REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N° 4 / Diciembre - Enero - Febrero 2004/2005

ARTÍCULO ORIGINAL
ALTERNATIVAS Y TÁCTICAS PARA EL ABORDAJE
DE LA AORTA TORACOABDOMINAL

RESUMEN

Objetivo
   Mostrar diferentes tácticas en la resolución de la patología en la aorta toracoabdominal.

Material y métodos
   Siete pacientes (p) de 32-77 años, dos femeninos, factor de riesgo predominante: HTA; motivo de consulta: dolor torácico y shock hipovolémico. Métodos complementarios: TAC, RNM, ecografía transesofágica y angiografía. Indicaciones quirúrgicas: aneurisma de aorta descendente toracoabdominal asociado a disección crónica, aneurisma sacular, disección tipo “B” aguda, aneurisma distal de cayado aórtico y aorta descendente, aneurisma toracoabdominal.
   Los procedimientos fueron: toraco-freno-laparotomía izquierda (TFLI) en 3 p: reemplazo de aorta toracoabdominal e ilíacas, reimplante de vasos viscerales, con hipotermia profunda y parada circulatoria; reemplazo de aorta toracoabdominal, reimplante de intercostales y vasos viscerales con hipotermia profunda y parada circulatoria; reparación de aorta descendente con dispositivo endovascular y bypass aorto-aórtico toracoabdominal con reimplante de arterias viscerales con shunt aorto-visceral. Toracotomía izquierda (TI) en 3 p: parche de dacron en aorta descendente con shunt aorto-aórtico; reemplazo de aorta descendente con reimplante de intercostales utilizando circulación extracorpórea en normotermia; reemplazo del arco aórtico distal con hipotermia y parada circulatoria. Laparotomía mediana 1 p: reparación de aorta descendente con dispositivo endovascular y bypass aorto-bifemoral.

Resultados
   Evolución favorable en 6 p. Morbilidad: paraparesia 2 p, edema de miembro superior izquierdo 1 p, paresia recurrencial 1 p, hemodiálisis 1 p, mortalidad hospitalaria 1 p.

Conclusiones
   La presentación variada de esta entidad, teniendo en cuenta los segmentos comprometidos y la asociación con disección, amerita un abordaje en el que deben analizarse múltiples alternativas terapéuticas: quirúrgicas, endovasculares y combinadas.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004/2005; 4:214-221)

Palabras clave
Aneurisma toracoabdominal - Disección aórtica torácica - Hipotermia

RESUMO

ALTERNATIVAS E TÁTICAS PARA A ABORDAGEM DA AORTA TORACOABDOMINAL

Objetivo
   Mostrar diferentes táticas na resolução da patologia na aorta toracoabdominal.

Material e métodos
Sete pacientes (p) de 32-77 anos, dois femininos, fator de risco predominante: HAS**; motivo da consulta: dor torácico e choque hipovolêmico. Métodos complementários: TAC**, RNM**, ecografia transesofágica e angiografia. Indicações cirúrgicas: aneurisma de aorta descendente toracoabdominal associado à dissecação crônica, aneurisma sacular, dissecação do tipo “B” aguda, aneurisma distal do cajado aórtico e aorta descendente, aneurisma toracoabdominal.
   Os procedimentos foram: tóraco-freio-laparotomia esquerdo (TFLE) em 3 p: substituição de aorta toracoabdominal e ilíaca, reimplantação de vasos viscerais, com hipotermia profunda e parada circulatória; substituição da aorta toracoabdominal, reimplantação de intercostais e vasos viscerais com hipotermia profunda e parada circulatória; reparação de aorta descendente com dispositivo endovascular e bypass aorto-aórtico toracoabdominal com reimplante de artérias viscerais com shunt aorto-visceral. Toracotomia esquerda (TE) en 3 p: retalho de dácron na aorta descendente com shunt aorto-aórtico; substituição de aorta descendente com reimplante de intercostais utilizando circulação extracorpórea em normotermia; substituição do arco aórtico distal com hipotermia e parada circulatória. Laparotomia mediana 1 p: reparação de aorta descendente com dispositivo endovascular e bypass aorto-bifemoral.

Resultados
   Evolução favorável em 6 p. Morbilidade: paraplegia 2 p, edema de membro superior esquerdo 1 p, paresia recorrente 1 p, hemodiálise 1 p, mortalidade hospitalar 1 p.

