REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N°3 / Setiembre - Octubre - Noviembre 2004

ARTÍCULO ORIGINAL
CIRUGÍA CARDÍACA EN PACIENTES DE BAJO PESO AL NACER. ESPERAR O NO ESPERAR, ESA ES LA PREGUNTA

RESUMEN

   La influencia de la edad postmenstrual en la mortalidad y la estadía hospitalaria de pacientes de bajo peso al nacer sometidos a cirugía cardíaca fue investigada.
   Entre 1993 y 2002, 37 pacientes consecutivos, con un peso <2.5 kg y con cardiopatía congénita crítica fueron tratados en nuestra institución.
   En el momento de la cirugía, la edad postmenstrual promedio fue de 36.7 semanas (rango=31-43) y el peso promedio fue de 1.9 kg (rango 1.1-2.5 kg)
   Las indicaciones quirúrgicas fueron: coartación de aorta (CoA) (8), comunicación inter-ventricular (CIV) (2), CIV/ventana aorto-pulmonar (1), CIV/interrupción arco aórtico(1), tetralogía de Fallot (TF) (5), atresía pulmonar (AP) (1), TF/AP (3), TF/válvula pulmonar ausente (29, VSD/CoA (2), transposición grandes vasos (2), anomalía total retorno venoso (ATRV) (1), ATRV/VSD/atresia tricuspídea (1), AP/ATRV (1), AP/séptum intacto (3), doble tracto de salida de ventrículo derecho/CoA (1), hypoplasia de cavidades izquierdas (1), Ebstein neonatal (1), doble arco aórtico/CIV (1), circulación extracorpórea se utilizó en 16 de los 37 pacientes.
   La sobrevida quirúrgica (30 días) fue del 87.8% mientras que la sobrevida hospitalaria fue del 81.1%. La estadía hospitalaria promedio fue de 37.8 días (rango 5-124). La edad postmenstrual no tuvo efecto alguno en la mortalidad o la hospitalización postoperatoria. La mortalidad en nuestras manos fue más alta cuando la atresia pulmonar fue parte del diagnóstico (p=0.06) o cuando el paciente necesitó más de una intervención quirúrgica (42.3%).
   La mortalidad en este grupo de pacientes es aceptable, mientras que la hospitalización es prolongada. Basados en nuestros resultados, el manejo médico a la espera de maduración orgánica de los pacientes de bajo peso al nacer no garantiza una mayor sobrevida y tampoco reduce la estadía hospitalaria.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 3:164-70)

Palabras clave
Neonato - Congénita - Corazón - Cirugía

RESUMO

CIRURGIA CARDÍACA EM PACIENTES DE BAIXO PESO AO NACER
ESPERAR OU NÃO ESPERAR, EIS A PERGUNTA

   A influência da idade pós-menstrual na mortalidade e a estadia hospitalar de pacientes de bajo peso ao nascer submetidos a cirurgia cardíaca foi investigada. Entre 1993 e 2002, 37 pacientes consecutivos, com um peso < 2.5 kg e com cardiopatia congênita crítica foram tratados em nossa instituição.
   No momento da cirurgia, a média de idade pós-menstrual foi de 36.7 semanas (faixa=31-43) e a média de peso foi de 1.9 kg (faixa 1.1-2.5 kg)
   As indicações cirúrgicas foram: coarctação de aorta (CoA) (8), comunicação interventricular (CIV) (2), CIV/janela aorto-pulmonar (1), CIV/interrupção do arco aórtico (1), tetralogia de Fallot (TF) (5), atresia pulmonar (AP) (1), TF/AP (3), TF/válvula pulmonar ausente (2), VSD/CoA (2), transposição de grandes vasos (2), anomalia total retorno venoso (ATRV) (1), ATRV/VSD/atresia tricúspide (1), AP/ATRV (1), AP/septo intacto (3), duplo trato de saída de ventrículo derecho/CoA (1), hypoplasia de cavidades esquerdas (1), Ebstein neonatal (1), duplo arco aórtico/CIV (1), circulação extracorpórea utilizou-se em 16 dos 37 pacientes.
   A sobrevida cirúrgica (30 días) foi de 87.8% enquanto a sobrevida hospitalar foi de 81.1%. A estadia hospitalar média foi de 37.8 dias (faixa 5-124). a idade pós-menstrual não teve conseqüência alguma na mortalidade ou na hospitalização pós-operatória. A mortalidade em nossas mãos foi mais alta quando a atresia pulmonar foi parte do diagnóstico (p=0.06) ou quando o paciente necessitou mais de uma intervenção cuirúrgica (42.3%).
   A mortalidade neste grupo de pacientes é aceitável, enquanto a hospitalização é prorrogada. Baseados em nossos resultados, o manejo médico à espera de maduração orgânica dos pacientes de baixo peso ao nascer não garante uma sobrevida maior e também não reduz a estadia hospitalar.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 3:164-70)

