REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N° 2 / Junio - Julio - Agosto 2004

ARTÍCULO ORIGINAL
SEGUIMIENTO A 18 MESES DE LAS TROMBECTOMÍAS VENOSAS FÁRMACO-MECÁNICAS*

RESUMEN

Antecedentes
   El tratamiento lítico sistémico tiene en las trombosis venosas profundas (TVP) un efecto limitado, pues obtiene un 40% de permeabilidad.

Objetivo 
   Estudio de la permeabilidad y su evolución pos empleo de los sistemas de trombectomía mecánicos y farmacológicos, Solera-Fino y Trellis.

Material y métodos 
   Se realizaron 130 trombectomías venosas, con un seguimiento de 71 trombectomías (8 bilaterales) en 18 meses.
   Los sistemas empleados fueron el Solera-Fino, mecánico, y el Trellis farmacológico. Pueden emplearse aislados o combinados.
   La evaluación inmediata fue con cineflebografía.
   El abordaje de la vena femoral común fue ipsilateral y retrógrado en 69 miembros, por vena safena (1m) y contralateral (1m).
   El seguimiento se efectuó por: 1. clínica y 2. ecodoppler.

Resultados  
   La permeabilidad inmediata fue del 50 al 90% en 68 miembros (ms). Los parámetros clínicos estudiados fueron:
   Perímetro: posprocedimiento, la reducción incial fue de 1 a 5 cms., de 1 a 2 cms a posteriori.
   Edema: de novo estuvo presente en 57 miembros(71), persistiendo en 43 ms.
   Dolor: en etapa inicial fue positivo en 35, pos tratamiento no se presentó.
   Tensión: la reducción fue completa, el aumento indicó complicaciones.
    Imágenes: el ecodoppler mostró flujo normal.

Conclusiones
   Puede decirse: 1º. La trombectomía fármaco-mecánica es un tratamiento efectivo para las TVP. 2º. El seguimiento clínico es un método confiable (88%) y económico.
(Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:123-131)

Palabras clave
Trombectomía - Trombosis - Ecodoppler - Flebografía

RESUMO

SEGUIMENTO A 18 MESES DAS TROMBECTOMIAS VENOSAS FÁRMACO-MECÂNICAS

Antecedentes
   O tratamento lítico sistêmico tem nas tromboses venosas profundas (TVP) um efeito limitado, pois obtém 40% de permeabilidade.

Objetivo
   Estudo da permeabilidade e sua evolução pós-emprego dos sistemas de trombectomia mecânicos e farmacológicos Solera-Fino e Trellis.

Material e métodos
   Realizaram-se 130 trombectomias venosas, com seguimento de 71 trombectomias (8 bilaterais) em 18 meses.
   Os sistemas empregados foram o Solera-Fino, mecânico, e o Trellis, farmacológico. Podem ser emprgados isolados ou combinados.
   A avaliação imediata foi com cine-flebografia.
   A abordagem da veia femoral comum foi ipsilateral e retrógrada em 69 membros, pela veia safena (1m) e contralateral (1m). O seguimento efetuou-se por: 1. clínica e 2. ecodoppler.

Resultados
   A permeabilidade imediata foi de 50% a 90% em 68 membros (ms). Os parâmetros clínicos estudados foram:
   Perímetro: pós-procedimento, a redução incial foi de 1 a 5 cm, de 1 a 2 cm a posteriori.
   Edema: novamente esteve presente em 57 membros (71), persistindo em 43 ms.
   Dor: na etapa inicial foi positivo em 35, pós-tratamento não houve.
   Tensão: A redução foi completa, o aumento indicou complicações.
   Imagens: o ecodoppler mostrou fluxo normal.

Conclusões
   Pode-se dizer: 1º. A trombectomia fármaco-mecânica é um tratamento efetivo para as TVP e 2º. O seguimento clínico é um método confiável (88%) e econômico.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:123-131)
   
Palavras chave
Trombectomia - Trombose - Ecodoppler - Flebografia

SUMMARY

18 MONTHS FOLLOW-UP OF PHARMACY MECHANICS VENOUS THROMBECTOMIES

Background
   The treatment with systemic thrombolytics agents has a limited succesful with a 40% of patency.

