REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N° 2 / Junio - Julio - Agosto 2004

EDITORIAL
HOMOINJERTOS VALVULARES: ESTADO ACTUAL*

* Departamento de Cirugía Cardiovascular y Banco de Homoinjertos, Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Fundación Favaloro.
†Cirujano Cardiovascular y Torácico, MT-CACCV.
‡ Cirujano Cardíaco, MT-CACCV

   La selección de la prótesis ideal para reemplazar válvulas enfermas es un problema habitual de los cirujanos ante la diversidad de diferentes modelos de válvulas artificiales mecánicas y biológicas. Leonardo da Vinci (1452-1519) caracterizó el comportamiento hemodinámico de la válvula aórtica en un modelo con los sinusoides aórticos hechos en cristal, describiéndolo como un diseño perfecto. Hoy hacemos referencia a la "válvula ideal", cuando aseguramos un flujo central no obstructivo, sin hemólisis ni trombogenicidad, amplia disponibilidad, durabilidad, resistencia a la infección, fácil inserción, mínima sonoridad y capacidad de remodelarse, repararse y crecer.
   Las prótesis mecánicas o biológicas distan enormemente de cumplir con estas características. Sin embargo han sido la solución para millones de pacientes si tenemos en cuenta que se implantan aproximadamente 180.000 prótesis por año en todo el mundo. Las limitaciones fundamentales para las prótesis mecánicas son su baja biocompatibilidad y la necesidad de anticoagulación crónica, la cual se acompaña de un índice de complicaciones tromboembólicas del 5%/paciente/año(1). Las bioprótesis presentan la limitación de su durabilidad, con la necesidad de recambio, por lo que típicamente son utilizadas para pacientes añosos de quienes se espera que no sobrevivan a su válvula implantada.
   Cabe entonces preguntarse: ¿es el homoinjerto valvular (HV) la prótesis ideal?

   Las primeras cirugías con HV fueron reportadas por Murray en 1956 (2), sin embargo la actual utilización de los HV se inició gracias a los éxitos reportados por Ross (3) en 1962 (implante subcoronario de un HV aórtico esterilizado con antibióticos) y por Barrat-Boyes (4) en Green Lane Hospital, en 1964. El siguiente hito lo marcó O'Brien (5), cuando en 1987 demostró una función excelente a mediano plazo de HV criopreservados según la técnica desarrollada por él y utilizada hoy en forma corriente. Sus contribuciones sentaron las bases de las técnicas actualmente empleadas por gran cantidad de cirujanos para el reemplazo valvular cardíaco con HV. Generaron además una transformación creciente en el procesamiento y utilización de tejido humano, favoreciendo la creación y proliferación de bancos de HV a nivel mundial.
   No existen dudas en que su diseño es el arquetipo perfecto, y ofrecen un perfil hemodinámico óptimo, insonoridad, nula trombogenicidad o hemólisis y excelente biocompatibilidad. Hoy muchos pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación se ven beneficiados al recibir un HV, pero ¿cumplen con el resto de las características deseadas?
   Si evaluamos la simplicidad en la inserción, debemos tener en cuenta que el implante exige una selección adecuada del injerto y una técnica depurada a los fines de asegurar que los beneficios antedichos se mantengan en el receptor. Estas dificultades se han ido allanando a lo largo de las últimas décadas, aplicándose distintas técnicas de implante: la subcoronariana y el reemplazo de la raíz y/o aorta ascendente y/o cayado aórtico en el caso de la patología aórtica y el implante del HV (válvula, tronco y/o ramas pulmonares) en el caso de patología valvular pulmonar adquirida o congénita. Si bien estas prácticas son complejas y prolongadas, los adelantos en los métodos de cardioprotección y de circulación extracorpórea han permitido aumentar la experiencia y se han transformado en procedimientos cada vez más utilizados por cirujanos mejor entrenados, con excelentes resultados a largo plazo. No ha ocurrido lo mismo con la patología mitral, donde los resultados con HV han sido pobres.
   A inicio de los ‘60 varios estudios experimentales demostraron una falla temprana de la válvula mitral implantada; sin embargo Senning en 1965 inicia la primera serie de HV mitrales implantados en posición tricuspídea o mitral en 11 pacientes, debiendo reoperar a todos en un lapso de tres años (6). Las dificultades se presentaron fundamentalmente en la medición y selección del tamaño adecuado, la técnica de fijación de los músculos papilares, la fijación de las valvas y la reparación o restitución del anillo mitral. Cachera en 1964 introduce el concepto de reemplazo parcial con HV mitral. La iniciativa es retomada por Acar en los ‘90, quien propone nuevas técnicas de fijación papilar, anuloplastia con anillo y el reemplazo parcial (comisural) en pacientes con enfermedad reumática y/o endocarditis bacteriana (7). Los resultados a corto y mediano plazo mostraron una mortalidad perioperatoria del 4,6% y una tasa de reoperaciones del 7,5%. Sin embargo otros cirujanos no han podido reproducir los resultados. La durabilidad de este procedimiento es desconocida a largo plazo (8).
   La endocarditis infecciosa valvular es un nicho donde los HV van ganando indicación y resultados, fundamentalmente por la resistencia del tejido biológico a la reinfección temprana y tardía (9). Desde el punto de vista técnico, el reemplazo de la raíz aórtica completa permite reparar las complicaciones generadas por la presencia de abscesos anulares (10). Hoy en nuestra institución, desde la creación del Banco de Homoinjertos en 1995, este tipo de válvulas son la primera elección para el tratamiento de la endocarditis. La baja tasa de donación y procuración de estos tejidos tan valiosos es la limitante para su disponibilidad. La utilización de donantes receptores de trasplante cardíaco (donantes vivos) no es suficiente para salvar la diferencia entre la oferta y la demanda creciente.
   En 1967 Ross describe por primera vez el reemplazo valvular aórtico utilizando un autoinjerto de válvula pulmonar (11). La cirugía de Ross es aplicable a muchos pacientes con enfermedad valvular aórtica y provee una válvula durable no-antigénica y libre de eventos tromboembólicos, sangrado o complicaciones degenerativas. Como característica especial, el autoinjerto pulmonar es viable y posee el potencial de crecer en los pacientes pediátricos. Como contrapartida esta técnica es compleja, involucra un doble procedimiento valvular, con tiempos quirúrgicos prolongados y tasas de morbimortalidad postoperatoria altas en sus inicios. Esto generó interrogantes que demoraron en ser respondidos, hasta la creación en 1993 del Registro Internacional y la publicación de los resultados a largo plazo a fines de los ‘90 (12). Sobre 2.523 pacientes tratados se comprobó una incidencia de reoperación a 10 años del 5,4% despejando dudas sobre la durabilidad y ganando adeptos al procedimiento. En nuestro país la serie mas grande es la realizada en la Fundación Favaloro, donde hasta la fecha se han practicado 150 procedimientos. Sin embargo aún existen interrogantes respecto de las indicaciones precisas, especialmente en la insuficiencia y en presencia de válvulas bicúspides, donde los resultados son controvertidos (13-14).
   La ingeniería de tejidos pareciera prometer la solución “ideal” desde que se introdujo el concepto al inicio de los ‘90 (15), pero todavía existen muchas incertidumbres y los resultados a largo plazo aún deben ser presentados.
   Cabe incluir en la lista de variables analizadas por el cirujano, las surgidas de la situación social, intelectual, laboral y geográfica de los pacientes. Y ésto no es un hecho menor en países donde en ocasiones más de la mitad de la población se encuentra por debajo de la línea de pobreza. Quizás este tipo de pacientes sean los más beneficiados con implante de HV, lo que les asegura una aceptable durabilidad, perfil hemodinámico óptimo, sin necesidad de recibir medicamentos anticoagulantes, con menos controles y bajas tasas de reoperación. Quizás éste sea el verdadero objetivo a plantearse en el futuro.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Jamieson WR, Munro AI, Miyagishima RT, Grunkemeier GL, Burr LH, Lichtenstein SV, et al. Multiple mechanical valve replacement surgery comparison of St. Jude Medical and CarboMedics prostheses. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 1998; 13(2):151-9.