Conclusões
   A manifestação variada da entidade, levando em conta os segmentos comprometidos e a associação com dissecação, merece uma abordagem na qual devem ser analisadas múltiplas alternativas terapêuticas: cirúrgicas, endovasculares e combinadas.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004/2005; 4:214-221)

Palavras chave
Aneurisma toracoabdominal - Dissecação aórtica torácica - Hipotermia

Notas do tradutor
** Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
** Tomografia axial computadorizada (TAC)
** Resonância magnética (RNM)

SUMMARY

ALTERNATIVES AND TACTICS FOR THORACOABDOMINAL
AORTA MANAGEMENT

Objective
   To show different tactics for managing thoracoabdominal aorta pathology.

Material and Methods
   Seven patients between 32-77 years old, two of them women, predominant risk factor: HTA; consulting reason: thoracic pain and hypovolemic shock. Complementary methods: CAT, NMR, transesophageal echography and angiography. Chirurgical indications: descending thoracic aortic aneurysm associated to chronic dissection, saccular aneurysm, acute “B” type dissection, aortic arch and descending aorta distal aneurysm, thoracoabdominal aneurysm.
   Procedures were: left thoracic renal laparotomy in 3 patients, replacement of thoracoabdominal aorta and iliac arteries, reimplanting of visceral vessels, with deep hypothermia and circulatory arrest, replacement of thoracoabdominal aorta, reimplanting of intercostals and visceral vessels with deep hypothermia and circulatory arrest, repair of descending aorta with endovascular device and thoracoabdominal aortic bypass with reimplanting of visceral arteries with visceral aortic shunt. Left thoracotomy in 3 p: dacron patch in descending aorta with aortic-aorta shunt; replacement of descending aorta with intercostals reimplant using extracorporeal circulation under normothermia; replacement of distal aortic arch under hypothermia and circulatory arrest. Medium laparotomy 1 p: repair of descending aorta with endovascular device and aorto bifemoral bypass

Results
   Favorable evolution in 6 p. Morbility: paraparesis 2 p, left upper limb swelling 1 p, recurrent paresis 1 p, hemodialysis 1p, hospital mortality 1 p.

Conclusion
   The diversified appearance of this entity, bearing in mind the compromised segments and the association to dissection, is well worth a management where multiple terapeutically alternatives should be analyzed: chirurgical, endovascular and combined.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004/2005; 4:214-221)

Key words
Thoracoabdominal aneurysm - Thoracic aortic dissection - Hypothermia

INTRODUCCIÓN

   La táctica elegida en cada paciente se basó en el modo de presentación clínica (electivo - urgencia - emergencia), tipo de patología (disección - aterosclerótico), localización, extensión en la aorta y hallazgo intraoperatorio de la anatomía quirúrgica.


MATERIAL Y MÉTODOS

   Se presentan 7 pacientes (p) de 32-77 años, dos de sexo femenino, con hipertensión arterial (HTA) como factor de riesgo predominante, y evento de dolor torácico. Todos tuvieron resolución quirúrgica, 2 en forma combinada con implante de dispositivos endovasculares; 4 con circulación extracorpórea (CEC), de los cuales 3 en hipotermia profunda. Ventilación selectiva del pulmón izquierdo, uso de sangre autóloga programada, cell-saver y aprotinina. Las vías de abordaje fueron toraco-freno-laparotomía (TFL), toracotomía posterolateral izquierda (TPLI), laparotomía mediana (LM).

Caso 1: Aneurisma sacular de aorta descendente (ASAD)
   Varón de 52 años de edad, obeso, con HTA, que ingresó por dolor torácico atípico. En la angiotomografía se observó ASAD de 52 mm de diámetro en su porción media. Por lo que se realizó en forma electiva plástica de Ao con parche de dacron (Figura 1); el abordaje fue por TPLI; se utilizó heparinización sistémica, 3 mg/kg de peso. Para mantener la perfusión distal se confeccionó un shunt con cánulas arteriales (Sarns® 22 Fr) y tubo siliconado de CEC. El tiempo total de clampeo fue de 37 minutos. Evolucionó en forma favorable y se externó sin complicaciones.

