REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N° 2 / Junio - Julio - Agosto 2004

ARTÍCULO ORIGINAL
CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA NO DIALÍTICA

RESUMEN

Objetivo 
   Evaluar la influencia de la insuficiencia renal crónica no dialítica en los resultados hospitalarios y la sobrevida a mediano plazo de pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica.

Material y métodos 
   Se compararon pacientes coronarios sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (CRM) con insuficiencia renal crónica no dialítica (IRCND) (n= 34) intervenidos entre enero de 2000 y diciembre de 2002 con un grupo de pacientes sin insuficiencia renal (n=451). Se excluyeron reoperaciones coronarias y cirugías combinadas.

Resultados  
   Los pacientes con IRCND tuvieron mayor edad (p=0,003), porcentaje de varones (p<0,01), hipertensión arterial (p=0,032), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (p<0,001) y deterioro severo de la función del ventrículo izquierdo (p<0,001). No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a prioridad de la intervención ni otras variables intraoperatorias. En el análisis univariado los pacientes con IRCND tuvieron mayor morbilidad (p=0,0022), mortalidad (p=0,038) y mayor incidencia de estadía intrahospitalaria (p<0,001). En el análisis multivariado si bien insuficiencia renal emerge como un predictor independiente de morbilidad (OR=2,29) no logró significación estadística como predictor de mortalidad intrahospitalaria. El seguimiento fue 18,5 meses (intervalo intercuartilos: 9,25-27). La sobrevida actuarial (Kaplan-Meier) fue 76% +/- 12.

Conclusiones
   Los pacientes coronarios revascularizados con IRCND constituyeron un grupo con mayor deterioro de las condiciones clínicas basales que los pacientes sin enfermedad renal, lo que conllevó a un aumento en las cifras de morbilidad, mortalidad y estadía hospitalaria. La sobrevida en este grupo fue acorde a la bibliografía publicada. La disfunción renal constituyó un predictor independiente de morbilidad.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:116-122)

Palabras clave
Cirugía coronaria - Insuficiencia renal crónica no dialítica - Predictor de morbilidad

RESUMO

CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA NÃO DIALÍTICA

Objetivo
    Avaliar a influência da insuficiência renal crônica não dialítica nos resultados hospitalares e a sobrevida a médio prazo de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica.

Material e métodos
   Compararam-se pacientes coronários submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) com insuficiência renal crônica não dialítica (IRCND) intervindos entre janeiro de 2000 e dezembro de 2002 (n=34) com um grupo de pacientes sem insuficiência renal (n=451). Excluíram-se reoperações coronárias e cirurgias combinadas.

Resultados
   Os pacientes com IRCND eram mais velhos (p=0,003), percentagem de homens (p<0.01), hipertensão arterial (p=0,032), doença pulmonar obstrutiva crônica (p<0,001) e deterioro severo da função do ventrículo esquerdo (p<0,001). Não houve diferenças entre os grupos respeito à prioridade da intervenção nem outras variáveis intraoperatórias. Na análise univariada os pacientes com IRCND tiveram maior mortalidade (p=0.038), maior incidência de complicações pós-operatórias (p=0.0022) e maior permanência intra-hospitalar (p<0.001). Na análise multivariada, se bem a insuficiência renal emerge como um previsor independente de morbilidade (OR=2,29), não conseguiu significância estatística como previsor de mortalidade intra-hospitalar. O seguimento foi de 18,5 meses (intervalo interquartis: 9,25-27). A sobrevida atuarial (Kaplan-Meier) foi 76 % +/- 12.

Conclusões
   Os pacientes coronários revascularizados com IRCND constituíram um grupo em piores condições clínicas basais que os pacientes sem doença renal, o que causou um aumento nas cifras de morbilidade, mortalidade e permanência hospitalar. A sobrevida foi a esperada neste grupo. A disfunção renal constituiu um previsor independente de morbilidade.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:116-122)

Palavras chave
Cirurgia coronária - Insuficiência renal crônica não dialítica - Previsor de morbilidade

SUMMARY

CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT IN PATIENTS WITH NON DIALITIC CHRONIC RENAL FAILLURE

Background
   The objective of this work is to evaluate the in-hospital results (morbidity and mortality) and middle term outcome of coronary artery bypass graft (CABG) in patients with non dialitic chronic renal faillure (NDCRF).

