REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N°3 / Setiembre - Octubre - Noviembre 2004

ARTÍCULO ORIGINAL
EFECTIVIDAD DE LOS DRENAJES SILICONADOS EN CIRUGÍA CARDÍACA

RESUMEN

Objetivo
   Evaluar la seguridad y la eficacia del empleo de drenajes siliconados fenestrados en pacientes sometidos a cirugía cardíaca y analizar ventajas potenciales.

Material y métodos
   Se realizó un estudio prospectivo, randomizado, de 100 pacientes consecutivos sometidos a cirugía cardíaca a partir del 1 de enero de 2002. Los pacientes del grupo A recibieron drenajes siliconados de 19F* y los del grupo B drenajes convencionales de cloruro de polivinilo (PVC) de 28.5F y 19.2F (K-227 and K-225) para el drenaje mediastinal y pleural, respectivamente. Se analizaron los resultados mediante el test de chi (2) y el test de T según correspondiera.

Resultados
   No se observaron diferencias significativas en edad, sexo, cirugía realizada, parámetros de coagulación, utilización de antifibrinolíticos ni en los tiempos quirúrgicos. No hubo diferencias en el sangrado postoperatorio a intervalos predeterminados. Ningún paciente de ambos grupos presentó taponamiento cardíaco. Observamos una diferencia significativa en el volumen total de sangrado (p<0.015), las horas postoperatorias (pop) necesarias para retirar los drenajes (p<0.001) permitiendo una movilización más precoz de los drenajes en el grupo A, y el dolor referido por los pacientes al momento de retirar los drenajes de acuerdo con una escala visual análoga (p<0.001). Cuatro pacientes murieron en el período postoperatorio inmediato y se completó el seguimiento hasta 10 meses en el 85% de los pacientes, no observando diferencias significativas en la incidencia de infección o eventración de las heridas. Los del grupo A mostraron menor dehiscencia de heridas y heridas de menor tamaño, presentando un beneficio cosmético.

Conclusiones
   Los drenajes siliconados de 19F son tan efectivos como los drenajes de PVC de mayor tamaño en pacientes con cirugía cardíaca convencional. Se los puede retirar más precozmente, producen menor dolor y ofrecen beneficios cosméticos.
  (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:176-181)

Palabras clave
Drenajes siliconados - Drenajes multifenestrados - Drenajes mediastinales - Cirugía cardíaca


* El grupo A recibió en todos los casos drenajes tipo Blake (Johnson & Johnson Medical S.A.)

RESUMO

EFETIVIDADE DAS DRENAGENS SILICONADAS EM CIRURGIA CARDÍACA

OBJETIVO   
  Avaliar a segurança e a eficiência do emprego de drenagens siliconadas fenestradas em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca e analisar vantagens potenciais.

MATERIAL E MÉTODOS
    Realizou-se um estudo prospectivo, randomizado, de 100 pacientes consecutivos submetidos a cirurgia cardíaca a partir de 1 de janeiro de 2002. Os pacientes do grupo A receberam drenagens siliconadas de 19F* e os do grupo B drenagens convencionais de cloruro de polivinilo (PVC) de 28.5F e 19.2F (K-227 and K-225) para a drenagem mediastinal e pleural, respectivamente. Analizaram-se os resultados por meio do teste de chi2 e do teste de T segundo corresponderam.

RESULTADOS
   Não se observaram diferenças significativas em idade, sexo, cirurgia efetuada, parâmetros de coagulação, utilização de antifibrinolíticos nem nos tempos cirúrgicos. Não houve diferenças no sangramento pós-operatório a intervalos pré-determinados. Nenhum paciente de ambos os grupos apresentou tapamento cardíaco. Observamos uma diferença significativa no volume total do sangramento (p<0.015), as horas pop necessárias para retirar as drenagens (p<0.001) permitindo uma movilização mais precoce das drenagens no grupo A, e a dor referida pelos pacientes no momento de retirar as drenagens de acordo com uma escala visual análoga (p<0.001). Quatro pacientes morreram no período pós-operatório imediato e completou-se o seguimiento até 10 meses em 85% dos pacientes, sem se observarem diferenças significativas na incidência de infecção ou eventração das feridas. Os pacientes do grupo A mostraram menor deiscência de feridas e feridas de menor tamanho, apresentando um benefício cosmético.