Palavras chave
Neonato - Congênita - Coração - Cirurgia

SUMMARY

CARDIAC SURGERY IN LOW WEIGHT BORN PATIENTS
THE QUESTION IS: TO WAIT OR NOT

   The role of post-menstrual age in low birth weight neonates as an indicator of organs maturation, and its influence on mortality and hospital length of stay (LOS) after cardiac surgery was investigated.
   Between 1993 and 2002, 37consecutive patients with critical congenital heart disease and a weight of <2.5 kg were treated at our Institution.
   Post-menstrual age at the time of surgery averaged 36.7 weeks (31-43), and mean weight was 1.9 kg (1.1-2.5). Indications for surgery were: CoA (8), VSD (2), VSD/CoA (2), VSD/AP window (1), VSD/IAA (1), ToF (5), PA (1), ToF/PA (3), ToF/absent valve (2), TGA (2), TAPVR (1), TAPVR/VSD/tricuspid atresia (1), TAPVR/PA (1), PA/IVS (3), DORV/CoA (1), HLHS (1), Ebstein/pulmonary stenosis (1), VSD/double aortic arch (1). Sixteen patients underwent repair with the use of extra-corporeal circulation and 21 without it.
   Thirty day survival was 87.8% (33/37 patients) while overall hospital survival was 81.1%. (30/37 patients). Length of stay was 37.8 days (5-124 days)
   Post-menstrual age had no effect on mortality or hospital length of stay. Mortality was higher when pulmonary atresia was part of the diagnosis (p=.06) or when more than one surgical procedure was needed during the same hospital stay (42.3%)
   Mortality in this group of patients is acceptable while LOS is prolonged. Based on our results a delayed surgical intervention does not warrant a better outcome or a shorter hospital stay.
  (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 3:164-70)

Key words
Newborn - Congenital - Heart - Surgery

INTRODUCCIÓN

  A pesar de la reluctancia inicial por parte de la comunidad cardiológica y quirúrgica mundial, la cirugía cardíaca del recién nacido continuó su evolución durante los últimos 20 años (1). Gracias a un conocimiento más profundo de la fisiología neonatal, los cuidados postoperatorios, los avances tecnológicos y un entrenamiento quirúrgico superespecializado, hoy se pueden obtener resultados remarcables.
   Una aventura similar comenzó al término del último siglo en el manejo de los pacientes portadores de cardiopatías congénitas con bajo peso al nacer (<2.5 kg). Los mismos temores que se manifestaron respecto a la cirugía cardíaca en neonatos hace 20 años han regresado, de manera más intensa y tal vez más justificada por cuanto se trata ahora de pacientes mucho más frágiles y de menor peso.
   En el pasado, varios autores han tratado de responder al siguiente interrogante: ¿es beneficioso dilatar los tiempos quirúrgicos en pos de alcanzar un mayor desarrollo somático y maduración orgánica?
   La respuesta parece encontrarse en la clara tendencia al tratamiento temprano de estas patologías sin importar el peso. Aquí presentamos nuestra estrategia quirúrgica y los resultados en esta población, con un énfasis particular en la influencia de la edad postmenstrual del recién nacido de bajo peso (como índice indirecto de maduración) al momento de la cirugía y su efecto en la mortalidad y la internación hospitalaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