Objetives
   By means of mechanics (solera-fino) and/or pharmacological systems (trellis) achieved the immediate patency of the veins with thrombus.

Methods
   They were carried out 130 vein's thrombectomies, with the follow up of 71 thrombectomies (8 bilateral), during a period of 18 months.
   The systems were the solera-fino, a macerator, and the trellis, that injected the lytic. They could be used a single or in a combinated ways.
   The evaluation of the procedure was by means of the cinephlebographies.
   The approach of the common femoral vein was ipsilateral and retrogrades in 69 members, 1 patient by safena vein and 1 contralateral (cross over).
   The follow up was: 1. Clinics and 2. Dupplex.

Results
   The immediate patency was from 50 to 90% in 68 limbs and in 3 of it of less than 50%. The studied of the clinics parameter were:
   Perimeter: the reduction posprocedure was from 1 to 5 cms, and then the reduction was of 1 to 2 cms.
   Edema: it was in 57 limbs (71) persisting postreatement in 43 limbs.
   Pain: in the initial stage was positive in 35 limbs on 71 limbs studied.
   Tension: complete reduction postreatement, the subsequent increase showed complications.
   The doppler study displayed normal flow in 65 limbs.

Conclusions
   The thrombecty by mechanics and/or pharmacomechanics devices are an effective procedure. The clinics evaluation is a an economic and reliable method (88%) it was useful for the candidates' s selection for dupplex as well.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:123-131)
  
Key words
Thrombectomy - Thrombosis - Dupplex - Cinephlebography

INTRODUCCIÓN

   El síndrome postrombótico y la posterior insuficiencia venosa crónica son severas secuelas asociadas a la terapia convencional con heparina seguida de anticoagulación oral (1). Por esta razón es importante un tratamiento temprano para lograr la permeabilización de las venas y la conservación de la función valvular. El 95% de los pacientes tratados sólo con anticoagulación tienen un severo compromiso de la función de bomba de los músculos de la pierna y de la competencia valvular (2). Esta desalentadora experiencia determina una conducta activa frente al fenómeno de trombosis de los sistemas venosos profundos.
  Este estudio analiza los sistemas de tratamiento mecánico y mecánico-farmacológico, Solera-Fino y Trellis respectivamente, y la evolución de las trombectomías.

MATERIAL Y MÉTODOS

   Se practicaron 130 trombectomías percutáneas en venas profundas de los miembros inferiores en el período comprendido desde setiembre de 2001 a junio de 2003, pudiendo realizarse el seguimiento de 63 pacientes. Las evaluaciones se basaron en la signología clínica, cineflebografía pre y posprocedimiento, y seguimiento por doppler, bidireccional y ecodoppler en casos seleccionados. La distribución por sexo fue 52 mujeres y 19 hombres, con un rango de edad de 41 a 88 años, con un promedio de 60.8 años.
   Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado de la práctica.
   Las indicaciones de intervención por medio de los Sistemas de Trombectomía Percutánea (STP) fueron determinados por cuadros de hipertensión venosa secundaria a trombosis del sistema venoso profundo ilio-fémoro-poplíteo. Los síntomas asociados al aumento de tamaño del miembro fueron dolor en posición de pie (todos los ptes), al caminar -claudicación intermitente- (7 ms), y úlceras (13 ms).
   Se dividió el territorio venoso de los miembros inferiores en cuatro segmentos: a. sector iliaco, b. femoral común-superficial, c. poplíteo, d. troncotibioperoneo-tibiales. La distribución del número de venas con trombosis se observa en la Tabla 1.