Caso 2: Aneurisma de arco aórtico distal a carótida primitiva izquierda (CPI) con inclusión de subclavia izquierda
   Se presenta un paciente masculino, de 55 años, con HTA, que ingresó asintomático, con placa de tórax que mostró mediastino ensanchado. Las imágenes de RNM y aortograma revelaron aneurisma sacular de arco aórtico, distal a CPI con inclusión de subclavia izquierda (Figura 2). La anatomía no fue favorable para resolución endovascular. Se realizó procedimiento quirúrgico electivo, con abordaje por TPLI; canulación fémoro-atrial izquierda, en hipotermia profunda (15°C) y paro circulatorio de 23 minutos. Se efectuó la sutura proximal de prótesis de 24 mmØ; el implante distal se hizo durante la reperfusión retrógrada proximal y calentamiento a través de prótesis de 8 mmØ, a la que luego se reimplantó la arteria subclavia izquierda. El tiempo total de CEC fue de 190 minutos. Evolucionó con paresia recurrencial izquierda, con remisión total a los seis meses.

Caso 3: Disección crónica tipo B (Stanford) (Tipo IIIb DeBackey)
   Mujer, de 37 años, con único episodio de dolor hace 7 años, cursando tercer trimestre de embarazo, asintomática al momento de la consulta. Por angiotomografía se observó aneurisma toracoabdominal de 70 mmØ con signos de disección crónica (tipo B) (tipo IIIb) (Figuras 3a y 3b). Se realizó cirugía electiva, con abordaje por TFLI, canulación fémoro-atrial izquierda, hipotermia a 16°C y paro circulatorio de 40 minutos. Se efectuó reemplazo total de aorta torácica, abdominal e ilíacas, con prótesis recta de 30 mmØx30 cm y bifurcada de 22 mmØx11 mmØ dacron, y reimplante de las arterias renales y viscerales. Finalizada la anastomosis proximal se comenzó técnica de reperfusión y calentamiento, con clampeo escalonado descendente. Tiempo total de CEC: 270 minutos. En la evolución presentó sangrado de causa médica y discreta paraparesia a predominio de miembro inferior izquierdo (Figura 3c). Alta sin complicaciones.

Caso 4: Síndrome de Marfan Disección tipo B (Stanford) - tipo IIIb (DeBackey)
   Varón, de 32 años, con síndrome de Marfan. Antecedente de disección de aorta ascendente (tipo II), tratado de urgencia con operación de Bentall de Bono. A los 3 meses de la cirugía presentó dolor interescapular izquierdo. El diagnóstico por ETE y angiotomografía fue disección (tipo B)-(IIIb). Durante la internación permaneció con dolor refractario al tratamiento médico. Se realizó procedimiento quirúrgico de urgencia; con abordaje por TFLI, canulación fémoro-atrial, vent en orejuela izquierda, hipotermia a 14°C y paro circulatorio de 48 minutos. La cirugía consistió en el reemplazo total de la aorta torácica descendente y abdominal con 2 prótesis rectas, reimplante de intercostales superiores (incluidas en la sutura proximal) e inferiores, arterias renales y viscerales (técnica de Crawford). Finalizada la anastomosis proximal se comenzó la reperfusión cefálica y el calentamiento. El tiempo de CEC fue de 237 minutos. En el postoperatorio inmediato presentó sangrado aumentado que requirió reexploración quirúrgica, con asistencia respiratoria mecánica (ARM) prolongada, insuficiencia renal aguda (IRA) no oligúrica y síndrome febril prolongado con foco definitivo de absceso pulmonar en lóbulo inferior izquierdo, que se resolvió con tratamiento médico. Internación prolongada, con recuperación domiciliaria.

Caso 5: Aneurisma toracoabdominal complicado en tórax (tipo III de Crawford)
   Mujer, de 77 años, con antecedente de cirugía de aneurisma de arco aórtico 3 años previos a la consulta. Fue derivada de otro centro en shock hipovolémico. En la placa de tórax y tomografía se observaron aneurisma roto y hemotórax. El procedimiento quirúrgico fue de emergencia, se realizó reemplazo de aorta torácica con reimplante total de intercostales. El abordaje fue por TPLI, canulación fémoro-atrial izquierda y aorta descendente (AoD) (conexión en “Y”), y perfusión simultánea con CEC en normotermia. Los tiempos de CEC y de clampeo fueron 100 y 60 minutos, respectivamente. En la evolución postoperatoria presentó ARM prolongada y trombosis de vena subclavia derecha que se resolvió con tratamiento médico. Se le otorgó el alta hospitalaria.