CONCLUSÕES
   As drenagens siliconadas de 19F são tão efetivas quanto as drenagens de PVC de maior tamanho em pacientes com cirurgia cardíaca convencional. Podem ser retiradas mais precocemente, produzem menor dor e ofrerecem benefícios cosméticos.
  (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:176-181)

Palavras chave
Drenagens siliconadas - Drenagens multifenestradas - Drenagens mediastinais - Cirurgia cardíaca

SUMMARY

SILICONNED DRAIN EFFECTIVENESS IN CARDIAC SURGERY

Objectives
   To evaluate the efficacy and potential advantages of small-caliber silicone drains in patients undergoing cardiac surgery.

Material and Methods
   We conducted a prospective, randomized, clinical trial of 100 consecutive patients undergoing cardiac surgery beginning on January 1st 2002. Patients in group A received 19F silicone drains* and those in group B received 28.5F and 19.2F polivynil chloride (PVC) drains (K-227 and K-225) for mediastinal and pleural drainage respectively. Results were annalized using chi-square test ant t-test as appropriate.

Results
   Both groups were comparable according to age, sex, surgical procedures, coagulation parameters, antifibrinolitics used, and operative times. There was no difference in postoperative (pop) bleeding at predetermined intervals. No patient in either group presented cardiac tamponade. We observed a statistical difference in total bleeding (p<0.015), pop hours needed to remove the drains (p<0.001) allowing for an earlier movilization in group A, and pain referred by the patients at time of drains removal according to a ten points visual annalog scale (p<0.001). Four patients died in the immediate postoperative period and ten month follow up was complete in 85% of patients, showing no difference in the incidence of wound infection or hernias. Patients in group A showed lower incidence of wound dehiscence and smaller scars giving them a cosmetic benefit.

Conclusion
   19F silicone drains are as effective as bigger PVC drains for patients undergoing open cardiac surgery. They can be removed earlier, cause less pain and offer cosmetic benefits.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:176-181)

Key words
Siliconned drain - Multifenestration drain - Mediastinal drain - Cardiac surgery

INTRODUCCIÓN

   El drenaje del mediastino y los espacios pleurales con drenajes rígidos y de gran calibre es una práctica habitual en cirugía cardíaca con la intención de evacuar estas cavidades y evitar la formación de colecciones residuales (1). Los más difundidos en nuestro medio son los drenajes de cloruro de polivinilo (PVC) (19.2 y 28.5 F). La práctica cotidiana ha demostrado la eficacia clínica de este tipo de drenajes y muchos cirujanos sostienen que el volumen drenado sería proporcional al calibre de los drenajes empleados. Sin embargo, los drenajes rígidos producen gran disconfort y dolor que resulta más intenso en el momento de retirarlos (2). También se ha descrito que pueden producir alteraciones en la ventilación, originar arritmias cardíacas y hasta lesionar algún puente coronario (3-4).
   En la última década se han desarrollado drenajes de silicona que inicialmente se utilizaron en cirugía general para drenar colecciones abdominales y recientemente se han comenzado a utilizar en cirugía cardíaca.
   Los drenajes de silicona tienen un diámetro menor (19 F) que los de PVC (19.2 y 28.5 F) utilizados convencionalmente, presentan 4 canales longitudinales independientes que les confieren una superficie total de absorción mayor que los drenajes de PVC y son flexibles, por lo que resultarían más confortables mientras están colocados y producirían menos dolor al momento de retirarlos (5-6) (Figura 1).

Para establecer la eficacia de los drenajes siliconados e investigar ventajas potenciales, se desarrolló un estudio prospectivo y randomizado, comparando los drenajes siliconados con los drenajes de PVC utilizados convencionalmente (Figura 2).

