Figuras 3 y 4), para el tratamiento concomitante de las arterias viscerales:

   1. Disección retro y prerrenal, y, con riñón elevado, disección y clampeo de la aorta suprarrenal. De la vena renal izquierda salen tres brazos que pueden sangrar: gonadal, suprarrenal y lumbar (Figura 5) (8,10-12).

   2. Incisión aórtica infrarenal, con clamp o balón de Pruitt proximal.
   3. Endarterectomía desde el lumen aórtico de ambas renales. Si existe oclusión de otras ramas viscerales, se realiza una incisión “puerta trampa” sobre la aorta, que comienza por encima de la arteria más proximal afectada y se prolonga por debajo y pasando entre medio de ambas renales. La sección del pilar diafragmático izquierdo brinda 6-8 cm adicionales de exposición (3 casos). Si sólo la arteria renal izquierda está enferma, puede tratarse con bypass o reimplante. Para el caso de la derecha, de no ser ostial, elegimos el abordaje derecho (Figura 6).

   4. Se sigue con el tratamiento del resto de la patología hacia distal.
   De los 180 pacientes, la distribución de las lesiones fue la siguiente: sector aortoilíaco 100%; sector femoropoplíteo 56%; sector distal 51%. Un 80% de los casos de oclusión poseía lesiones multiniveles.
   Referente al escape distal, se encontró que en el 55% de los casos, el escape distal era malo: 3 vasos 30%; 2 vasos 15%; 1-0 vasos 55%.
   Debido a esto, se realizaron las siguientes técnicas durante la cirugía (Tabla 3).

   Usamos la clasificación de la Cleveland Clinic (13), a pesar de ser la de Brewster y Darling (14-16) más conocida, debido a la ausencia de practicidad de ésta.
   GI = aortoilíaca (34%);
   GII = aortoilíaca + arteria femoral superficial (41%);
   GIII = aortoilíaca + arteria femoral superficial + sector distal (25%).


RESULTADOS

   La mortalidad global de los 180 pacientes operados fue del 5 % (9 casos). Las causas fueron infarto de miocardio o cerebral, isquemia distal postoperatoria que provocó insuficiencia renal aguda pese a la oportuna reoperación, otro caso falleció por ateroembolia con insuficiencia renal y otro por trombosis mesentérica. De los 15 pacientes con oclusión de la aorta, fallecieron 2 en el grupo de los ocluidos en forma aguda. Uno llegó 36 horas después del episodio agudo y ambos fallecieron con falla de múltiples órganos y sepsis. Otro fallecimiento ocurrió entre los endarterectomizados renales, por sangrado postoperatorio y coagulopatía; y el último entre los pacientes con ambas renales y la mesentérica superior para endarterectomizar, por falla de múltiples órganos.
   Las complicaciones más importantes que presentó el grupo de pacientes fueron:
   Cardíacas: 14% (25 casos).
   Pulmonares: 5.5% (10 casos).
   Renales: 10% (18 casos, 10 como componente de fallas multiorgánicas, 6 requirieron diálisis).
   Trombosis mesentérica: 1.6% (3 casos).
   Ateroembolia diseminada: 4.4% (8 casos).
   Coagulopatía: 0.55% (1 caso).
   Complicaciones de la pared:
   Hematomas/infección de la herida: 4.4% (8 casos)
   Abombamiento de la pared: 3.3% (6 casos).
   Eventración: 1.1% (2 casos).
   Complicaciones en los miembros inferiores:
   Reoperación por isquemia distal: 4.4% (8 casos)
   Amputación: 2.7% (5 casos: uno de ellos con amputación transmetatarsiana bilateral por pie de desecho).
   Síndrome del pie azul: 1.66% (3 casos).
   Reoperaciones por causas no vasculares:
   Colelitiasis: 1 caso.
   Resección intestinal: 2 casos.
   Asimismo, en los 8 pacientes con oclusión renal bilateral y revascularizaciones complejas, el promedio de clampeo aórtico fue de 24 minutos.
   Entre los primeros 129 casos, la cantidad de sangre utilizada fue:
   Ninguna: 27%; 1 unidad: 30%; 2 unidades: 20%; 3 unidades: 12%; más de 3 unidades: 11%.
   La salida de recuperación en el 84% de los casos ocurrió dentro de las 48 horas:
24 horas: 62%; 48 horas: 22%; 72 horas: 10%; más de 72 horas: 6%.
   La deambulación de los pacientes que no fallecieron o se amputaron fue de:
48 horas: 36%; 72 horas: 40%; más de 72 horas: 24%.
   El 45% de una población de 76 años de promedio, se encontraba en su domicilio a los 5 días y el 93 % a los 7 días. El alta ocurrió:
   3er. día: 3%; 4° día: 16%; 5° día: 27%; 6° día: 27%; 7° día: 19%; >7° día: 8%.
   Salvo aquellos que tuvieron isquemia mesentérica o falla de múltiples órganos, ningún paciente tuvo íleo por más de 48 horas. El 70% podía ingerir líquidos al segundo día de operado, tal es así que se usó sonda nasogástrica en los primeros 10 casos y actualmente se coloca según necesidad o cuando se usa anestesia general.
   De los 180 casos, pudieron seguirse 98 por más de 5 años, encontrándose las siguientes complicaciones:
   La progresión de la enfermedad fue la causa más importante de reoperación: 8 casos requirieron un procedimiento hacia distal (uno falleció por IAM, 2 fueron amputados).
   - 6 casos presentaron pseudoaneurisma (1 fue amputado).
   - 2 casos presentaron infección protésica antes de los 2 años (1 falleció por sepsis).
   - 2 casos presentaron infección de una de las ramas luego de los 2 años (1 fue amputado).
   - 3 casos presentaron oclusión de una rama.
   - 25 casos recibieron cirugía vascular de otros sectores o procedimientos endovasculares (4 coronarios, 1 valvular, 8 carotídeos, 6 renales, 2 tuvieron disección de aorta, 4 tuvieron accesos para diálisis)
   - En los 21 pacientes con cirugía por complicaciones del procedimiento, hubo un 24% de complicaciones severas, 2 fallecieron (10%) y 4 fueron amputados (19%).