Considerando la forma de presentación podemos diferenciarlo en flebitis aguda (FA) y flebitis recidivante con síndrome postrombótico (FR-SPT). La presentación como FA fue en 7 ptes, 5 de origen traumatológico (por fracturas óseas), 2 idiopática. La variante de FR-SPT fue observada en 64 ptes, en 61 correspondieron a trombosis primaria del sistema venosos profundo (TPSVP), en 2 ptes TV: secundaria a revascularización de los miembros inferiores (RVMI) y 1 pte a cirugía de cadera. Tabla 2.

SISTEMAS DE TROMBECTOMÍA PERCUTÁNEOS
   Se emplearon dos sistemas, el Solera-Fino y el Trellis, del Laboratorio Bacchus Vascular, Inc. (Santa Clara, California).
   El Sistema Solera consta de un catéter de 65 a 110 cms. de largo, en cuyo extremo se encuentra una cesta construída con finos hilos de Nitinol, maleables, que se adaptan a la pared vascular. En el interior de la cesta se encuentra un alambre sin fin, que gira, llamado macerador, a 3.000 revoluciones por minuto, lisando por este efecto mecánico los coágulos. En forma coaxial a este catéter se coloca una guía 0,018" con la función de posicionar el sistema hasta el coágulo y estabilizarlo durante el proceso de maceración. Las rotaciones del macerador se obtienen por un motor, durante un período de 15 minutos. Finalizada esta primera etapa se aspira el contenido y se envía la muestra al laboratorio bioquímico. Figuras 1 a y 1 b.

   El Sistema Trellis tiene un catéter, cuya parte terminal tiene forma ondulada, con 2 balones, que se inflan posteriormente a ubicarse en el sector venoso a tratar. Otra particularidad es la de poseer 3 orificios, a través de los cuales se libera el trombolítico, que por un movimiento ondulante permite la mezcla del fármaco con el trombo. Finalizados los 15 minutos de acción fármaco-mecánica se realiza la tromboaspiración. El volumen extraído, por medio de una jeringa al vacío, es 30 ml y se envía a laboratorio bioquímico para estudio del sedimento. Figuras 2 a, 2 b y 2 c.

CINEFLEBOGRAFÍA
   La indicación de cineflebografía (CFG) tiene dos tiempos, el primero para la confirmación del diagnóstico y ubicación de la vena femoral en la ingle, al que se lo denomina preprocedimiento. El segundo tiempo es al final del tratamiento endovascular y permite establecer el porcentaje de éxito logrado y se lo llama posprocedimento.
   Pre-procedimiento. La forma habitual de CFG es la ascendente, iniciada en el dorso del pie por medio de un catéter de teflon o aguja nº 20 o 21. La venoclisis se conecta a una llave de tres vías y a un equipo de perfusión. Se comienza la infusión de la solución fisiológica a goteo libre y por medio de una llave de tres vías se inyectan 20 ml de solución de contraste. Permite la observación dinámica de las venas del dorso del pie, pierna, poplítea, femoral superficial y común. La imagen lograda en la ingle que corresponde a la proyección de la rama inferior (isquiopubiana) del pubis y la vena femoral común es el punto de referencia para la punción venosa. Figura 3.

   En 3 pacientes no pudo realizarse esta técnica. Para estas situaciones empleamos una variante que consiste en la punción de la vena femoral, descendiendo un catéter multipropósito. Por medio del mismo inyectamos el contraste en las venas de la pierna, esta forma de CFG es llamada descendente. La localización de la vena femoral se logró por doppler o por el pulso arterial.
   Técnica: lograda la punción de la vena con aguja nº 18, se pasa a través de la misma una guía 0,035", para posicionar un dilatador y finalmente un catéter 7F multipropósito. Este catéter se dirige al sistema profundo efectuando, lo más distal posible, la inyección del material de contraste.
   En 1 pte se colocó 1 filtro de Simon Nitinol en la vena cava inferior en esta etapa.
   Pos-procedimiento. Finalizada la trombectomía se realiza una CFG descendente de control.
   A 2 p con enfermedad bilateral, durante el segundo procedimiento de trombectomía, se les realizó CFG ascendente de control en el miembro previamente tratado.