Caso 6: Disección aguda en AoD (tipo B de Stanford)
   Varón de 60 años, con HTA, que ingresó con dolor torácico en precordio irradiado a dorso, con impotencia funcional en ambos miembros inferiores. Las imágenes de ETE y cineangiografía confirmaron disección tipo B. Por la emergencia del cuadro, se decidió el implante de un dispositivo autoexpansible cubierto, que se realizó en hemodinamia controlado por ETE; procedimiento que selló el orificio de ruptura cercano al nacimiento de la subclavia izquierda. La angiografía postimplante detectó persistencia de falsa luz permeable, arterias renales y viscerales con perfusión conservada, y oclusión total de la aorta abdominal infrarrenal por compresión de la luz verdadera sin visualización de las arterias ilíacas. Al continuar con riesgo isquémico se decidió realizar bypass aorto-bifemoral con prótesis bifurcada (20 mmØx11 mmØ), para restaurar la perfusión distal seriamente comprometida. Presentó una evolución satisfactoria y se externó al quinto día postoperatorio. El control angiotomográfico al año evidenció total permeabilidad de la aorta toracoabdominal, sin evidencias de fugas en sector torácico y con buena perfusión distal.

Caso 7: Aneurisma toracoabdominal crónico (tipo II de Crawford)
   Paciente de sexo masculino, de 75 años, con HTA, diabético, con insuficiencia renal crónica, EPOC y enfermedad coronaria. Presentó dolor torácico. Las imágenes de TAC y angiorresonancia confirmaron aneurisma toracoabdominal tipo II de Crawford. La primera indicación fue exclusión endovascular del segmento torácico con un dispositivo único de longitud apropiada, procedimiento que se realizó sin complicaciones. En segundo lugar, se efectuó angioplastía a la descendente anterior. A los 7 días se completó el tratamiento con cirugía de reemplazo de aorta toracoabdominal. El abordaje se efectuó por TFLPI. Se confeccionó un shunt selectivo con cánulas arteriales de CEC y tubuladuras siliconadas con conectores en “Y” (dos pares), en sus porciones finales se implantaron cánulas de perfusión coronaria; heparinización sistémica, clampeo por debajo del shunt, apertura del aneurisma. Se implantó en forma selectiva cada cánula en ambas renales, tronco celíaco y mesentérica superior. Se hizo la sutura proximal, luego el reimplante visceral y renal en un solo casquete. Se descendió el clamp por debajo del mismo, logrando una perfusión sistémica proximal. Se realizó implante protésico distal con sutura continua en bifurcación biilíaca.
   Durante todo el tiempo quirúrgico el ritmo diurético fue bueno, así como la visión macroscópica visceral con color y la motilidad conservada, lo que avaló que la perfusión lograda con el shunt aorto-visceral fue satisfactoria. Al tercer día del postoperatorio presentó hipotensión sostenida, con deterioro de la función renal que requirió diálisis. Evolucionó con paraplejía de miembros inferiores. Óbito al décimo día postoperatorio. 


RESULTADOS

   La etiología de los aneurismas toracoabdominales es degenerativa en el 80%, 15-20% corresponde a disección crónica y 5% a síndrome de Marfan. La mortalidad global en la literatura está entre el 5% y el 15% a 30 días.
   La incidencia de injuria neurológica permanente o transitoria en el cordón medular es de aproximadamente el 0.25% para tratamiento electivo de AAA, pudiendo alcanzar el 48% para aneurismas toracoabdominales (tipo II), variando de acuerdo con la presentación clínica (Tabla 1).

