REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N°3 / Setiembre - Octubre - Noviembre 2004

ARTÍCULO ORIGINAL
ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA.
CIERRE CON PARCHE COMBINADO

RESUMEN

Objetivo
   Demostrar la utilidad y beneficios del uso del parche combinado (Dacron y vena safena autóloga) para el cierre posterior de la endarterectomía carotídea (EC).

Material y métodos
   Se estudiaron 9 pacientes con diagnóstico de arteriopatía obstructiva carotídea, mediante ecodoppler color y en 3 casos, además, angiografía digital. Los pacientes fueron sometidos a EC unilateral mediante técnica habitual y shunt de rutina, realizándose posteriormente el cierre con parche combinado de Dacron y vena safena autóloga, unido previamente con adhesivo tisular biológico (precursores de fibrina humana).

Resultados
   No se registraron complicaciones intraoperatorias, postoperatorias inmediatas o tempranas. El sangrado fue poco significativo. El seguimiento con ecodoppler color, a 3 y 6 meses, no reveló signos de oclusión temprana.

Conclusiones
   La confección del doble parche es un procedimiento simple y de bajo costo, que reduce las eventuales complicaciones tromboembólicas del cierre con Dacron y aneurismáticas, con el uso de vena.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 3:171-175)

Palabras clave
Endarterectomía carotídea - Parche - Adhesivo

RESUMO

ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA
FECHAMENTO COM PATCH COMBINADO

OBJETIVO   
  Demonstrar a utilidade e benefícios do uso do patch combinado (Dacron e vena safena autóloga) para o fechamento posterior da endarterectomia carotídea (EC).

MATERIAL E MÉTODOS
   Estudaram-se 9 pacientes com diagnóstico de arteriopatia obstrutiva carotídea, mediante ecodoppler color e em 3 casos, também, angiografia digital. Os pacientes foram submetidos a EC unilateral mediante técnica habitual e shunt de rotina, realizando-se posteriormente o fechamento com patch combinado de Dacron e vena safena autóloga, unido previamente com adesivo tisular biológico (precursores de fibrina humana).

RESULTADOS
   Não se registraram complicações intra-operatórias, pós-operatórias imediatas. O sangramento foi pouco significativo. O seguimiento com ecodoppler color, em 3 e 6 meses, não revelou signos de oclusão imediata.

CONCLUSÕES
   A confecção do duplo patch é um procedimento simples e de baixo custo, que reduz as eventuais complicações tromboembólicas do fechamento com Dacron e aneurismáticas, com o uso de vena.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 3:171-175)

Palavras chave
Endarterectomía carotídea - Patch - Adesivo

SUMMARY

CAROTID ENDARTERECTOMY.
COMBINED PATCH CLOSURE


Objectives
Goals: To make evident the usefulness and benefits of combined patch use (Dacron graft and autologous saphenous vein) for closure after carotid endarterectomy (EC).

Material and Methods
   Nine patients with carotid artery occlusion diagnosis were monitored through color ecodoppler. Three of them were additionally monitored through digital angiography. Patients underwent unilateral EC through usual technics and routine shunt. Closure was performed later with combined patch of dacron graft and autologous saphenous vein, previously joined by means of biological tissue adhesive tape (predecessor of human fibrin).

Outcome
   Neither intraoperatory nor immediate or early postoperatory complications were recorded. Bleeding was not significant. 3 and 6 months follow-up with color ecodoppler did not show early occlusion signs.

Conclusion
   Double patch making is a simple and low cost procedure. It reduces eventual thromboembolic complications derived from closure with dacron as well as aneurysmatics complications derived from vein use.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 3:171-175)