Evaluación clínica
   Se estudiaron la circunferencia y la tensión de la pantorrilla, el edema pretibial y el dolor. Hay un subgrupo de pacientes que presentaron claudicación venosa o úlcera, estos signos fueron indicadores muy útiles para el seguimiento.
   Circunferencia: medida con una cinta métrica a nivel del sitio más prominente de la pantorrilla, con el paciente acostado y con la pierna en flexión. El registro se realizó en cada consulta y se comparaba con los previos.
   Tensión: se tomó en la misma posición y posterior a la medición. Se consideró aumentada, comparada con la otra pierna, o normal.
   Edema: se buscó a nivel pretibial y del tendón de Aquiles. La graduación fue Gº 1 cuando interesa el dorso de pie, Gº 2 cuando alcanza el tobillo, Gº 3 se extiende al tercio inferior de la tibia y Gº 4 toda la pierna.
   Dolor: se buscó por palpación de los gemelos, manteniendo la pierna en flexión.

Evaluación por doppler.
   Se empleó para el seguimiento de los pacientes, en los controles mensuales.
   Por el doppler continuo (Dupplex II) se analizan: a. comportamiento del flujo con la respiración en venas femorales y poplíteas, b. maniobras de compresión a nivel de femorales y poplíteas, c. maniobras de Valsalva.
   Por ecodoppler se analizan los sectores comprometidos por medio de las maniobras de Valsalva, comportamiento del flujo durante las fases respiratorias, compresión de la vena y por la visualización de trombos.

RESULTADOS

   Fueron evaluados 63 pacientes (ptes) y 71 miembros (ms) desde setiembre de 2001 hasta Junio de 2003, realizándose los controles una vez por mes. Esta población pertenece a la actividad privada y pública.
   Las trombectomías percutáneas (TP) realizadas con los sistemas Solera-Fino y Trellis se aplicaron como único tratamiento o combinados. La opción para el Solera-Fino fue en 30 procedimientos (p), para el Trellis en 34 p y combinados en 7 p.
   La permeabilidad se logró en todos los casos, con una resolución completa (lumen igual o mayor al 70%) en 68 procedimientos y parcial (50 a 70%) en las siguientes situaciones:
- pte nº 7, permeabilidad completa de vena poplítea y parcial de vena femoral superficial adicionándose una angioplastia con balón,
- pte nº 22, permeabilidad completa de vena poplítea y parcial de vena femoral superficial y,
- pte nº 26, permeabilidad del eje ilíaco y de femoral común, pero no de femoral superficial.
   La localización dominante fue en vena poplítea, en los 63 ptes; combinándose con la vena iliaca en 2 ptes, femoral superficial en 4 casos y con el tronco-tibioperoneo y venas tibiales en 9 ptes. En 8 ptes la localización fue bilateral. Tabla nº 1. Establecer la localización y extensión es de gran valor, radicando su importancia en que define la estrategia de tratamiento.
   Con relación a la etiología, en la forma aguda presente en 7 ms, en 5 fue originada por fracturas de los miembros inferiores, en 1 caso posterior a un viaje en auto de 12 hs. y el restante no pudo determinarse la causa.
   La otra forma de presentación de FR-SPT comprendió a 64 ms, en 61 ms de origen venoso puro, en 2 ms con antecedentes de revascularizaciones arteriales de los miembros inferiores y en 1 con cirugía de cadera 5 años antes.
   A continuación se analizan los parámetros de seguimiento: A. clínico, B. doppler bi-direccional y ecodoppler y C. flebografía posprocedimiento, y la eventual CFG ascendente en la etapa alejada.