DISCUSIóN

   Las ventajas y desventajas de la vía retroperitoneal son conocidas (Tabla 4). La disminución del sangrado es muy importante, reoperamos un solo caso (0.55%).

   Con el uso de anestesia raquídea con hipnóticos suaves, no hay intubación ni secreciones bronquiales; se ingieren líquidos tempranamente y es rara la intubación nasogástrica; el paciente sale despierto de quirófano.
   Ambas técnicas disminuyen la estadía en recuperación, así como los riesgos cardiológicos y pulmonares. Pueden operarse pacientes más añosos, 76 años promedio en nuestra serie. De 172 pacientes operados con anestesia raquídea, sólo 7 debieron transformarse en general.
   Los balones de oclusión aórticos nos ayudaron a resolver la patología renal concomitante con anestesia raquídea en pacientes con gran compromiso pulmonar. Las desventajas como el acceso a la arteria ilíaca derecha o a la arteria renal derecha (la que es abordable por la vía derecha), no constituyeron inconvenientes. (11, 18-19)
   Cabe destacar que en incisiones transperitoneales medianas se halló que existían hernias en un 16.5 % (20), en tanto que Honig (21), encontró en incisiones transversas extraperitoneales un 23% de abombamientos de la herida y un 7% de hernias. Hemos visto hasta el momento 6 casos de abombamiento de la herida (3.3%) y 2 casos de eventración (1.1%), pero si contabilizamos aquellos 98 casos que se siguieron por 5 años, el porcentaje se duplica. Creemos que lo más importante es no lesionar los nervios intercostales y el cierre muscular en tres planos.
   La mortalidad se debe en un 50% al infarto de miocardio (22) y en 9% al cerebral (14-16). Por tal motivo implementamos el uso del ecodoppler de vasos de cuello y de la perfusión miocárdica con talio-dipiridamol.
   La oclusión aguda de la aorta es un evento catastrófico en pacientes de alto riesgo; el 46% hacen infarto de miocardio y el 58% arritmias, aquellos con menos de 8.25 horas promedio de espera, suelen sobrevivir y con más de 23,1 horas de espera suelen fallecer (23). A veces las oclusiones protésicas se comportan como oclusiones agudas de la aorta, pero con mejor pronóstico (24). La oclusión crónica de la aorta ocurre en el 10% de las enfermedades aortoilíacas (25). Entre las 15 oclusiones de aorta, 10 fueron crónicas y 5 agudas; entre estos últimos hubo 2 pacientes fallecidos.
   En casos de combinación con ateromatosis renal puede realizarse el tratamiento conjunto, pero a pesar de mejorar la hipertensión arterial y la insuficiencia renal, la morbimortalidad es alta (26). Son cirugías de mucha disección y riesgo, que actualmente tratamos de combinarlas con métodos endovasculares. De los 13 procedimientos combinados con endarterectomías viscerales, hubo una mortalidad del 15%.
   Crawford et al. (27) sobre 949 casos en 25 años tuvo buenos resultados en el 95% (mejores en claudicación sin patología distal), con una permeabilidad del 96%. Para Martínez, Hertzer y Beven, la trombosis a 30 días fue de 1.3%; a 5 años del 12% y a 10 años del 22% (22). La permeabilidad a 30 días fue del 97.3 %, aunque un 4.4 % requirieron prolongación del procedimiento hacia distal.