Key words
Carotid endarterectomy - Patch - Adhesive

INTRODUCCIÓN

   En la década de 1970, nuestro equipo efectuaba el cierre simple de la carótida, posterior a la EC.
   El Dr. Edwin Beven (1) estudió trabajos multicéntricos comparativos hallando cifras significativas que mostraban que el cierre simple producía más estenosis postoperatorias que cuando se usaban parches. Una excepción podría ser, en casos de megaarteria o de localización bulbar. También este autor comenzó a informar las complicaciones que se observaron con parches venosos.
   Se observó que el parche de vena (1, 3) es más fisiológico y por lo tanto menos trombogénico, pero presentó otras complicaciones (sangrado, ruptura y aneurismas). Esto llevó a utilizar materiales sintéticos (Dacron, PTFE) que presentaron menor índice de dilataciones aneurismáticas, pero que resultaron más trombogénicos, con mayor índice de stroke.
   El uso de parche es, en general, la conducta actual para el cierre posterior a la EC (7). El material óptimo para la confección del parche es aún controversial (4-6). Sin embargo, nosotros creemos que la realización de un “parche combinado”, con vena safena autóloga y material sintético, unidos mediante un adhesivo tisular biológico, reúne las cualidades de ambos materiales.
   La cara inferior o interna del parche es la íntima de la vena, que es poco trombogénica, y la cara superior o externa es de Dacron, que impide la dilatación aneurismática y la ruptura. La posibilidad de disección y el tiempo quirúrgico nos llevaron a pensar en unirlos mediante un adhesivo biológico.

MATERIAL Y MÉTODOS

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
   a) Pacientes sintomáticos
   b) Pacientes asintomáticos con obstrucción carotídea > al 70%
   c) Pacientes sin secuelas neurológicas previas.
   d) Pacientes sin enfermedades asociadas.

EXAMEN PREOPERATORIO
   a) Ecodoppler color de vasos de cuello
   b) Angiografía digital, en tres casos
   c) Ecocardiograma
   d) ECG informado y riesgo quirúrgico
   e) Ecodoppler de vena safena interna

POBLACIÓN
   Se estudiaron nueve pacientes (Tabla 1), de sexo masculino, entre 55 y 71 años, con diagnóstico de arteriopatía carotídea obstructiva sintomática de cualquier porcentaje, y asintomática con obstrucción > al 70%, sin enfermedades asociadas, ni secuelas neurológicas previas.

   A todos se les realizó ecodoppler color de vasos del cuello, y angiografía digital en tres casos (Figura 1).
  

   En todos los casos firmaron un consentimiento explicativo del procedimiento al que serían sometidos.

BIOPSIA
Microscopia
   1- Los preparados histológicos muestran pared arterial con íntima engrosada, con cubierta fibrosa y núcleo calcificado, disminución y fragmentación de fibras elásticas internas. Capa media muscular con marcada fibrosis hialina y calcificaciones.
   2- Los preparados histológicos muestran pared de vaso venoso con íntima aplanada, capa de fibras elásticas incompletas, pobre orientación de fibras musculares longitudinales y circulares. Tejido adventicio bien desarrollado con presencia de material inerte.

Diagnóstico
   1- Segmento arterial: ateromatosis complicada.
   2- Vena safena interna y prótesis: léase descripción microscópica.
   EC con parche combinado: Los pacientes fueron sometidos a EC unilateral, mediante técnica habitual, con shunt temporario de rutina y cierre con “parche combinado”, confeccionado con vena safena autóloga y Dacron, unidos por un adhesivo biológico (precursor de fibrina humana), (Figura 2).

RESULTADOS

   No se registraron complicaciones intraoperatorias, postoperatorias inmediatas o tempranas. El sangrado fue poco significativo. El seguimiento con ecodoppler, a 3 y 6 meses, no evidenció signos de oclusión temprana y/o estenosis.

   
DISCUSIÓN

   La arteriopatía carotídea junto con la cardiopatía isquémica se consideran las dos principales causas de muerte de la enfermedad cardiovascular, tanto en pacientes centrales como periféricos.
   Esto motiva a distintos autores a buscar la manera de disminuir la morbimortalidad de los procedimientos terapéuticos.
   Por un lado nadie discute que debemos tratar los factores de riesgo antes y después de estos procedimientos (8), pero si bien algunos preconizan los procedimientos endovasculares nosotros los consideramos de excepción; frente a cuellos hostiles (postradioterapia, etc.), reoperaciones (reestenosis, etc.) y patologías de difícil acceso muy próximas a la base del cráneo. Es decir que consideramos como gold standard a la EC, y de rutina utilizamos shunt intraoperatorio y parche, salvo en caso de megaarteria.
   Con respecto al parche, se han publicado una cantidad de variantes de las cuales algunas hemos citado.
   Nos parece razonable el hecho de que la superficie lisa y biológica de la vena safena interna represente la garantía del menor número de eventos embólicos posteriores, y en nuestro medio, especialmente en el ámbito del hospital público, los costos representan un factor determinante; así que utilizar sobrantes de material protésico reesterilizado para evitar la dilatación aneurismática del parche no agrega ningún gasto (Figura 3).