Methods
   Thirty four patients submited to CABG with NDCRF were compared versus four hundred and fifty one non renal patients in the period comprised from 1/2000 up to 12/2002. Reoperations and combined surgery were excluded.

Results
   Patients with NDCRF were older (p 0.003), male preponderance (p 0.0064), with a higher incidence of arterial hipertension (0.0032), COPD (p<0.001), left ventricular low ejection fraction than non renal patients (p 0.04). There were no differences in intraoperatory variables (pNS). Univariate test showed morbidity (p 0.002), mortality (p 0.04) and in-hospital stay (p<0.001) preponderance in the NDCRF group of patients (p<0.05). Multivariate analisys displayed the latter group of patients as a predictor of morbidity (OR=2.29). Median follow up (Kaplan-Meier) was 18.5 months. Actuarial survival was 76%+/- 12.

Conclusions
   CABG patients with NDCRF constituted a group of patients in poor clinical conditions.They showed morbidity, mortality and in-hospital stay preponderance compared to the rest of coronary patients. Survival was accorded to published data. NDCRF was an independent predictor of morbidity.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:116-122)

Key words
Coronary artery bypass graft - Non dialitic chronic renal faillure - Morbidity predictor

INTRODUCCIÓN

   El riesgo de la cirugía coronaria en pacientes con insuficiencia renal (IR) es superior al de la población general. La mortalidad perioperatoria de pacientes con IR varía entre el 5 y el 19% (1).
   Existen varios factores potenciales que podrían justificar un peor pronóstico. En general, los pacientes con IR que acceden a cirugía coronaria, comparados con la población general constituyen una población más añosa y enferma. Además, en estos pacientes existe mayor prevalencia de enfermedades concomitantes, como diabetes o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, así como una mayor frecuencia de cirugía coronaria o vascular previa y tienen mayor riesgo de sangrado postoperatorio y de infecciones (2-3-4).
   A pesar de este elevado riesgo, la cirugía coronaria es efectivamente capaz de aliviar la angina y mejorar la capacidad funcional de los pacientes que sobreviven al período perioperatorio (5-6-7).
   La mortalidad a mediano plazo de pacientes con IR tratados quirúrgicamente es mayor que la mortalidad de pacientes sin insuficiencia renal (8).


MATERIAL Y MÉTODOS

   Se realizó un estudio retrospectivo, observacional. Se incluyeron pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (CRM) con insuficiencia renal crónica no dialítica (IRCND) intervenidos entre enero de 2000 y diciembre de 2002 (n=34) y se los comparó con un grupo de pacientes sin insuficiencia renal (n=451). Se excluyeron reoperaciones coronarias y cirugías combinadas.
   Para determinar que un paciente cumplía con los criterios de IRCND, se calculó el clearance de creatinina preoperatorio de acuerdo a la fórmula de Cockroft-Gault (ver apéndice) (9), tomando valores de creatinina según análisis preoperatorios, ajustando los mismos de acuerdo a edad, sexo y si el paciente era o no biamputado (9).
   En este caso se decidieron evaluar las siguientes variables pre, intra y postoperatorias.

Variables preoperatorias
   Edad, sexo, prioridad de la intervención, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), vasculopatía periférica y deterioro severo de la función ventricular (fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor a 30%).

Variables intraoperatorias
   Tiempos de bomba y de clampeo promedio, número de bypass coronarios efectuados por paciente, porcentaje de cirugías sin circulación extracorpórea (CEC) y porcentaje de utilización de arteria mamaria interna.

Variables postoperatorias
   Estadía hospitalaria, morbilidad: diálisis postoperatoria, neumonía, mediastinitis, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular no fatal, infarto agudo de miocardio no fatal, sangrado quirúrgico y mortalidad intrahospitalaria.
   Como técnica quirúrgica se realizó esternotomía mediana y en los casos con CEC se canularon aorta y aurícula derecha, se colocó cánula de retroplegia en seno coronario, se utilizó cardioplegía sanguínea discontinua isotérmica a 34 grados, administrada en forma anterógrada y retrógrada, cada 10 minutos. En los casos sin CEC se utilizaron shunt intracoronarios y el estabilizador CTS® (Guidant), para realizar las anastomosis distales. Las anastomosis proximales se realizaron con clampeo aórtico parcial. Para el análisis de los resultados intrahospitalarios utilizamos un grupo control contemporáneo integrado por pacientes sometidos a CRM sin insuficiencia renal (n=451). En el seguimiento se evaluaron clase funcional, morbimortalidad, necesidad de reintervenciones coronarias y sobrevida.