A. Control clínico
   Fue el método básico de seguimiento y se controlaron en cada entrevista las cuatro variables enunciadas, circunferencia de la pantorrilla, tensión, dolor y edema.
   a. Circunferencia de la pierna
   Reducción de la circunferencia de los miembros posprocedimiento, en 71 ms (en 63 ptes). El signo negativo expresa la disminución del perímetro:

   Evolución de la reducción del perímetro al 1er mes, 68 ms (corresponden a 60 ptes):

   Tres miembros (*) aumentan su volumen en 2 cms, y tres (**) miembros lo aumentan en 4 cms. Las causas correspondieron a 3 retrombosis, 2 insuficiencias venosas profundas y 1 celulitis.
   Un miembro (a) con úlcera fagedénica luego del tratamiento comienza el proceso de cicatrización.
   Los 3 pacientes que no pudieron continuar el seguimiento fue por complicaciones de diabetes (1 pte), síndrome depresivo (1 pte) e insuficiencia cardíaca severa (1 pte).
   Evolución de la reducción del perímetro al 3er mes, 68 ms (corresponden a 60 ptes):

   (*-**-*) Los miembros presentan insuficiencia venosa, (**) en 1 m se suma insuficiencia venosa y celulitis combinadas.
   Evolución de la reducción del perímetro al 6to mes, 57 ms (corresponden a 49 ptes):

   (*) Se agregan 2 retrombosis, los 5 restantes corresponden a insuficiencia venosa y celulitis.
   Evolución de la reducción del perímetro al 12do. mes, en 57 ms (corresponden a 49 ptes):

   (*) Insuficiencia venosa crónica.
   Evolución de la reducción del perímetro al 15to al 18vo mes, en 57 ms (corresponden a 49 ptes)

   (*) Corresponden a insuficiencia venosa crónica. La tensión se palpa en el triceps en posición de flexión, comparada con la pantorrilla contralateral. Estuvo aumentada en 62 ms sobre 71 (87%).
   Desde la etapa inicial de la trombectomía se presenta una reducción de la tensión, que se mantiene en toda la etapa de seguimiento. Los aumentos de tensión han significado complicaciones, retrombosis y celulitis.
   El dolor estuvo presente desde la primera consulta en 35 ms sobre 71, cediendo en forma completa en el postratamiento. Su reaparición fue indicador de complicaciones.
   En la evaluación del edema puede observarse que en el control inicial 57 ms presentaron edema. Persistiendo en 45 miembros en el 1er mes (en relación a 68 ms), descendiendo a 43 al 6to mes, con un aumento a los 12 y 15 meses, en 50 ms.
   Los edemas de origen venoso recibieron tratamiento médico, diuréticos y soporte elástico.
   El edema de origen venoso tiene variaciones en más o en menos, pero persiste en toda la evolución.

B. Doppler
   Se realizó un control seriado con doppler bidireccional, de 8 MHz, en cada consulta mensual, y en casos seleccionados se complementó con el ecodoppler. Fue necesario su realización en 16 ptes.
   De estos 16 ptes, en 5 ptes los hallazgos fueron patológicos y en 11 ptes normales. Las alteraciones de los estudios informaron: en 2 ptes trombos murales, 1 pte con oclusión de la vena femoral superficial, 1 pte con retrombosis de la vena poplítea, 1 pte con estenosis postdilatación de vena ilíaca primitiva izquierda.

C. Cineflebografía
   La flebografía ascendente y descendente se realizó de rutina en los 71 ms tratados, pero se efectuó en forma selectiva la variante ascendente en el seguimiento.
   Se realizó, en etapa alejada, en 2 pacientes con procedimientos bilaterales, observándose la permeabilidad completa del sistema venoso profundo tratado con trombectomía fármaco-mecánica.
   En 1 de ellos se produjo una extravasación del medio de contraste con la generación de una lesión trófica.
   Pudo establecerse a través del seguimiento clínico, de doppler y por flebografía que los aumentos del volumen del miembro señalaron retrombosis, insuficiencia venosa profunda y/o celulitis.