   Este es un trabajo retrospectivo de nuestra base de datos e historias clínicas, aprobado por el Comité de Etica de la Universidad.
   Entre 1993 y 2002, 37 pacientes consecutivos, con malformaciones cardíacas críticas y bajo peso al nacer, fueron tratados quirúrgicamente en nuestra institución. Los pacientes con diagnóstico aislado de ductus arteriosus fueron excluidos. Quince variables pre, intra y postoperativas fueron estudiadas como potenciales factores de riesgo para mortalidad y estadía prolongada (Tabla 1).

   La edad postmenstrual fue calculada a partir de la edad al momento de la operación (en días), dividiéndola por 7 y sumando el producto (semanas) a la edad gestacional calculada (desde el primer día de la última menstruación de la madre).
   El peso al momento de la cirugía osciló entre 1.1 kg y 2.5 kg (media 1.9 kg). El sexo de los pacientes fue 23 masculinos y 14 femeninos y la constitución racial del grupo fue 20 de raza africana, 15 europea y 2 hispánica. Los diagnósticos se pueden ver en la Tabla 2. (Tabla 2)
   Durante la cirugía se utilizó circulación extracorpórea en 16 pacientes (Grupo CEC), mientras que 21 pacientes fueron tratados sin el uso de circulación extracorpórea (Grupo no-CEC).

   Preoperatorio

   Aquellos pacientes con lesiones ductus-dependiente fueron puestos en goteo de prostaglandina E1 (n=24), mientras que 17 pacientes fueron intubados de manera electiva. Cuando la cirugía planeada involucraba el uso de CEC se realizó un examen ultrasonográfico del sistema nervioso central para descartar hemorragias intracraneales preoperatorias (positivo en 2 pacientes).
   Otras morbilidades prequirúrgicas incluyeron hidrocefalia (n=1), síndrome alcohol-fetal (n=1); síndrome de DiGeorge (n=2); síndrome de VACTER (n=1) y enterocolitis necrotizante (EN) en un paciente.
   En 10 pacientes la cirugía fue retrasada más allá de pasadas las dos semanas de realizado el diagnóstico. Las razones para la espera prolongada fueron extremo bajo peso al nacer (<1.5 kg) en 7 pacientes; EN (n=1) y 2 casos al comienzo de nuestra experiencia en los que arbitrariamente se decidió esperar por más días. El resto de los casos fueron operados en las 2 primeras semanas de establecido el diagnóstico. Todos los pacientes, más allá del tiempo de espera, tenían al momento de la operación un peso menor a los 2.5 kg.

