REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N° 2 / Junio - Julio - Agosto 2004

ARTÍCULO ORIGINAL
EL USO DE HIPOLIPEMIANTES ¿PRODUCE UNA REDUCCIÓN DE LA MORBI-MORTALIDAD pERIOPERATORIA EN CIRUGÍA CARDÍACA?*

RESUMEN

Objetivo
   Analizar si el tratamiento con hipolipemiantes (HLP) desde el preoperatorio podría generar un beneficio aditivo en los resultados perioperatorios.

Material y métodos
   Entre enero de 2001 y enero de 2003, 223 pacientes (p) fueron operados de cirugía cardíaca consecutivamente; 145 p (65%) fueron coronarios, de los cuales 66 p (45.5%) tomaban HLP al momento de la internación para la cirugía, conformando el grupo de estudio. Se aplicó el método Stepwise, con ajuste por Likelihood. El programa estadístico fue el SPSS 10.01.

Resultados
   No hubo diferencia significativa en el tratamiento médico previo a la cirugía de los grupos HLP y no HLP, con un 90% versus 92% de uso de aspirina, 70.5% versus 75.6% de betabloqueantes, y en tercer lugar los IECA con 54% y 43%, respectivamente. Se analizaron 25 variables (v) preoperatorias; de las v intraoperatorias, se observó la misma utilización de mamaria interna (97.5%), de arteria radial (76%), alrededor de un 20% de cirugía sin circulación extracorpórea, con un promedio de 3.2 anastomosis distales por p. La fibrilación auricular fue de 10.6% versus 21%, p=0.035, menor en el grupo HLP; el infarto (IAM) perioperatorio sólo se observó en el grupo no HLP, en un 6.3% con p=0.045. La insuficiencia renal (IR) oligoanúrica fue de 1.5% contra 10.1% con p=0.03. La mortalidad global fue de 5p (3.4%), de los cuales ninguno fue del grupo HLP con p=0.041. Del análisis multivariado, sólo la IR crónica fue predictor de mayor mortalidad, con p=0.02, ODDS de 16.88 y un IC de 2.36-120.69.

Conclusiones
   Este trabajo retrospectivo no randomizado muestra que el uso de HLP en el preoperatorio estaría asociado a una mejoría de la mortalidad perioperatoria y a una disminución del IAM perioperatorio, así como de la fibrilación auricular. La importancia de estos resultados preliminares será evaluada con seguimiento a 6 meses y a 1 año, y se planificará la realización de un estudio prospectivo de alcance nacional.
(Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:97-104)

Palabras clave
Hipolipemiantes - Cirugía cardíaca

RESUMO

O USO DE HIPOLIPEMIANTES PRODUZ REDUÇÃO DA MORBIDADE PERIOPERATÓRIA EM CIRURGIA CARDÍACA?

Objetivo
   Analisar se o tratamento com hipolipemiantes (HLP) desde o pré-operatório poderia gerar um benefício adicional aos resultados perioperatórios.

Material e métodos
   Entre janeiro de 2001 e Janeiro de 2003, 223 pacientes (p) foram operados de cirurgia cardíaca consecutivamente; 145 p (65%) foram coronários, dos quais 66 p (45.5%) tomavam HLP no momento da internação para a cirurgia, compondo o grupo de estudo. Aplicou-se o Método Stepwise, com ajustamento de Likelihood. O programa estatístico foi o SPSS 10.01.

Resultados
   Não houve diferença significativa no tratamento médico prévio à cirurgia dos grupos HLP e não HLP, com um 90% versus 92% do uso de aspirina, 70.5% versus 75.6% de beta-bloqueadores, e em terceiro lugar os IECA com 54% e 43%, respectivamente. Analisaram-se 25 variáveis (v) pré-operatórias; das v intra-operatórias, observou-se o mesmo uso de mamária interna (97.5%), de artéria radial (76%), cerca de um 20% de cirurgia sem circulação extra-corpórea, com um promédio de 3.2 anastomoses distais por p. A fibrilação auricular foi de 10.6% versus 21%, p=0.035, menor no grupo HLP; o enfarto (IAM) perioperatório só se observou no grupo não HLP, num 6.3% com p=0.045. A insuficiência renal (IR) oligo-anúrica foi de 1.5% versus 10.1% com p=0.03. A mortalidade global foi de 5p (3.4%), dos quais nenhum foi do grupo HLP com p=0.041. Da análise multivariada, só a IR crônica foi previsor de maior mortalidade, com p=0.02, ODDS de 16.88 e um IC de 2.36-120.69.