MATERIAL Y MÉTODOS

POBLACIÓN
   Se realizó un estudio prospectivo, randomizado, de 100 pacientes consecutivos sometidos a cirugía cardíaca a partir del 1 de enero de 2002.
   Se discriminó a los pacientes en dos grupos en función del número de historia clínica (HC) designado al momento de su ingreso al hospital. En los pacientes con HC impar se utilizaron drenajes siliconados (grupo A) y en los que tenían HC par drenajes convencionales de PVC (grupo B).
   Se comparó ambos grupos en función de variables preoperatorias, operatorias y resultados postoperatorios, contemplando estado de coagulación, tiempos quirúrgicos, débito por los drenajes en la primera hora pop, a las 3, 12, 24, 36 horas y débito total hasta su extracción.
   La distribución de los drenajes la determinó el cirujano actuante en cada cirugía de acuerdo con la apertura o indemnidad de las cavidades pleurales, como se observa en la Tabla 1, y los drenajes fueron retirados cuando el débito total de éstos era inferior a 100 ml en 8 horas.
   Se realizó un seguimiento de hasta 10 meses para evaluar la incidencia de complicaciones alejadas, como dehiscencia de heridas o eventraciones.

ÉTICA
   El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Italiano de Buenos Aires. Se incluyó a todos aquellos pacientes mayores de 18 años de edad que, habiendo firmado un consentimiento informado, aceptaron participar del protocolo de investigación clínica.

ESTADÍSTICA
   En el análisis estadístico se empleó el test de chi (2) para las variables categóricas y el test de T para las continuas.


RESULTADOS

   Luego de la randomización, 61 pacientes recibieron drenajes siliconados multifenestrados y correspondieron al grupo A, mientras que 39 pacientes constituyeron el grupo B y utilizaron drenajes convencionales de PVC. La edad media fue 62 años para ambos grupos (rangos A: 41-82 y B: 40-82 años). El sexo masculino representó el 74% del grupo A y el 79% del grupo B (p>0.43). Ambos grupos resultaron comparables respecto del procedimiento realizado, como se observa en la Tabla 2, cirugía coronaria (A 52%, B 51.5%), coronario sin circulación extracorpórea (A 11.5%, B 18%), cirugía valvular aórtica o mitral (A 16.5%, B 17.7%), reemplazo de aorta ascendente (A 6.5%, B 7.7%), cirugías combinadas (A 13%, B 5%) (p>0.27). Un 95% de los pacientes de cada grupo fue sometido a su primera cirugía cardíaca, mientras que un 5% de cada grupo constituía reoperaciones en pacientes que presentaban cirugías cardíacas previas. No se evidenciaron diferencias significativas respecto al estado de coagulación preoperatorio o postoperatorio, ni al empleo de antifibrinolíticos intraoperatorios (ipsilon vs. aprotinina: grupo A 50.5% vs. 10% y grupo B 74.5% vs. 15.3%, respectivamente, p>0.3).
   Los tiempos quirúrgicos de ambos grupos fueron comparables: total de cirugía, 276 minutos en ambos grupos; circulación extracorpórea, grupo A 109, grupo B 101 minutos (p>0.49); oclusión aórtica, grupo A 66, grupo B 58 minutos (p>0.29).

   El débito por los drenajes fue comparable a la primera hora (A 102 ml, B 97 ml), 3 horas (A 181 ml, B 184 ml), 12 horas (A 309 ml, B 371 ml), 24 horas (A 414 ml, B 505 ml) y 36 horas (A 694 ml, B 632 ml). La Tabla 3 y Figura 2 ilustran el débito por los drenajes a intervalos predeterminados. Ningún paciente de ambos grupos presentó taponamiento cardíaco ni requirió reoperación por sangrado en este período.

   Se evidenció una diferencia significativa en el débito total de los drenajes (A 451 ml, B 593 ml) (p<0.015), el tiempo de extracción de los drenajes (grupo A 30 horas, rango 20 a 36 horas y grupo B 36 horas, rango 20 a 48 horas; p<0.001) y el dolor atribuido por los pacientes a los drenajes en una escala visual análoga de 10 puntos, como se observa en la Figura 3, ya que en el grupo A el 77% refirió dolor entre nulo y 3 puntos, mientras que 61% de los pacientes del grupo B refirió dolor entre 4 y 10 puntos (p<0.001). No se pudo cuantificar el dolor en 2 pacientes del grupo A (3.3%) y 6 del B (15.45%) por encontrarse con asistencia ventilatoria mecánica el momento de retirar los drenajes.

   Se realizó un seguimiento de hasta 10 meses en el 90% de los pacientes. No se observó diferencia significativa en la incidencia de infección de heridas o eventraciones. En los pacientes del grupo A se observó un beneficio cosmético al presentar heridas de menor tamaño y menor incidencia de dehiscencia de las heridas correspondientes a los drenajes (1.8% vs. 12%, p<0.05).
   