Intraoperatorio

   Grupo CEC
   Las intervenciones quirúrgicas en este grupo incluyeron: cirugía correctiva de la Tetralogía de Fallot (n=4); agrandamiento del arco aórtico y cierre de comunicación interventricular (n=2); Damus-Kaye-Stanzel (n=1); agrandamiento del tracto de salida de ventrículo derecho (n=1); switch arterial (n=2); cierre de comunicación interventricular (n=2); anomalía total del retorno venoso (n=1); cierre de comunicación interventricular y ventana aorto-pulmonar (n=1); operación de Starnes por Ebstein neonatal (n=1), anomalía total del retorno venoso y unifocalización de las arterias pulmonares (n=1).
   Todos los pacientes de este grupo fueron canulados a través de una esternotomía mediana. El flujo de la bomba de CEC fue calculado entre 150-200 cc/kg/minuto y la presión arterial media fue mantenida entre 20 y 30 mm Hg. El priming de la bomba de CEC se obtuvo con una combinación de glóbulos rojos lavados, plasma fresco congelado y albumina al 5%, calculando un hematocrito cercano al 24% durante CEC. La oxigenación estuvo a cargo de un oxigenador Minimax (Medtronic, Grand Rapids, Michigan), y tubos plásticos de 1/4-pulgada. Para culminar el circuito se utilizaron bombas de rodillo debido a la alta resistencia arterial.
   El equilibrio ácido-base fue ajustado utilizando una estrategia basada en pH Stat para mejorar la protección cerebral (2, 3). Todos los pacientes fueron enfriados a una temperatura naso-faríngea de 18Cº por un período no inferior a los 20 minutos en preparación para un período de paro circulatorio, técnica utilizada en 14/16 pacientes del grupo.
   Solución para cardioplegia anterógrada con sangre (dosis = 20-30 cc/kg) se utilizó en 13 pacientes. En el resto de los pacientes del grupo la protección miocárdica se basó en hipotermia generalizada y local.
   Se utilizaron cánulas standard (Bard Vascular, Havrill, MA) para estos casos excepto en el paciente que pesaba 1.1 kg (ventana aorto-pulmonar y comunicación interventricular). En este caso particular la canulación aórtica se realizó con una cánula/aguja de cardioplegia neonatal de 4 French/18 gauge y un conector para venteo aórtico en Y (product # 10218 y 10005 Medtronic-DLP, Grand Rapids, Michigan).

   Grupo No-CEC
   Los tratamientos en este grupo consistieron en cirugía de la coartación de aorta (n=8); coartación de aorta y cerclaje pulmonar (n=1), anastomosis sistémico-pulmonar con prótesis (n=6), shunt central (n=2), cerclaje aislado de arteria pulmonar (n=2), anastomosis de Blalock-Taussig (n=1) y división de doble arco aórtico (n=1).
   Excepto los pacientes que recibieron una anastomosis central, el resto fueron operados a través de toracotomías posterolaterales.
   En todos los casos de anastomosis con interposición de prótesis se utilizó un tubo de 3.5 mm de diámetro de Gore-tex (W. L. Gore & Assoc., Inc., Flagstaff, AZ). Los cerclajes pulmonares fueron ajustados hasta obtener una saturación de oxígeno entre el 80 y el 85%.
   Aunque para facilitar el análisis de los datos los pacientes se dividieron en dos grupos (CEC y No-CEC) una segunda evaluación, la cual no fue el objeto central de este estudio, se llevó a cabo para apreciar cuántos procedimientos tuvieron un objetivo puramente paliativo o la corrección total del defecto original. Catorce pacientes recibieron tratamiento paliativo (CEC=2, No-CEC=12), mientras que en 23 casos se apuntó a una cirugía correctiva total (CEC=14, No-CEC=9).

   Postoperatorio

   Independientemente del diagnóstico, todos los pacientes regresaron de la sala de operaciones intubados y con respiración mecánica a presión positiva. Aquellos pacientes con riesgo de hipertensión pulmonar se manejaron con un protocolo de bloqueo muscular, sedación intensa, succión del tubo endotraqueal con 2 enfermeras y una estrategia de hiperventilación moderada e hipocapnea. Cuando estas medidas no fueron suficientes se utilizo óxido nítrico en la mezcla de gases respirados a la concentración efectiva mínima. El tratamiento del dolor estuvo de acuerdo con consideraciones clínicas (4).
   Todos los pacientes recibieron cefazolina para profilaxis infecciosa hasta que los drenajes torácicos fueron removidos. El tórax se dejo abierto en 14 de los 16 pacientes del grupo CEC, cerrando los bordes de la herida con una membrana de PTFE (W. L. Gore & Assoc. Inc., Flagstaff, AZ) de 0.6 mm de grosor y una sutura monofilamento. Cuando el tórax permaneció abierto, los pacientes fueron sedados con un goteo de fentanilo y benzodiazepinas endovenosas intermitentes.