2. Murray G. Homologous aortic valve segment transplants as surgical treatment for aortic and mitral insufficiency. Angiology 1956; 7:466-71.

3. Ross DN. Homograft replacement of the aortic valve. Lancet 1962; 2:487.

4. Barrat-Boyes BG. Homograft aortic valve replacement in aortic incompetence and stenosis. Thorax 1964; 19:131.

5. O'Brien MF, Stafford EG, Gardner MAH, Pohlner PG, McGiffin DC, Kirklin JW. A comparison of aortic valve replacement with viable cryopreserved and fresh allograft valves with a note on chromosomal studies. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94:812-23.

6. Senning A. Rekonstruktion der Mitralklappe: Homoioplastik. Thorax-chir Vask Chir 1968, 16:601-605.

7. Acar C, Tolan M, Berrebi A, Gaer J, Gouezo R, Marchix T, et al. Homograft replacement of the mitral valve: graft selection, technique of implantation and results in forty-three patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1996, 111:367-380.

8. Kouchoukos N, Blackstone E, Doty D, Hanley F, Karp R. Mitral Valve Disease with or without Tricuspid Valve Disease. En Kouchoukos N, Blackstone E, Doty D, Hanley F, Karp R editors: Kirklin/Barrat-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results and Indications, Philadelphia, Elsevier Science 2003; p 483-553.

9. Kouchoukos N, Blackstone E, Doty D, Hanley F, Karp R. Aortic valve disease. En Kouchoukos N, Blackstone E, Doty D, et al. Kirklin/Barrat-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results and indications, Philadelphia, Elsevier Science 2003; p 554-656.

10. Glazier JJ, Verwilgen J, Donaldson RM, Ross DN. Treatment of complicated prosthetic aortic valve endocarditis with anular abscess formation by homograft aortic root replacement. J Am Coll Cardiol 1991; 17:1177-82.

11. Ross DN. Replacement of aortic and mitral valve with pulmonary autograft. Lancet 1967; 2:956-8.

12. Oury JH, Hiro SP, Maxwell JM, Lamberti JJ, Duran CM. The Ross Procedure: current registry results. Ann Thorac Sur 1998:S162-5

13. Elkins RC. Pulmonary Autograft. En Franco K, Verrier E, editors: Advanced Therapy in Cardiac Surgery. 2nd ed. London, Hamilton, 2003; p.156-167.

14. Favaloro R, Stutzbach P, Gómez C, Machain A, Casabe H. Feasibility of the Ross procedure: its relationship with the bicuspid aortic valve. J Heart Valve Dis 2002; 11:375-82.

15. Veseli I NR, Wilson G. Development of a hybrid xenograft/autograft aortic valve bioprosthesis. Canadian Journal of Cardiology 1991; p. 83A.