Conclusões
  Este trabalho retrospectivo não randomizado demonstra que o uso de HLP no pré-operatório estaria associado à melhora da mortalidade perioperatória e à diminuição do IAM perioperatório, assim como da fibrilação auricular. A importância destes resultados preliminares será avaliada com seguimento a 6 meses e a 1 ano, e se planificará a realização de um estudo prospectivo de alcance nacional.
(Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:97-104)

Palavras chave
Hipolipemiantes - Cirurgia cardíaca

SUMMARY

DOES THE USE OF HIPOLIPEMIANTS REDUCE THE PERIOPERATORY MORBI-MORTALITY IN CARDIAC SURGERY?

Objective
  To ascertain whether the preoperative use of lipid lowering therapy could result in additional benefit in CABG surgery perioperative results.

Methods
    During a 2 year period (January 2001-2003), 223 patients (p) underwent heart surgery; 145p (65%) had CABG surgery. Our study group was conformed by sixty six patients (45.5%) who were under LLT at the time of surgery.
    The stepwise statistics method was applied, adjusted by Likelihood. The statistical program was SPSS 10.01.

Results
    There wasn't any significant difference between the preoperative medical treatment among the group taking LLT and the control group (non-LLT).
    Both groups were similar regarding AAS (90 versus 92%); beta blockers (70.5 versus 75.6%); ACE inhibitors (54 versus 43%). Twenty five perioperative variables (v) were analyzed, both groups had similar use of LIMA (97.5%), radial artery (76%); and a 20% of off-pump surgery. The average number of bypasses per patient was 3.2 in both groups.
    Atrial fibrillation was 10.6% vs. 21% (p=0.035), being lower in the LLT group. Perioperative acute MI was only observed in the non-LLT group, with a 6.3% incidence (p=0.045); oligoanuric acute renal failure was 1.5% in LLT versus 10.1% (p=0.03). Global mortality was 3.4%, 5 patients, none of witch occurred in the LLT group (p=0.041).
    From the multivariate analysis, we observed that Chronic Renal Failure (CRF) was the major predictor of mortality (p=0.02), ODDS ratio 16.88, IC at 2.36-120.69.

Conclusions
 The retrospective non randomized analysis shows that the preoperative use of LLT could result in an improvement of perioperative mortality, a decrease of perioperative acute MI, and atrial fibrillation. The importance of these preliminary results will be evaluated with follow up at six and twelve months.
(Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:97-104)

Key words
Hipolipemiants - Cardiac surgery

OBJETIVOS

   Es bien sabido que las estatinas cumplen un papel fundamental en la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica (1-2-3-4-5-6-7-8-9-10).
   Está claramente establecida la importancia de mantener los valores de colesterol por debajo de los límites sugeridos. Los últimos estudios internacionales, como el HPS, toman cada día más relevancia, sobre todo en aquellos pacientes que han tenido infarto previo.
   Las hipótesis sobre los mecanismos de acción de las estatinas en la estabilización de la placa aterosclerótica y de la modulación de la respuesta inflamatoria, continúa en revisión.
   Sin embargo, no hay evidencia clara de cuál sería el beneficio de utilizar hipolipemiantes en pacientes que van a ser sometidos a cirugía de revascularización miocárdica, ni de que éstos deberían utilizarse sistemáticamente en todos aquellos pacientes en plan quirúrgico (11-12-13-14-15-16-17).
   El objetivo del siguiente trabajo es analizar, en una población de pacientes que fue intervenida quirúrgicamente con revascularización miocárdica, si el uso previo de hipolipemiantes desde el preoperatorio tuvo un beneficio adicional en los resultados perioperatorios (18-19).

MATERIAL Y MÉTODOS

   Entre enero de 2001 y enero de 2003 fueron operados en forma consecutiva 223 pacientes, de los cuales 145 pacientes (65%) fueron coronarios. Los pacientes que venían recibiendo hipolipemiantes en el momento del ingreso a la institución fueron considerados el “grupo hipolipemiantes” (HLP), integrado por 66 pacientes, correspondiendo al 45.5% del total de pacientes coronarios. Los restantes fueron el grupo no HLP o control.
   Hemos analizado las características basales de dicha población, la técnica quirúrgica, los resultados postoperatorios y las complicaciones. Se utilizó el método de Stepwise, con ajuste por Likelihood, con el programa estadístico SPSS 10.01. La hipercolesterolemia fue definida como valor de LDL>130 mg/dl, sobre la base del Consenso de Dislipemia, de la Sociedad Argentina de Cardiología. La definición de las variables utilizadas para los resultados son las mismas que se utilizan para el Estudio de Cirugía Cardíaca en Argentina (ESMUCICA), del cual nuestro servicio forma parte.