Análisis estadístico
   Las variables continuas se expresan como media ± desvío standard. Las variables discretas se describen con sus respectivos valores y porcentajes. La comparación entre grupos se realizó mediante la prueba de Chi cuadrado o test exacto de Fisher cuando fuera apropiado para las variables dicotómicas y el test de t de Student para datos continuos apareados y no apareados según correspondiera.
   Se realizó un análisis multivariado intentando relacionar IRCND con mortalidad y complicaciones postoperatorias utilizando el método de regresión logística.
   La sobrevida a mediano plazo se calculó utilizando el método de Kaplan-Meier. El procesamiento estadístico de los datos se llevó a cabo con el software Intercooled Stata 7.0 (College Station, Tx 77840 USA). Un valor de p <0.05 fue considerado como significativo.

RESULTADOS

   Se evaluaron 34 pacientes con IRCND (Grupo B) y se los comparó con 451 pacientes operados en primera CRM sin insuficiencia renal (Grupo A), constituyendo una población de 485 pacientes.
   Edad (años): grupo A: 62.8 vs grupo B: 68 (p 0.003). Varones: grupo A: 81.9% vs grupo B: 100% (p 0.0064).
   Prioridad de la intervención: grupo A: 48.8% vs grupo B: 38% (pNS).
   Hipertensión arterial: grupo A: 63.3% vs grupo B: 88.2% (p 0.032).
   Diabetes: grupo A: 24.8% vs grupo B: 34% (pNS).
   Obesidad: grupo A: 34% vs grupo B: 44% (pNS).
   Dislipidemia: grupo A: 44% vs grupo B: 52.9% (pNS).
   EPOC: grupo A: 10.2% vs grupo B: 47.4% (p <0.001).
   Deterioro severo del ventrículo izquierdo: grupo A: 5.3% vs grupo B: 14.7% (p 0.04).
   Vasculopatía periférica: grupo A: 10.6% vs grupo B: 21% (Tabla 1).
   Cuando se analizaron las variables intraoperatorias no se encontraron diferencias significativas en cuanto a las técnicas en ambos grupos de estudio (Tabla 2).

En el análisis univariado se observó:
   Mortalidad: grupo A: 5.1% vs grupo B: 11.8% (p 0.038).
   Morbilidad global: grupo A: 43% vs grupo B: 70.5% (p=0.0022).
   Fibrilación auricular: grupo A: 16.4% vs grupo B: 38.2% (p<0.01).
   Mediastinis: grupo A: 1.2% vs grupo B: 8.8% (p<0.01).
   Neumonía: grupo A: 4.3% vs grupo B: 17.6% (p 0.005).
   Diálisis postoperatoria: grupo A: 0.6% vs grupo B: 8.8% (p=0,005).
   IAM no fatal: grupo A: 3.1% vs grupo B: 5.8% (pNS).
   Sangrado quirúrgico: grupo A: 0.4% vs grupo B: 2.9% (pNS).
   ACV no fatal: grupo A: 0.2% vs grupo B no registró. La estadía promedio en el grupo A fue de 6.6 días +/- 4 mientras que en el grupo B fue de 15.5 días +/- 14.3 (p<0.001) (Tabla 3).

   En el análisis multivariado si bien la insuficiencia renal emerge como un predictor independiente de morbilidad (OR=2.29) no logró significación estadística como predictor de mortalidad intrahospitalaria.
   El seguimiento en el grupo B alcanzó el 94.1%. La sobrevida actuarial (Kaplan-Meier) fue 76% +/- 12 a 36 meses con una mediana de 18.5 meses (intervalo intercuartilos: 9.25-27), Figura 1. El hazard ratio fue de 0.27. El 56% de los pacientes se encontraba en clase funcional I-II. Ningún paciente de este grupo requirió reintervenciones coronarias, ya sea endovasculares o quirúrgicas.
 