   La edad postmenstrual así como también otros factores de riesgo fueron estudiados (Tabla 2) en relación con su influencia en la mortalidad (regresión logística simple y múltiple) y la estadía hospitalaria (regresión lineal simple y múltiple). El T test se utilizó en los casos correspondientes.
  

RESULTADOS

   Edad postmenstrual. La edad postmenstrual promedio al momento de la cirugía fue de 36.7 semanas (31-43 semanas). Aquellos pacientes nacidos con una edad gestacional baja (entre 26 y 34 semanas de embarazo) esperaron un promedio de 37.6 días para su cirugía. Mientras que los nacidos entre 34 y 39 semanas de embarazo tuvieron una espera entre diagnóstico y cirugía de sólo 9.2 días. Sólo 6 pacientes fueron operados por debajo de las 34 semanas de edad postmenstrual. La mortalidad hospitalaria no fue afectada por la edad postmenstrual (p=0.6)

   Resultados Grupo CEC. Aunque no hubo ningún caso de mortalidad quirúrgica (primeros 30 días) entre los pacientes del grupo CEC, hubo 3 muertes intrahospitalarias en el mismo. La primera en el día postoperatorio 100 luego de un switch arterial debido a linfoangiectasia del recién nacido (un cateterismo postoperatorio no demostró anomalías cardíacas o problemas coronarios residuales). La segunda mortalidad intrahospitalaria fue en un paciente con atresia pulmonar y comunicación intraventricular, quien falleció a causa de un neumotórax agudo en el día número 60 del postoperatorio. Finalmente, se desconoce la causa de muerte en el tercer paciente, luego de cirugía correctiva para Tetralogía de Fallot con ausencia de válvula pulmonar, quien falleció en el día 56 del postoperatorio y en quien no se obtuvo una autopsia. Resumiendo, la sobrevida hospitalaria para el grupo CEC fue del 81.2%.

   Otros valores importantes en este grupo fueron. La respiración mecánica asistida preparatoria se necesitó con mayor frecuencia en este grupo (p=0.03).
   Los tiempos quirúrgicos fueron en promedio de 121 minutos de CEC (rango=65-177), de 55 minutos para el clampeo de aorta (rango=12-93) y de 36 minutos para el paro circulatorio con hipotermia profunda (rango=9-74).
   El cierre de la esternotomía en un segundo tiempo se realizó entre el día 1 y 8 del postoperatorio (promedio=4 días).

   Resultados del Grupo No-CEC. Este grupo tuvo una mayor mortalidad inicial (4/21 pacientes en los primeros 30 días) pero no hubo otras mortalidades hasta el alta hospitalaria.
   Las cuatro mortalidades en este grupo incluyen 1 paciente con síndrome de VACTER, coartación de aorta, CIV y fístula tráqueo-esofágica; 1 paciente con atresia pulmonar y 2 pacientes con atresia pulmonar y septum interventricular intacto. Ninguna mortalidad en este grupo fue seguida de autopsia. En resumen, la sobrevida hospitalaria para el grupo No-CEC fue del 81% y la combinada para ambos grupos fue del 81.1% (30/37 pacientes).

   Estadía hospitalaria. La estadía hospitalaria para aquellos pacientes que fueron dados de alta tuvo un promedio de 37.8 días (rango=5 a 124 días).
   La edad postmenstrual no tuvo relación estadística con la permanencia en el hospital (p=0.20), sin embargo, y como se esperaba, el uso de CEC prolongó la hospitalización aunque no de manera estadísticamente significativa.
   El promedio de estadía hospitalaria para el grupo CEC fue de 56 días (95%IC 37.1-74.9) y de 35.4 días (95%IC 14.9-55.8) para el grupo No-CEC (p=0.06).
   Aunque no es el objetivo de este trabajo, la estadía hospitalaria no fue estadísticamente significativa cuando el tipo de cirugía fue paliativa (34.7 días, 95% IC 8.3-61) o correctiva (50.2 días, 95%IC 33.2-67.2).