Prioridad de la cirugía
   Urgencia: se la define como toda intervención realizada durante la misma internación de la indicación quirúrgica.
   Electiva: se aplica a todos los otros procedimientos.

Antecedentes
   IAM previo: se entiende como tal aquel infarto Q o no Q ocurrido en el paciente con más de un mes de anterioridad a la cirugía, constatado por ECG.
   Cirugía de revascularización miocárdica previa.
   Valvular: incluye reemplazo valvular, comisurotomía y plásticas valvulares simples o complejas.
   Enfermedad vascular periférica: aneurisma de aorta abdominal, claudicación intermitente y antecedente de cirugía o procedimientos endovasculares por estas patologías.
   Enfermedad cerebrovascular previa: paciente con historia previa de accidente cerebrovascular (secuela>72 h.), endarterectomía carotídea y enfermedad carotídea severa (>70%) asintomática.
   Insuficiencia renal crónica preoperatoria: valores de urea >0.60 mg% y creatinina >1.60 mg%, de curso crónico. Hipertensión arterial: registros de TA >140/90 en más de tres oportunidades o historia de dicha patología en tratamiento farmacológico.
   Diabetes: dos o más valores de glucemia en ayunas 125 mg% en tratamiento dietético y/o farmacológico.
   Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: presencia de enfisema pulmonar, bronquitis crónica o asma que requiera tratamiento específico (beta2, corticoides, etc.) con espirometría que lo avale (VEF 1<70% del predicho).
   Medicación previa: si el paciente estuvo tratado con AAS, inhibidores de enzima, betabloqueantes, bloqueantes cálcicos, diuréticos, amiodarona, estatinas.

Cuadro clínico preoperatorio
   Asintomático: paciente que nunca presentó síntomas atribuibles a su enfermedad; si fuese coronario se debe demostrar la presencia de isquemia silente.
   Angor crónico estable (ACE): paciente que presenta angor en la misma clase funcional por un tiempo no menor a 3 meses.
   Angina inestable, angina de reciente comienzo, angina progresiva, angor post IAM según clasificación de Bertolasi y otros.
   Se describe si el paciente presentó cambios en el ECG durante la internación.
   IAM: infartos Q y no Q, de menos 30 días de evolución.
   Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC): manifestaciones clínicas y/o radiológicas de congestión pulmonar o edema pulmonar. Presencia de R3 o galope izquierdo.
   Disnea: se clasificó según (CCSC).
   Shock cardiogénico: frialdad cutánea, deterioro del ritmo diurético (<20 ml/h.), taquicardia (>100 latidos/min.), bajo gasto cardíaco (IC <2.2 L/min./m2, PCP >18 mmHg), e hipotensión arterial sostenida (<90 mmHg) con necesidad de inotrópicos o balón de contrapulsación.
   Endocarditis infecciosa (EI): se la define según criterios de Durack y col.

Estudios complementarios
   ECG: ritmo sinusal, fibrilación auricular o aleteo auricular o ritmo de marcapaso.
   Función ventricular: la función del ventrículo izquierdo evaluada por angiografía o por ecocardiograma.
   Cinecoronariografía: número de vasos y lesión de tronco de coronaria izquierda >50%.

Datos operatorios
   Utilización de circulación extracorpórea o no.
   Esternotomía mediana convencional.
   Tiempos de clampeo y CEC. Utilización de aprotinina o ácido epsilon-aminocaproico.
   Cirugía coronaria: conductos utilizados y anastomosis realizadas.
   Número de anastomosis distales realizadas al vaso coronario nativo por un determinado conducto.

Complicaciones postoperatorias
   Isquémicas.
   IAM perioperatorio tipo Q. Hemorragia postoperatoria: pérdida de sangre mayor a 300 ml/h. por el término de 3 horas consecutivas o la pérdida de 1200 ml por el término de 12 horas.
   Fallo multiorgánico: disfunción de 2 o más órganos.
   Arritmias: fibrilación auricular (FA) o aleteo auricular (AA) postoperatorio en pacientes con ritmo sinusal preoperatorio. Taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.
   Insuficiencia renal oligoanúrica: deterioro del ritmo diurético (£0.5 ml/kg/h.) por el término de 3 horas consecutivas y aumento de creatinina por encima de 2.5 mg%, excluyendo la causa prerrenal.
   Neurológicas: lesión cerebral focal y/o difusa confirmada por hallazgos clínicos y/o tomografía computada, con secuela motora, sensorial o sensitiva al alta del paciente.
Infectológicas: definidas por signos clínicos apropiados y/o cultivos positivos y tratamiento antibiótico.
   Mediastinitis.
   Sepsis.
   Respiratorias: deterioro de la PO2 o PAF1 que requiera tratamiento con CPAP o ARM, de cualquier etiología.
   Utilización de balón de contrapulsación aórtica.
   Muerte: ocurrida entre el ingreso al quirófano y el alta hospitalaria.