DISCUSIÓN

   El drenaje del mediastino y las pleuras es necesario luego de la cirugía cardíaca para prevenir el taponamiento y ocasionalmente hemotórax o neumotórax. Hasta tiempos recientes se aplicaba el concepto de que la efectividad del drenaje estaba en relación con el calibre de los tubos utilizados. En la última década se han utilizado drenajes flexibles de menor calibre, incluso del tipo “pig tail” para evacuar colecciones abdominales o retroperitoneales con resultados satisfactorios y recientemente se han publicado experiencias de su aplicación en cirugía cardíaca convencional (5, 8).
   Nuestros resultados coinciden con los publicados previamente en cuanto a que los drenajes siliconados resultan tan eficaces como los drenajes convencionales de PVC.
   Otro aspecto beneficioso de los drenajes de silicona es que son más flexibles y de menor calibre que los utilizados convencionalmente. Si bien no se lo pudo documentar objetivamente, se ha observado un mayor confort durante el período postoperatorio inmediato en aquellos pacientes que recibieron drenajes de silicona. Se ha descrito la posibilidad de movilizar a los pacientes con los drenajes aún colocados en el tórax y conectados a reservorios valvulados de 100 o 200 ml, como los utilizados en cirugía abdominal (7).
   Un problema potencial de los drenajes convencionales de PVC es la posibilidad de distorsionar los puentes coronarios, generar lesiones por decúbito o incluso aspirar algún puente por la presión negativa aplicada sobre los reservorios (3, 4). Estos mecanismos han sido descritos previamente como mecanismos de complicaciones postoperatorias. Los drenajes siliconados son flexibles y se pueden ofrecer con facilidad a la cara inferior del corazón y al mediastino posterior para drenar adecuadamente las regiones de decúbito durante el período postoperatorio inmediato. Al presentar 4 canales laterales longitudinales, el área efectiva de absorción resulta mayor que la de los drenajes de PVC y es menos probable que se ocluyan con coágulos los 4 canales en toda su extensión, permaneciendo permeables durante todo el tiempo que se los utiliza. Además, la sangre drena por capilaridad a lo largo de los canales laterales de los drenajes de silicona, por lo que se forman menos coágulos en todo el trayecto del drenaje hasta su conexión con el reservorio. Debido a su flexibilidad y menor calibre, sería menos probable que produjeran lesiones por decúbito. Finalmente, al presentar largos canales laterales longitudinales en lugar de orificios puntuales, resultaría menos probable que con los drenajes de silicona se genere el vacío que podría aspirar algún puente coronario.

CONCLUSIONES

   Los drenajes siliconados fenestrados de 19F resultan eficaces y seguros para su empleo en postoperatorio de cirugía cardíaca convencional. Se los puede extraer precozmente y generan menos dolor que los convencionales al momento de retirarlos. Ofrecen un beneficio cosmético que sería más importante en procedimientos mínimamente invasivos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Munell ER, Thomas EK. Current concepts in thoracic drainage systems. Ann Thorac Surg 1975; 19:261-8.

2. Owen S, Gould D. Underwater seal chest drains: the patients experience. Journal of Clinical Nursing 1997; 6:215-25.

3. Taub PJ, Lajam F, Kim U. Erosion into the subclavian artery by chest tube. J Trauma 1999; 47:972-4.

4. Barr EY, Ross A, Kablawi A, Egenburg S. Potentially dangerous negative intrapleural pressures generated by ordinary pleural drainage systems. Chest. 2001; 119(2):511-4.

5. Obney JA, Barnes MJ, Lisagor PG, Cohen DJ. A method for mediastinal drainage after cardiac procedures using small silastic drains. Ann Thoracic Surg 2000; 70:1109-10.

6. Akowuah E, Ho EC, George R, Brennan K. Less pain with flexible fluted silicone chest drains than with conventional rigid chest tubes after cardiac surgery.

7. Frankel TL, Hill PC, Sotiris CS. Silastic drains vs conventional chest tubes after coronary artery bypass. Chest 2003; 124:108-113.

8. Lancey RA, Gaca C, Vander Salm TJ. The use of smaller, more flexible chest drains following open Herat surgery. Chest 2001; 119:19-24.