REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N° 4 / Diciembre - Enero - Febrero 2004/2005

EDITORIAL
OCLUSIÓN DE LA VENA CAVA INFERIOR COMO PREVENCIÓN DEL EMBOLISMO PULMONAR

   El embolismo pulmonar (EP) es una de las causas más frecuentes de muerte súbita, no sólo en pacientes internados, sino que puede presentarse también en personas en plena actividad.
   El EP en ocasiones no es diagnosticado y la mortalidad es alta, llegando al 60% en el primer episodio y elevándose 30% más en el segundo, como lo refieren algunas estadísticas.
   En un alto porcentaje, los pacientes no presentan manifestaciones clínicas periféricas y no aparece el foco embolígeno en la autopsia.
   En la Clínica Mayo, Barker, sobre 343 EP fatales encuentra ausencia de trombosis venosa (TV) periférica en el 40%, y en el 30% no habían sido diagnosticados previamente.
   Sin embargo, es sabido que el 90% de las EP provienen del territorio de la vena cava inferior, generalmente de las venas profundas de los miembros inferiores o de las venas pelvianas.
   Neujof, por su parte, en 88 casos fatales encuentra solamente 13 con manifestación periférica, es decir el 14.7%. En cambio Pilcher, en una estadística de 12 Hospitales de la Unión, sobre 473 necropsias 325 presentaban TV periférica.
   En los centros donde se realizan necropsias de rutina, se encuentra un 10% de EP en pacientes menores de 60 años y un 60% en mayores de esa edad, todos ellos fallecidos sin diagnóstico de EP.
   La recidiva embólica es frecuente en pacientes no tratados o deficientemente medicados, así Barrer, sobre 1665 EP tratados médicamente, tuvo el 30% de recidiva embólica con un 18% de mortalidad.
   Con procedimientos de diagnóstico no invasivos, más específicamente con el ecodoppler, se efectúa con más facilidad el diagnóstico en los miembros, sobre todo en las formas suprapatelares. Sin embargo, en las infrapatelares existe un margen de error apreciable que se refleja en los síndromes postrombóticos que aparecen, sin que se haya diagnosticado TV previa.
   Es sabido que el tratamiento de elección en la enfermedad tromboembólica es la anticoagulación, pero no siempre evita el EP. Aun con un tratamiento correctamente realizado puede producirse la recidiva embólica que aumente en forma considerable la mortalidad.
   Coon, de la Universidad de Michigan, presenta un 4.9% de recidiva sobre 639 pacientes tratados con anticoagulación, con un 1.3% de mortalidad.
   En otras ocasiones, existe contraindicación para el tratamiento anticoagulante, porque la patología que presenta el paciente haría muy riesgoso realizarlo. En aquéllos con hipertensión pulmonar crónica severa por embolismo recidivante, que no pueden soportar un nuevo episodio embolígeno, es riesgoso insistir en la anticoagulación. En estos pacientes, la obliteración de la vena cava inferior puede prevenir el EP.
   El concepto de interrupciones venosas para la prevención del EP comenzó a principio del siglo XX a instancia de Trendelenburg, quien indicó la ligadura de la vena cava inferior en 1908. Ésta es la primera mención histórica que se registra.
   En 1934, Homans interrumpe la vena femoral, pero no obtiene los resultados satisfactorios esperados para prevenir el EP. En nuestro medio, fue Ricardo Finochietto el primero que realizó la ligadura de la vena cava inferior como prevención del EP.
   Este procedimiento fue acompañado de una alta tasa de mortalidad, que llega al 40% en la estadística de Silver y Sabiston, debido al atrapamiento sanguíneo postligadura en pacientes en estado crítico.
   Para reducir esto, aparecieron los procedimientos para disminuir la agresión quirúrgica. De Weese propone un enrejado de manera de no ocluir bruscamente la circulación. Spenser realiza la departamentalización de ésta. Ravich emplea la sutura mecánica.
   Como todos estos procedimientos producen lesión de la íntima venosa, aparecieron los clips de material sintético, dentados o lisos, como los de Moretz, Miles o Adams. Éstos ocasionan oclusión parcial, son de fácil colocación y no causan lesión endotelial. Tales procedimientos redujeron poco la mortalidad, ya que deben ser realizados con cirugía mayor.
   Así, con el propósito de disminuir las altas tasas de mortalidad, aparecen los procedimientos de obliteración de la vena cava inferior realizados por cateterismo venoso. Hunter crea un balón inflable que se introduce por la vena yugular interna y se deja abandonado por debajo de las venas renales. Este procedimiento no tuvo mucha difusión.
   Mobin Uddin presenta en 1968 un filtro que denomina “umbrella”, por tener forma de paraguas, muy difundido en todo el mundo. Greenfield, en 1973, propone un filtro de acero y de tamaño más grande para impedir su desplazamiento y así evitar la oclusión total de la luz ante la embolización. El acero fue reemplazado más tarde por titanio, debido a los inconvenientes que se presentaban con la resonancia magnética.
   A partir de entonces aparecieron distintos tipos de filtros, algunos con pequeñas modificaciones al de Greenfield, otros con la idea de realizar mejor atrapamiento del coágulo. La introducción por cateterismo yugular o femoral, que se realizaba bajo disección venosa, actualmente se efectúa por punción, reduciendo a pocos minutos el procedimiento. Medi Tech, Braum Filtre LGM, Simon Nitinol, Nido de Pájaro y otros menos conocidos aparecieron en el mercado para mejorar los resultados.
   Ante la necesidad de realizar bloqueos provisorios, o corrección de su ubicación, se desarrollan los filtros movibles. El filtro catéter temporal tipo Neuhaus Protect puede ser removido, pero su inconveniente es que se mantiene implantado con un catéter que queda provisorio en la vena femoral.
   Últimamente, el filtro de Günter Tulip puede ser rescatado con un procedimiento de cateterismo. Es aconsejable realizar su remoción dentro de los 15 días, ya que puede adherirse firmemente a la pared y producir lesión de ésta cuando se extrae.
   Cuando Trendelenburg propuso la interrupción de la vena cava inferior para la prevención del embolismo pulmonar, no se imaginaba la posibilidad del bloqueo por procedimientos endovasculares. Los progresos actuales en esta materia, donde se combinan métodos desoclusivos, uso de fibrinolíticos, filtros movibles y rescatables, abren un panorama alentador sobre esta enfermedad.
   La ciencia nos muestra una vez más que, aunque sus adelantos nos parecen estancados, lenta pero inexorablemente se va avanzando, mostrándonos horizontes inimaginables.

BIBLIOGRAFÍA

Finochietto R, Pataro VF. Vena cava inferior. Indicaciones y técnicas para su ligadura. Anales de Cirugía 1949; 8:429.

Greenfield LJ, McCurdy JR, Brown PP, Ekins RCA. A new intracaval filter permiting continued flow and resolution of embolism. Surg 1973; 73:599.

Mobin Uddin K, Trinkle JK, Bryant LR. Present status of de inferior vena cava umbrella filter. Surg 1971; 70:914.

Sfarcich DB, Etcheverry R, Gerez Padilla JC, Gette F, Varone V, Alberto M. Procedimientos obliterativos de la vena cava inferior en la prevención del embolismo pulmonar. Actas Cardiovasculares 1991; 2:31-41.

Siano Quirós R. Cirugía de la enfermedad tromboembólica venosa. Relato del XLII Cong. Arg. Cir. 1971; 32:27-54.