   En el caso 1 la utilización del shunt disminuyó la postcarga, manteniendo la perfusión distal y evitando las complicaciones del clampeo total de la aorta. La resolución endovascular fue la indicación inicial en este paciente, no pudiendo realizarse por razones económicas.
   En el caso 2, la hipotermia profunda fue el recurso elegido por la cercanía del aneurisma sacular a la carótida izquierda con inclusión de la subclavia, lo que limitaba su resolución con clampeo simple o la derivación con shunt pasivo. Esto permitió una rápida confección de la sutura proximal con campo exangüe y en un tiempo menor a 20 minutos. La reperfusión con calentamiento progresivo retrógrado cefálico, durante la confección de la anastomosis distal (mediante una cánula implantada en prótesis de 8 mm), disminuyó el riesgo de complicaciones neurológicas mayores. Evolucionó con paresia recurrencial izquierda que remitió dentro de los 6 meses del postoperatorio.
   En los casos 3 y 4, el método de protección medular y visceral fue la hipotermia profunda, con arresto circulatorio a 13-14°C e inicio de la reperfusión proximal retrógrada con clampeo escalonado; de esta manera se logró acortar los tiempos de isquemia cerebral y medular. En el caso 3 no se reimplantó ninguna arteria intercostal ni lumbar por ser de pequeño tamaño, estar muy alejadas entre sí y firmemente adheridas a los planos prevertebrales, haciendo muy laborioso el procedimiento y aumentando la posibilidad de sangrado. En el caso 4 la anatomía favorable permitió el reimplante de dos grupos sin dificultad. La disección aguda tiene más riesgo de paraplejía que los aneurismas ateroscleróticos y la disección crónica, por lo tanto, de ser factible, es prioritario el intento de reimplante de intercostales, fundamentalmente si el tiempo de isquemia supera los 40 minutos.
   En el caso 5 la estrategia utilizada fue perfusión proximal y distal en normotermia como protección visceral y de los miembros inferiores, reimplantando las intercostales, logrando así disminuir el riesgo medular.
   En los casos 6 y 7 la combinación de procedimientos disminuyó el riesgo de morbimortalidad postoperatoria. En el caso 6 la disección aguda tipo B diagnosticada en el control postimplante endovascular comprometía la vitalidad de los miembros inferiores; se completó el tratamiento con cirugía realizando bypass aorto-bifemoral, incluyendo en la sutura proximal ambas luces de la aorta (en caño de escopeta), sin dejar territorios isquémicos.
   En el caso 7, se optó por procedimiento combinado diferido, en un primer tiempo se trató el aneurisma proximal por vía endovascular y luego quirúrgicamente se realizó reemplazo de aorta utilizando como recurso la derivación con shunt aorto-visceral selectivo confeccionado en sala de cirugía (Tabla 2).

DISCUSIÓN

   El abordaje de esta compleja patología merece un exhaustivo análisis de cada caso en particular según su forma de presentación y su ubicación en el trayecto de la aorta toracoabdominal, junto con los antecedentes del paciente, con el objeto de disminuir la alta morbimortalidad. Se debe tener en cuenta la posibilidad de resolución endovascular en aquellos casos cuyos factores de riesgo sean muy elevados y que anatómicamente se encuentren por debajo de los vasos del cuello y por encima del nacimiento de las últimas intercostales y las primeras lumbares. En los casos que se cumplan las condiciones antes mencionadas, cuando el riesgo para el paciente no permita una solución quirúrgica, la terapéutica combinada simultánea o diferida constituye una alternativa que se debe analizar tanto en la urgencia y en la emergencia como en los electivos, siempre y cuando el centro donde se realice cuente con la experiencia y el equipamiento necesarios; en esta serie se encuentran los casos 1-6-7 (1-2).
   El daño del cordón medular no fue desconocido en la terapéutica quirúrgica del tratamiento de los aneurismas torácicos (3). Esto llevó, en el tiempo, al desarrollo de varios métodos de prevención de las complicaciones, incluyendo en los relatos históricos desde las derivaciones internas y externas con shunts (4-7) sin CEC, el clampeo proximal y distal simple, el bypass con CEC atriofemoral o femorofemoral (8) y la hipotermia (9-11), hasta el reimplante de arterias intercostales con las características mencionadas y el clampeo escalonado con reperfusión progresiva (12-14).
   En un solo caso no se reimplantaron las intercostales, por ser muy pequeñas y estar firmemente adheridas. Por su extensión, en ninguno de estos casos se pudo optar por el método de hipotermia moderada y utilización de bomba centrífuga con perfusión distal. No se utilizó drenaje de LCR (15-19).
   El abordaje debe ser muy minucioso; se deben tratar los tejidos con real delicadeza y hacer buena hemostasia desde el comienzo para lograr un cierre correcto, con lo cual se disminuye en gran medida el riesgo de sangrado postoperatorio (14).
   En el postoperatorio se deben mantener: perfusión sistémica, sin cambios cíclicos, ritmo diurético continuo, sedación al dolor, terapia respiratoria acorde al caso, con buena adaptación al respirador para lograr y mantener una oxigenación adecuada.
   La hipotensión y la disfunción renal que requiere diálisis son complicaciones que aumentan considerablemente la morbimortalidad. La disfunción de cuerdas vocales, al no haber sección del recurrente, es transitoria (20-22).
   Sin ninguna duda, son casos complejos que serán resueltos con menor probabilidad de complicaciones y mortalidad en la medida en que el aprendizaje mejore. El avance de la terapéutica endovascular en el sector torácico es y será de gran ayuda en manos experimentadas y en centros donde se aborde a estos pacientes en forma multidisciplinaria y protocolizada.


AGRADECIMIENTOS

   Al Dr. Antonio Figueredo Moreno, cirujano cardiovascular, por su participación en los procedimientos.

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