DISCUSIÓN

   Al comparar ambos grupos de pacientes se observa que aquellos con IRCND corresponden a una población en peores condiciones clínicas basales; siendo más añosos, con mayor porcentaje de varones, mayor prevalencia de hipertensión arterial, EPOC y con mayor incidencia de mala fracción de eyección ventricular izquierda. En nuestro grupo de estudio, la mortalidad en el análisis univariado fue del 11.76%, significativamente mayor que la de los pacientes con función renal normal. En la bibliografía consultada la misma oscila entre 5 y 19% (12,16,19,20). En aquellos trabajos donde el número de pacientes analizado fue menor de 100 pacientes no se pudo correlacionar la IRC como predictor independiente de mortalidad (21). Es probable que nuestra muestra que posee 34 pacientes con IRCND, no tenga el poder estadístico suficiente para demostrar dicha relación y lo reconocemos como una limitante del estudio.
   La morbilidad postoperatoria se ha encontrado aumentada en los pacientes coronarios con IRCND (70.5%, p=0.0022), lo cual se condice no sólo con las alteraciones propias de los pacientes con IRCND (avanzados niveles de arterioesclerosis, dificultad en el manejo de líquidos y anemia crónica) (10,11,13,16,17,18), sino también con la bibliografía consultada donde encontramos que la misma oscila entre 25 y 81% (12).
   La incidencia de fibrilación auricular (FA) fue significativamente mayor en los pacientes con IRCND. El sustrato fisiológico y estructural para las arritmias en la insuficiencia renal incluye: disfunción diastólica, sobrecarga de volumen, alteraciones electrolíticas disfunciones autonómicas e interacciones farmacológicas adversas. Es sabido por la bibliografia que los pacientes prediálisis tienen elevadas tasas de hipertrofia ventricular izquierda medida por ecografía, en estas poblaciones dicha condición se ha asociado a alta incidencia de arritmia ventricular, IAM, revascularizaciones, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y muerte cardíaca. Esto sumado a las alteraciones mencionadas explica las disfunciones del miocito, y alteraciones del metabolismo de los electrolitos lo cual puede influir en el desarrollo de arritmias. Por último otro factor que puede inducir a arritmias entre los pacientes con insuficiencia renal es la isquemia. Autopsias en pacientes con insuficiencia renal mostraron: menor número de capilares, mayor grosor del miocito y aumentada fibrosis intersticial (14).
   Diálisis: Con respecto al deterioro de la función renal se observa que existe un mayor porcentaje de diálisis en pacientes operados con IRCND previa 7. La cirugía cardíaca puede afectar en forma adversa la función renal, mediante hipoperfusión por baja presión sistémica durante la circulación extracorpórea (CEC) o bajo gasto cardíaco intraoperatorio en caso de cirugías sin CEC, vasoconstricción por drogas e hipotermia y por último microembolias de partículas que se crean durante la manipulación cardíaca o el clampeo aórtico. La presencia de hemólisis severa o la administración de drogas nefrotóxicas constituyen otros mecanismos de injuria renal intraoperatoria (10).
   Durante el postoperatorio la necesidad de transfusiones seriadas, las drogas vasopresoras y el balón de contrapulsación intraaórtico son fac-tores que pueden afectar la función renal (10).
   Infecciones: la mayor incidencia de mediastinitis y neumonía se explicaría por la falla en la respuesta celular, generalmente con alteración en la hipersensibilidad tardía. También se observa una disminución de la quimiotaxis, esta respuesta mejora con la hemodiálisis. Los recuentos de linfocitos suelen ser bajos, sumándole además el efecto de mala respuesta mitogénica (18). Un factor más que se agrega para explicar la mayor incidencia de neumonía es que IRCND tuvo mayor incidencia de enfermos EPOC (9).
   Se han hallado buenos resultados en el seguimiento a mediano plazo en los pacientes con IRCND. Los hallazgos son concordantes con la bibliografía (9) donde se observa una sobrevida del 80% a 3 años. Cuando se analizan las causas de muerte las de mayor incidencia son las cardíacas. El presente estudio tiene las limitaciones de un análisis retrospectivo además de contar con un pequeño número de pacientes en el grupo de pacientes con IRCND.

AGRADECIMIENTOS

   Agradecemos al Dr. Hernán Doval por la colaboración en la supervisación estadística del trabajo científico.

APÉNDICE

   Fórmula de Cockroft-Gault:

  Si el paciente es de sexo femenino o biamputado la fórmula debe multiplicarse por 0.75. Los valores deben ajustarse a edad de acuerdo con la siguiente tabla:

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