RESULTADOS

   Las características basales de la población en estudio se detallan en la Tabla 1.

   Como se observa, la edad media fue de 62.8 años±7.1 años, el 89.4% eran hombres.
   Los factores de riesgo coronario mayores fueron similares a los descriptos en nuestras series previas, con un 75% de hipertensos, un 22.5% de diabéticos y un 65% de pacientes con historia de tabaquismo.
   En el grupo HLP, el 83% presentó un valor de LDL>130, contra un 52% del grupo no HLP, con significación estadística p<0.01.
   El 36.4% de los pacientes en el grupo HLP fue operado de urgencia, versus el 41.8% del grupo no HLP, con p no significativa.
   El 20% de los pacientes del grupo HLP presentaron lesión del tronco de coronaria izquierda, versus 31,6% del grupo no HLP, sin diferencias significativas.
   Entre los antecedentes más relevantes se destacan: 5% fueron reoperaciones; 20% tenían angioplastía previa; 23% habían sufrido un infarto; en el grupo no HLP la insuficiencia renal crónica se observó en 6.3%, sin diferencia significativa con el grupo HLP.
   La angina inestable fue el cuadro clínico más frecuente, con un 66%; la angina estable fue del 25.7%, y la insuficiencia cardíaca del 4.5%; cabe destacar que el 27% de los pacientes con angina inestable, presentaron cambios isquémicos en el electrocardiograma de la internación.
   En la Tabla 2 se observa el tratamiento preoperatorio de los pacientes en el momento de la indicación quirúrgica, siendo sólo estadísticamente significativa la medicación con estatinas.

   En el Gráfico 1 se observa la distribución del tratamiento preoperatorio.

   En la Tabla 4 se observan las complicaciones perioperatorias.

   La fibrilación auricular se presentó en el 21% de los pacientes no HLP, versus un 10.6% del grupo HLP, con un valor de p=0.035. El infarto de miocardio perioperatorio sólo se observó en el grupo no HLP, en el 6.3%, con p=0.045. La insuficiencia renal aguda oligoanúrica fue del 1.5% en el grupo HLP y del 10.1% en el grupo no HLP, con p<0.031, sin diferencias significativas en la necesidad de hemodiálisis (1%).
   Se detallan las complicaciones postoperatorias, de las cuales el IAM perioperatorio, la FA y la IRA tuvieron diferencias significativas.
   En la Tabla 5 se observa la mortalidad perioperatoria de ambos grupos al alta hospitalaria y a los 30 días: se aprecia una diferencia significativa, siendo del 6.3% y del 7.59% en el grupo no HLP, contra el 0% en el grupo HLP.

   El Gráfico 2 muestra la diferencia de mortalidad hallada en los grupos de estudio.

   En la Tabla 6 se observan los resultados del análisis multivariado, con método de Stepwise, ajuste por Likelihood, con el programa estadístico SPSS 10.0: el uso de IABP, la IRC preoperatoria y la IRA postoperatoria, fueron los predictores de mortalidad, de los cuales sólo la IRC se observó mayormente en el grupo no HLP.

  
DISCUSIÓN

   Luego de revisar la literatura, hemos hallado muy poca información que evalúe los HPL en el preoperatorio de cirugía cardiovascular (4-5-14-17-19-20).
   La hipótesis de que estas drogas generan una protección que es aditiva a todo lo ya conocido radica en el mecanismo de acción: al estabilizar la placa ateromatosa, el efecto antitrombótico ya descripto en aquellos pacientes clínicos generaría una menor incidencia de infarto perioperatorio, como encontramos en este trabajo, lo cual explicaría la menor mortalidad del grupo, teniendo en cuenta que en nuestras series el IAM perioperatorio fue un importante predictor de muerte, con una tasa cercana al 15% (21-22-23).
   Debido a la falta de mayor información sobre el tema, es que creemos necesario que nuestro hallazgo sea estudiado en forma prospectiva en un futuro cercano.

CONCLUSIONES

   En el presente trabajo retrospectivo no randomizado, hemos encontrado que el uso de hipolipemiantes en el preoperatorio de pacientes intervenidos quirúrgicamente con bypass coronario estaría asociado a una mejoría de la mortalidad perioperatoria y a una disminución del infarto perioperatorio, así como de la fibrilación auricular. La importancia de estos resultados preliminares será evaluada con seguimiento a los 6 meses y al año.

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