   La amputación fue hecha en el 3% de los claudicantes y en el 14% de los isquémicos. Perdue et al. (5) obtuvieron un índice de amputaciones tempranas del 0.4% y tardías del 3.2%. Éstas son más frecuentes ante lesiones distales. En 25 años Crawford (27) tuvo 6% (54 casos), con 2% de amputación inmediata. El índice de amputaciones nuestro fue del 2.7% inmediato y a 5 años (sobre 98), 4 casos (4%).
   La mortalidad hospitalaria para Crawford (27) fue en los primeros 5 años del 8% y en los 15 siguientes del 3%. En la Cleveland Clinic (22) entre 1967/77 hubo una mortalidad hospitalaria total del 5.6%, en tanto que en el año 2004 publica una mortalidad del 1.2% en aneurismas de aorta abdominal, con lo cual se puede inferir que la estadística sigue en baja. Nuestra mortalidad hospitalaria fue del 5%.
   La sobrevida a los 5 años fue del 79%, a los 10 años del 48% y a los 13 años del 45% (22).
   Referente a las complicaciones, hay un 14 % de complicaciones severas, entre ellas el sangrado retroperitoneal (3.7%). La isquemia intestinal es del 1-2%, y en nuestra experiencia fue de 3 casos (1.6%), siendo aconsejable el implante de la arteria mesentérica inferior con la técnica de la estampilla. La insuficiencia renal aparece entre un 2-8%, en tanto que nosotros tuvimos un 10% (18 casos) y en 6 casos requirieron diálisis. También tuvimos un 14% de complicaciones cardiológicas y un 5.5% de complicaciones pulmonares.
   Respecto a las complicaciones tardías, Crawford (27) sobre 949 pacientes operados durante 25 años, tuvo un 9% que requirieron reconstrucción aortoilíaca por falso aneurisma, en el 1% por infección y en el 3,4% por obstrucción. A la vez otros procedimientos arteriales fueron: coronarios 3.4%; carotídeos 7.6%; renal 7%, amputación 4% y procedimientos por persistencia de los síntomas 6.6%. Las complicaciones de la reparación secundaria fueron, a nivel de la ingle un 16.6% y a nivel de la aorta un 28.5%.
   Malone et al. (13) presentan 281 casos (522 miembros inferiores), de los cuales el 13.6% se ocluyó y el 19% fue reoperado, siendo las indicaciones: trombosis de la prótesis (65%), isquemia progresiva (27%) y falso aneurisma (8%).
   En nuestra casuística, la progresión fue la causa más importante de reoperación sobre 98 casos seguidos por 5 años: 8% llevaron procedimientos distales; 2% tuvieron infección protésica, 2 casos infección de una rama, 3 oclusiones de ramas, en tanto que el 25% recibieron cirugía vascular de otros sectores o procedimientos endovasculares. En los 21 pacientes con cirugía por complicaciones del procedimiento, hubo un 24% de complicaciones severas, 2 fallecieron (10%) y 4 fueron amputados (19%).


CONCLUSIONES

   Con el análisis de nuestra experiencia previa hicimos cambios en el estudio de los enfermos, apuntando hacia la enfermedad coronaria y cerebrovascular; adoptamos el abordaje retroperitoneal, la anestesia raquídea con sedación suave y el uso de balones oclusores cuando era necesario, como el mejor manejo en recuperación y el alta temprana, nos llevaron a disminuir la mortalidad a un 5% y un índice de amputaciones del 2.4%. Pero la aparición de pacientes de mayor edad (promedio de 76 años), nos hizo variar nuevamente nuestras técnicas. En la segunda parte de esta experiencia seguiremos analizando los cambios que realizamos para el tratamiento de esta patología.

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