   Para la selección del adhesivo biológico se evaluaron los existentes para uso medicinal descartándose las resinas neutras naturales y sintéticas con hidrocarburos livianos por ser de uso externo (9). El 2-octil cianocrilato está contraindicado para el uso sobre superficies mucosas o a través de uniones mucocutáneas o sobre superficies expuestas regularmente a fluidos corporales. Sólo es de aplicación tópica cutánea en bordes aproximados de heridas quirúrgicas (10); por lo que se decidió utilizar sellador proteico de fibrinógeno y factor XIII, solución de aprotinina, trombina liofilizada y solución de cloruro de calcio (precursor de fibrina humana).
   Es interesante destacar que mientras dos cirujanos exploran el cuello, otros dos extraen el parche de safena interna del cayado safenofemoral, y mientras los primeros realizan la EC, los segundos preparan el parche combinado en la mesa de instrumentación; de manera tal que no se agrega tiempo operatorio (Figura 4).
   Consideramos que se deben esperar los resultados de centros de mayor casuística.

CONCLUSIONES

   Creemos que la confección del “doble parche” o “parche combinado” es un procedimiento simple y de bajo costo, ya que los mismos se confeccionan con vena autóloga, restos de Dacron de prótesis utilizadas en cirugías previas y adhesivo biológico (precursor de fibrina humana) el cual se encuentra habitualmente en quirófano, disponible para otros tipos de cirugías. Por otra parte, posee la cualidad de la íntima venosa, con respecto a la potencial reducción de la trombosis postoperatoria, y además la ventaja que presenta el material sintético en la prevención de la ruptura o la expansión aneurismática. La cohesión mediante un adhesivo biológico evita la posible solución de continuidad entre ambos materiales y minimiza el sangrado de la sutura, por sus características hemostáticas y de sellado.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Reunión de consenso: Patología carotídea extracraneana. Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares, 2002.

2. Archie JP. Patching with carotid endarterectomy: When to do it and what to use. Vasc Surg 1998; 11:24-9.

3. Lord RSA, Raj TB, Stary DL, Nash PA, Graham AR, Goh KH. Comparison of saphenous vein patch, polytetrafluoethylene patch, and direct arteriotomy closure after carotid endarterectomy: Part I. Perioperative results. J Vasc Surg 1989; 9:521-9.

4. Danikas D, Schmeler KM, Ginalis EM, Stratoulias C, Shorten SM, Constantinopoulos G. Double-layer everted saphenous vein patch angioplasty for carotid endarterectomy. Vasc Surg. 2001 Jul-Aug, 35(4):259-61.

5. Grimsley BR, Wells JK, Pearl GJ, Garrett WV, Shutze WP, Talkington CM et al. Bovine pericardial patch angioplasty in carotid endarterectomy. Am-Surg. 2001 Sept, 67(9):890-5.

6. Ricco JB, Bouin-Pineau MH, Demarque C, Suy R, Kerdiles Y, Garbe JF, et al. The role of polyester patches angioplasty in carotid endarterectomy: A multicenter study. Ann Vasc Surg. 2000 Jul, 14(4):324-33.

7. AbuRahma AF. Should patch closure alter carotid endarterectomy be routine practice? United State, 2001. American College Clinical Congress, 10.

8. Lastiri H., Flichtentrei D. Prevención cardiovascular en el siglo XXI: construyendo nuevos escenarios para la acción. Rev de la Fed Ar Card. Octubre 2003; 32 (4).

9. Vademécum de especialidades medicinales, Buenos Aires, Argentina, 2003, 24.

10. Vademécum de especialidades medicinales, Buenos Aires, Argentina, 2003, 792.

11. Vademécum de especialidades medicinales, Buenos Aires, Argentina, 2003, 235.