REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N°3 / Setiembre - Octubre - Noviembre 2004

CASO CLÍNICO
PSEUDOANEURISMA PARAANASTOMÓTICO DE AORTA ABDOMINAL

RESUMEN

   El objetivo de esta comunicación es presentar el hallazgo de una complicación poco frecuente de la cirugía, para el aneurisma de la aorta abdominal, en un paciente añoso, con estados comórbidos asociados, en el que se debió preestablecer una estrategia terapéutica. El paciente, de 82 años, ingresó por dolor abdominal en el hipogastrio y fiebre. El ecodoppler y la tomografía computada (TC) demostraron la existencia de un pseudoaneurisma paraanastomótico de aorta abdominal (PPAA) con trombosis subtotal. Simultáneamente se le diagnosticó un bloqueo aurículo-ventricular completo, asintomático, por lo que se le indicó e implantó un marcapaso VVI. Se realizó tratamiento antibiótico empírico, evolucionando con descenso de la fiebre y la leucocitosis. Se excluyó sin complicaciones el PPAA mediante la colocación de un stent-graft, con una evolución satisfactoria en los primeros seis meses del postoperatorio.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 3:191-5)

Palabras clave
Aneurismas anastomóticos - Aneurismas paraanastomóticos intraabdominal

RESUMO

PSEUDOANEURISMA PARA-ANASTOMÓTICO DE AORTA ABDOMINAL

   O objetivo de esta exposição é apresentar a descoberta de uma complicação pouco freqüente na cirurgia, para o aneurisma da aorta abdominal, em um paciente idoso, com estados comórbidos associados, em quem que se deveu preestablecer uma estratégia terapêutica. O paciente, de 82 anos, ingressou com dor abdominal em hipogastro e febre. O ecodoppler e a tomografia computada (TC) demonstraram a existência de um pseudoaneurisma para-anastomótico de aorta abdominal (PPAA) com trombose subtotal. Simultaneamente se diagnosticou um bloqueio aurículo-ventricular completo, assintomático, pelo que lhe foi indicado e implantado um marca-passo VVI. Realizou-se tratameento antibiótico empírico, evoluindo com diminuição da febre e a leucocitose. Foi excluído sem complicações o PPAA mediante a colocação de um stent-graft, com evolução satisfatória nos primeiros seis meses do pós-operatório.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 3:191-5)

Palavras chave
Aneurismas anastomóticos - Aneurismas para-anastomóticos intraabdominais

SUMMARY

PARAANASTOMOTIC PSEUDOANEURYSM OF THE ABDOMINAL AORTA

   Paraanastomotic aneurysm (PAA) of the abdominal aorta continues to be a late complication of arterial reconstructive procedures, although the real incidence of PAAs is difficult, because many of these lesions remain asymptomatic. False aneurysms may cause morbidity and mortality, even in asymptomatic patients, because of rupture, infection, and compression or erosion of adjacent structures, then the purpose of treating is to prevent these complications. It is important to balance the potential benefits of repair against the risks of surgery, causes by the advanced age and significant comorbidities of the patients and the difficulties inherent in reoperative surgery on major vascular structures. Endovascular treatment has been applied to PAAs, and it may result in lower mortality and morbidity rates than open repair.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 3:191-5)

Key words
Anastomotic aneurysms - Intraabdominal paraanastomotic aneurysms

INTRODUCCIÓN

   La detección de los PPAA como complicación de una cirugía de aorta abdominal es más frecuente en la actualidad, debido a la sobrevida más prolongada de los pacientes y a la aplicación de métodos de diagnóstico por imágenes de mayor precisión. La decisión de su corrección es difícil, balanceando el elevado riesgo de rotura espontánea, con el riesgo quirúrgico en pacientes de avanzada edad, con cirugías previas y comorbilidades. El motivo de la presentación es comunicar el tratamiento de esta patología, en un paciente complejo, a través del procedimiento endovascular.