   Complicaciones quirúrgicas. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron: quilotórax (n=3), recoartación de la aorta (n=2), isquemia del brazo en un caso donde la arteria subclavia izquierda se utilizó para reparar una coartación de aorta, EN (n=2), sepsis (n=1) y finalmente infección de córnea en un paciente con cultivo de sangre positivo que requirió eventualmente trasplante de la misma. En ningún caso en el grupo CEC se encontró hemorragia intracraneal postoperatoria.
   En 2 pacientes del grupo CEC al finalizar la operación se dejó un catéter de diálisis peritoneal de manera profiláctica, pero se utilizó en sólo uno de ellos (1.1 kg de peso). En 3 casos fue necesario utilizar marcapasos temporario en el postoperatorio inmediato, uno de ellos con cierre de comunicación interventricular y 2 casos de Tetralogía de Fallot con cirugía correctiva, quienes desarrollaron bloqueo cardíaco de segundo grado.
   Siete pacientes fueron sometidos a más de una intervención quirúrgica durante su internación. Las reoperaciones fueron mucho más frecuentes (n=5) en el grupo No-CEC (p=0.01). La mortalidad para el grupo de pacientes sometidos a más de una cirugía fue del 42.3% (3/7 pacientes).


DISCUSIÓN

   El proceso de maduración del recién nacido continúa más allá del útero, especialmente en los niños nacidos pretérmino. Este proceso abarca un número de órganos (hígado, pulmones, etc.) de vital importancia durante el postoperatorio.
   Mientras que todos los pacientes en nuestro estudio tienen una variable en común (cirugía por debajo de los 2.5 kg), hubo diferentes grados de maduración entre ellos. Con una edad gestacional (por diagnóstico clínico) de entre 26 y 39 semanas (promedio 34 semanas), la influencia del estado de maduración orgánico en el resultado quirúrgico y la estadía postoperatoria sólo sería posible si todos los pacientes fuesen operados dentro de los primeros días de vida. Creemos que la mejor manera de ajustar los resultados al proceso de maduración orgánico es la de calcular la edad postmenstrual de los neonatos al momento de ser sometidos a cirugía.
   En los 10 pacientes en los que la cirugía se pospuso por más de 14 días (rango=17 a 115) la mortalidad fue similar a la del resto de los casos, sin embargo la ganancia de peso (7.5 gramos/día) fue muy inferior a la esperada en un recién nacido normal. A pesar de la larga espera (hasta 115 días en un caso), el peso final antes de la operación nunca sobrepasó los 2.5 kg.
   A pesar del resultado negativo de este trabajo, ya que la edad postmenstrual no afectó la mortalidad y/o la estadía hospitalaria, otros datos significativos fueron evidentes. En nuestras manos el diagnóstico de atresia pulmonar acarreó una mayor mortalidad (p=0.06), probablemente debido a que en su manejo quirúrgico primó la cirugía paliativa sobre la posibilidad de una corrección total (p=0.002). El uso de CEC no afectó la mortalidad como podría esperarse, pero sí resulto en una hospitalización más prolongada, aunque no estadísticamente significativa.
   Existe una tendencia a argumentar que, cuando nos confrontamos con recién nacidos de bajo peso y cardiopatías congénitas, debemos asumir una actitud expectante y de apoyo médico hasta que el proceso de maduración extrauterino es alcanzado. Sin embargo, el parámetro de maduración ideal para realizar cirugía menos riesgosa es muy difícil de establecer y nuestra experiencia parece no parece sostener esa actitud.
   Otras publicaciones muestran una estadía hospitalaria media similar a la nuestra, aunque desafortunadamente esos trabajos no exploran en profundidad las relaciones de distintas variables con la estadía hospitalaria (5, 6). Hasta el momento de escribir este trabajo, muy pocas publicaciones se han dedicado a describir una visión global del problema (5-10). En concordancia con esos trabajos nosotros hemos encontrado que mientras la mortalidad en estos casos es aceptable, el número y severidad de las complicaciones posoperatorias constituye el mayor obstáculo para la adopción de un tratamiento universal temprano y agresivo de este problema.
   Como cirujanos cardiovasculares pediátricos hemos aprendido por nuestras experiencias en los niños nacidos a término que la regresión de los efectos de las cardiopatías congénitas en general y los de la cianosis en particular deberían ser el objetivo principal de un tratamiento temprano (1, 11). Esos objetivos no son diferentes, o al menos no deberían serlo, en este grupo especial de pacientes de bajo peso. Más aún, la corrección total de defectos cardíacos a temprana edad minimizaría el número de cirugías que estos niños tendrán durante su vida, con el consecuente beneficio social, familiar y económico.
   La cirugía paliativa, por otro lado, no parece poseer mayores beneficios si el objetivo principal es ganar maduración orgánica. Sus efectos, si los hay, pueden terminar siendo contraproducentes (displasia de las arterias pulmonares como consecuencia de una anastomosis) (12). Estas lesiones iatrogénicas necesitarán nuestra atención, antes de lo esperado, contribuyendo así a la sumatoria de morbilidades y a la mortalidad a la que el paciente está sujeto. Tanto en nuestra experiencia como en la de otros centros, muy poco se obtiene en término de sobrevida dilatando el abordaje quirúrgico o tratando de ganar maduración orgánica a través del uso de cirugías paliativas (6, 8).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Castaneda AR, Mayer JE Jr, Jonas RA, Lock JE, Wessel DL, Hickey PR. The neonate with critical congenital heart disease: Repair - A Surgical Challenge. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98:869-75.