D. Tratamiento
   En cuanto a la remoción de los trombos, se lograron en forma total en 68 de los ms tratados, controlados por flebografia.
   En 3 se presentaron trombosis mural, correspondiendo a trombosis femoro-poplítea, con 1 a 2 meses de evolución.
   El tratamiento mecánico se realizó con el sistema Solera-Fino y el farmacológico, con el Trellis. La terapéutica adyuvante de líticos al mecánico (combinados) se realizó en 7 de los 71 p.

DISCUSIÓN

   Hasta el presente la anticoagulación con heparina es el tratamiento inicial y electivo para las trombosis venosas profundas agudas. Este anticoagulante tiene propiedades que lo convierten en un fármaco de elección, pues posee: una respuesta previsible, el rápido control de la anticoagulación y un período corto de latencia (3). Otro enfoque terapéutico sería el uso sistémico de trombolíticos, pero muestra inconvenientes de jerarquía como son el sangrado en el sistema nervioso central, su elevado costo y sólo un 15 al 20% de los pacientes son candidatos al tratamiento (4). Los agentes líticos utilizados habitualmente son la estreptoquinasa, urokinasa y el activador tisular del plasminógeno- t-PA. Son llamados directos, porque requieren de la presencia de sangre, que aporta el plasminógeno, que se convierte en plasmina para degradar la fibrina.
   Para reducir las complicaciones hemorrágicas se confeccionaron catéteres que permiten la liberación de t-PA y de urokinasa en forma local. Esta forma de acción posibilita una resolución más rápida y completa de la trombosis, logrando la permeabilidad y preservación de las válvulas.
   Las dos vías terapéuticas, con heparina y posteriormente con líticos, tienen el propósito de evitar la generación del síndrome postrombótico, para ello es necesario lograr la permeabilidad de la vena y conservar las válvulas (5). Sin embargo, estos objetivos son parciales pues se logra una permeabilidad completa en el 5% con heparina y en el 31 o 33% con líticos y una permeabilidad parcial en el 17% con heparina y en el 22% con tPA, según referencias de Turpie o Goldhaber.(6) Estos resultados desalentadores orientaron a nuevas formas terapeúticas. Sin duda el advenimiento de la cirugía endovascular permitió la combinación de técnicas: el abordaje directo del trombo y la instilación local de líticos. Con esta estrategia de tratamiento logramos una de las premisas del tratamiento: permeabilizar la vena. Y si el proceso de trombosis se trata en etapa temprana puede lograrse la restitución de la función valvular.
   Diferentes sistemas de trombectomía percutánea han sido confeccionados para estos objetivos. En este trabajo se emplearon los sistemas Solera-Fino y Trellis (Bacchus Vascular), que se pueden utilizar en forma aislada o complementaria. El primero actúa por un sistema helicoidal que gira, llamado macerador, por un período de 15 minutos, rodeado por una cesta de nitinol. Al finalizar esta etapa se realiza una succión del trombo tratado. La sangre extraída, de 20 a 30 ml, por observación de microscopio informó de la presencia de importantes acúmulos de plaquetas y glóbulos rojos deformados.
   La posibilidad de acceder al eje ilíaco, por medio de los catéteres de estos sistemas mecánicos, otorga una importante ventaja con respecto a los fármacos líticos, pues la exposición de los trombos en este sector por la vía sistémica es mínima. Resultado de este hecho hemodinámico, los líticos sistémicos no actúan y la aplicación local puede generar embolias de pulmón, aunque presentan la ventaja de su acción regional (7-8).
   La vena poplítea estuvo comprometida en forma única o asociada en todos los pacientes, con la propagación hacia la vena ilíaca en 2 pte, la femoral en 4 ptes y la troncotibioperonea en 9. La dificultad del acceso endoluminal ocurrió en 1 pte. con trombosis hasta el origen de la vena femoral superficial. Esta forma de presentación impidió el abordaje homolateral, requiriendo de una forma contralateral (cross over) (9-10).