CASO CLÍNICO

   El paciente, de 82 años, consultó en diciembre de 2003 por dolor abdominal posprandial en hipogástrio, de tipo cólico y progresivo en la última semana. Se acompañó de registros febriles sin que se determinara un foco infeccioso evidente. Se le había efectuado un reemplazo endoaneurismático protésico aorto-aórtico siete años antes, por un aneurisma de aorta abdominal.
   En el examen físico el abdomen era blando, depresible y doloroso a la palpación en hipogastrio. Se definía sobre el plano prevertebral a nivel de la línea media supraumbilical una masa pulsátil no dolorosa a la compresión; la zona de la misma no coincidía con el área que refería con dolor espontáneo. Sus pulsos periféricos estaban conservados. El ECG mostraba frecuencia cardíaca 45 lpm, por BAV de alto grado, complejos conducidos con imagen de BCRD, escapes ventriculares con imagen de BCRI y latidos de fusión. Presentaba leucocitosis (21.000/mm3), encontrándose el resto de los valores hematológicos dentro de límites normales. Los hemocultivos, urocultivo y examen de esputo resultaron negativos, y la radiografía de tórax sin valor patológico. La ecografía abdominal evidenciaba una masa paraaórtica izquierda de 8 x 6 cm, con una trombosis organizada sin flujo interior. La tomografía de abdomen confirmaba la prótesis aórtica implantada y una cavidad sacular trombosada casi totalmente, sobre la hemicircunferencia izquierda del sector aortoprotésico, por debajo de las arterias renales (Figura 1).

   Se consideró que el foco infeccioso no estaba referido al pseudoaneurisma ni a una infección regional. Ante la probabilidad de que fuera respiratorio, se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona 2 g/d. El paciente evolucionó afebril y con curva de leucocitos en descenso. Una vez controlado el cuadro infeccioso se implantó un marcapaso definitivo VVI.
   Luego se efectuó un aortograma, cuya incidencia lateral permitió observar un mínimo ingreso del flujo aórtico en el origen del pseudoaneurisma parcialmente trombosado en su cavidad. Éste se ubicaba en el sector anterior e izquierdo de la anastomosis proximal aortoprotésica (Figura 2).

   Se indicó el tratamiento mediante el procedimiento indirecto o endovascular. Se prefirió esta estrategia a la cirugía abierta, ante el riesgo quirúrgico elevado, por su edad, su abdomen “hostil” por abordajes previos; habiendo descartado las posibilidades de un foco infeccioso regional y sin compromiso del tracto digestivo.
   Se implantó una endoprótesis aorto-aórtica Power Link 25-25-100 (tubo recto con soporte de acero inoxidable autoexpandible, recubierta por PTFE ultrafino) por vía femoral, a nivel infrarrenal con exclusión total del pseudoaneurisma, sin complicaciones (Figuras 3 y 4).

   El paciente evolucionó favorablemente, y a los 6 meses se realizó una tomografía computada de control en la que se observó que la endoprótesis excluía al pseudoaneurisma, sin fugas o rupturas (Figura 5).