2. Jonas RA, Bellinger DC, Rappaport LA, Wernovsky G, Hickey PR, Farrell DM, et al. Relationship of pH strategy and developmental outcome after hypothermic circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106:362-68

3. Greeley WJ, Kern FH, Ungerleider RM, Boyd JL 3rd, Quill T, Smith LR, Baldwin B, et al. The effect of hypothermic cardiopulmonary bypass and total circulatory arrest on cerebral metabolism in neonates, infants and children. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101:783-94

4. Anand KJS, Hickey PR. Halothane-morphine compared with high dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med 1992; 327.

5. Rossi AF, Seiden HS, Sadeghi AM, Nguyen KH, Quintana CS, Gross RP, et al. The outcome of cardiac operations in infants weighing two kilograms or less. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 166(1):28-35.

6. Reddy VM, McElhinney DB, Sagrado T, Parry AJ, Teitel DF, Hanley FL. Results of 102 Cases of complete repair of congenital heart defects in patients weighing 700 to 2500 grams. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117(2): 324-31.

7. Pawade A, Waterson K, Laussen P, Karl TR, Mee RB. Cardiopulmonary bypass in neonates weighting less than 2.5 kg: analysis of the risk factors for early and late mortality. J Card Surg 1993; 8:1-8.

8. Chang AC, Hanley FL, Lock JE, Castaneda AR, Wessel DL. Management and outcome of low birth weight neonates with congenital heart disease. J Pediatr 1994; 124(3):461-66.

9. Dees E, Lin W, Cotton R, Graham TP, Dodd, DA. Outcome of Preterm Infants with Congenital Heart Disease. Supplement to Circulation: Abstracts From the 69th Scientific Sessions. Circulation 1996; 94(8):I-54.

10. Beyens T, Biarent D, Bouton JM, Demanet H, Viart P, Dessy H.Cardiac surgery with extracorporeal circulation in 23 infants weighing 2500 g or less:short and intermediate term outcome. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14(2):165-172.

11. Newberger JW, Silbert AR, Buckley LP, Fyler DC. Cognitive function and age at repair of transposition of the great arteries in children. N Engl J Med 1984; 310:23:1495-99.

12. Rabinovitch M, Herrera-de Leon V, Castaneda AR, Reid L. Growth and development of the pulmonary vascular bed in patients with tetralogy of Fallot with or withhout pulmonary atresia. Circulation 1981; 64:1234-49.