   La desobstrucción de la vena poplítea es fundamental porque permite formar un arco anastomótico con la vena femoral profunda que al trabajar en forma conjunta con la vena safena interna, puede compensar la oclusión de la vena femoral superficial. Sin embargo, la presencia de edema residual obliga a intentar la permeabilidad de la vena femoral (11).
   En 9 ptes los cambios de circunferencia posprocedimiento no se produjeron, apareciendo complicaciones en los meses siguientes en 5 de ellos. Esto depende de la hipertensión venosa no resuelta a pesar de haberse desobstruido la vena, considerada “culpable”. La explicación dependería de las siguientes consideraciones:
   1. El flujo venoso post “limpieza” es insuficiente.
   2. Obstrucciones asociadas y no detectadas.
   3. Necesidad de un manejo anticoagulante estable. El RIN de estos pacientes se mantuvo en 2. Cuando se relacionó este subgrupo con la técnica de tratamiento pudo observarse que en 2 ptes se empleó Solera, en 2 ptes técnica combinada Trellis-Solera y en 1 Trellis. No se marca una tendencia que dependa del método empleado. La resolución de la circunferencia se produjo en el 77%, y con respecto a la tensión de la pantorrilla los cambios correspondieron al 87%. La simultaneidad de los cambios en la circunferencia y la tensión tuvieron coincidencia en el 88%.
   Ambos parámetros están indicando la caída de la presión venosa distal por resolución de la obstrucción. Durante la oclusión venosa se producen cambios hemodinámicos como el aumento de la poscarga causado por la resistencia a la salida de la sangre y, en forma concomitante ocurre un aumento de la precarga por reflujo venoso (12).
   La ausencia de los síntomas de dolor a la palpación y claudicación venosa, que indicaron el cese de la hipertensión venosa, ocurrió en 5 ptes (13-14).
   Los sistemas mecánicos al lograr la recanalización del segmento obstruido producen un cese rápido de los efectos simultáneos de la obstrucción venosa parcial y de la incompetencia valvular. Según Kasirajan, la permeabilidad se obtiene con una luz vascular entre el 50 y el 90% de la luz en el 35% de los pacientes y mayor al 90% en el 24% de los pacientes (15). Sin embargo el primer factor, permeabilidad, es más importante para generar una hipertensión venosa mayor que cualquier grado de incompetencia valvular (14). Este concepto otorga una enorme trascendencia a la recanalización mecánica. La recanalización biológica no produce un retorno a la normalidad de las presiones, en especial si está comprometida la vena poplítea (17).
   Esto explica la escasa caída durante el caminar, de 8 a 10 cms de agua, en las trombosis venosa postrecanalización (9), mientras en situación normal el descenso es aproximadamente de 60 cms de agua.
   La permeabilidad lograda por terapia lítica según Semba y Dake alcanza el 92% a 3 meses (18), pero Mewissen informa de un porcentaje menor con una permeabilidad del 65% a 6 meses.
   Para Kasirajan, que emplea métodos mecánicos, no refiere la permeabilidad sino la recurrencia como el objetivo importante, y establece como libre de eventos trombóticos recurrentes el 81% a 4 meses y el 51% a 11 meses. En el seguimiento de 57 miembros durante 18 meses, se produjeron 5 retrombosis completas, en el 1er mes 3 retrombosis y 2 al 6to mes.
   La terapéutica local con t-PA con dosis de 2 mg no produjo fenómenos sistémicos. El sistema empleado para esta situación fue el Trellis, que posee 1 balón distal y otro proximal. La dilatación simultánea produce un segmento aislado de la vena con trombos, lugar de acción del fibrinolítico.
   Las complicaciones del abordaje correspondieron a la punción venosa con 3 hematomas en ingle con resolución espontánea y dependiente de la importante anticoagulación. Estos pacientes recibían heparina y simultáneamente acenocumarol, medicación que se continúo por 3 meses.

CONCLUSIONES

   La realización del tratamiento por sistemas mecánicos permite establecer que la trombectomía es un método efectivo para el tratamiento de las trombosis profundas en las trombosis extensas o antiguas la respuesta es menor, y el seguimiento clínico es confiable (88%) y económico.

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