DISCUSIÓN

   Los aneurismas para anastomóticos de la aorta abdominal constituyen una complicación tardía de la cirugía de aneurisma o de la patología oclusiva aortoilíaca. Aunque en algunas series se analizan en forma conjunta, deben distinguirse los aneurismas verdaderos de los falsos. Los aneurismas verdaderos, infrecuentes, generalmente “preanastomóticos”, ocurren luego del reemplazo protésico probablemente incompleto del mismo. En cambio los pseudoaneurismas o falsos aneurismas son más frecuentes y se originan por disrupción de las anastomosis.
   Los pseudoaneurismas de aorta abdominal fueron considerados una rara complicación quirúrgica. Antes de la década de 1990 la frecuencia referida era inferior al 1%, y el diagnóstico surgía de sus complicaciones (fisuras, rupturas o fístulas aorto- digestivas) (1, 2). Publicaciones recientes, que aplicaron métodos diagnósticos confiables no invasivos (ecografía y tomografía computada) en el seguimiento de pacientes con prótesis aórticas, reportaron una prevalencia mayor de pseudoaneurismas de aorta abdominal, hasta de un 30% a 15 años de seguimiento (3-5). La incidencia real de los pseudoaneurismas paraanastomóticos (PPAA) es difícil de determinar, y probablemente subestimada, ya que muchos pacientes permanecen asintomáticos y rutinariamente no se realizan estudios de búsqueda.
   Los mismos ocurren por una disrupción en la sutura aortoprotésica, donde se efracciona o desgarra la pared arterial (6). Varios factores inciden: la HTA, la extensión de la enfermedad aterosclerótica, la endarterectomía aórtica previa, para extraer placas cálcicas a nivel de la sutura, la coaptación de sus bordes, la diferente distensibilidad de ellos, y las alteraciones en la relación colágeno/elastina en la pared aórtica. La infección secundaria de la prótesis debe tenerse en cuenta. Cada uno individualmente puede ser responsable en la falla de la anastomosis proximal, aunque hay autores que postulan una etiología multifactorial (7).
   Los aneurismas verdaderos generalmente son considerados una extensión proximal del aneurisma original que no fue totalmente excluido, o un crecimiento aórtico posterior del sector yuxtarrenal. El diagnóstico de PPAA constituye frecuentemente un hallazgo por exámenes complementarios realizados de rutina, en pacientes asintomáticos. En algunos pacientes, el diagnóstico se establece por la palpación de una masa abdominal pulsátil o por la presencia de dolor abdominal en la zona de la misma. Pueden coexistir otras manifestaciones clínicas que indican complicaciones graves: el abdomen hemorrágico y la isquemia de miembros inferiores. Las imágenes obtenidas con el ultrasonido y la tomografía computada definen la presencia de un PPAA, aunque la angiografía es necesaria para precisar dinámicamente el origen del mismo, su relación con el nacimiento de diferentes vasos abdominales, y para facilitar la decisión de la conducta a adoptar.
   El objetivo del tratamiento de los PPAA es prevenir la expansión, ruptura y compresión o erosión de estructuras adyacentes. Pueden ser tratados a través de la reparación quirúrgica clásica o, además, en los últimos años, mediante la exclusión con endoprótesis. Si bien análisis retrospectivos del tratamiento quirúrgico del pseudoaneurisma abdominal demostraron una morbimortalidad elevada, que surge de la edad avanzada, de las comorbilidades y de las dificultades que implica una reoperación sobre estructuras vasculares y digestivas, la conducta conservadora ha demostrado una tasa superior de complicaciones y mortalidad, incluso en pacientes asintomáticos (7, 8). En base a estos datos, no hay dudas acerca de la conveniencia de realizar un seguimiento de los pacientes con historia de cirugía de aneurisma de aorta abdominal, aun cuando éstos permanezcan asintomáticos, con el objeto de detectar mediante estudios de imágenes la presencia de un pseudoaneurisma y poder programar su resolución en forma electiva (9).
   Una alternativa terapéutica es el tratamiento endovascular de los aneurismas paraanastomóticos. Los reportes sobre esta estrategia son aún poco numerosos, o incluidos en series indiferenciadas de aneurismas verdaderos o falsos, pero los resultados referidos son muy promisorios, con tasas de morbimortalidad menores que las de la cirugía abierta y con significativa reducción del tiempo de internación (10, 11).
   Ha sido comunicado su empleo en pseudoaneurismas complicados con infección (12).
   La evaluación del riesgo de mortalidad relacionada con la reparación quirúrgica y el procedimiento endovascular deben considerarse en función de la edad del paciente, de la comorbilidad, de la morfología del pseudoaneurisma, de sus antecedentes quirúrgicos regionales preferencialmente y de la experiencia de cada centro en relación con las diferentes conductas terapéuticas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Szilagyi DE, Smith RF, Elliot JP, Hageman JH, Dall’Olmo CA, et al. Anastomotic aneurysms after vascular reconstruction: problems of incidence, etiology and treatment. Surgery, 1975; 79:800-16.

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7. Dennis J, Littooy FN, Greisler HP, Baker WH. Anastomotic Pseudoaneurysms. Arch Surg 1986; 121:314-7.

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9. Morrissey NJ, Yano OJ, Soundararajan K, Eisen L, McArthur C, Teodorescu V, et al. Endovascular repair of para-anastomotic aneurysms of the aorta and iliac arteries: preferred treatment for a complex problem. J Vasc Surg 2001 Sep; 34(3):503-12.

10. Tiesenhausen K, Haussegger KA, Tauss J, Amann W, Koch G. Endovascular treatment of proximal anastomotic aneurysms after aortic prosthetic reconstruction. Cardiovasc Intervent Radiol 2001; 24(1):49-52.

11. Maruyama K, Ishiguchi T, Kato K, Naganawa S, Itoh S, Sakurai T, Ishigaki T, et al. Stent-graft placement for pseudoaneurysm of the aorta. Radiat Med 2000; 18(3):177-85.

12. Koeppel TA, Gahlen J, Diehl S, Prosst RL, Dueber C, et al. Micotic aneurysm of the abdominal aorta with retroperitoneal abscess: Successful endovascular repair. J Vasc Surgery 2004; 40:164-6.