REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N° 2 / Junio - Julio - Agosto 2004

ARTÍCULO ORIGINAL
CREACIÓN DE UN BANCO DE HOMOINJERTOS EN EL INSTITUTO DEL CORAZÓN
HOSPITAL PRIVADO DEL SUR, BAHÍA BLANCA *

RESUMEN

Objetivo
   Canalizar nuestra experiencia en la creación de un banco de homoinjertos valvulares y arteriales.

Material y métodos
   Desde diciembre de 1997 hasta marzo de 2004 se efectuaron 51 ablaciones en la ciudad de Bahía Blanca: 40 post-paro, 5 receptores de trasplante cardíaco, 6 en operativos de ablación multiorgánica. Se tomaron muestras para la determinación de serología específica y tres muestras para cultivo de gérmenes (líquido de transporte, medio nutriente y de criopreservación).
   Los homoinjertos se almacenaron entre -140 y -190°C en nitrógeno líquido.

Resultados
   El índice de utilización de los homoinjertos fue alto, descartando tres válvulas aórticas y dos pulmonares por causas estructurales. Ningún especímen fue descartado por serología o cultivos positivos.
   En 101 casos se realizó cirugía valvular o de aorta torácica, en 2 se reemplazó la aorta abdominal y en 3 se utilizaron los homoinjertos arteriales en el cierre de endarterectomía carotídea. Tenían enfermedad valvular aórtica 91 casos, 31 de ellos con aorta ascendente comprometida. Hubo 36 cirugías combinadas. En el seguimiento no se registraron casos de endocarditis con homoinjertos propios, siendo reintervenido un paciente (p) por degeneración de un homoinjerto no propio y dos por endocarditis.

Conclusiones
   La creación de un banco de homoinjertos nos permitió disponer de tejidos durables y de buena calidad. El beneficio se centra en los buenos resultados para resolver patología valvular y de aorta, especialmente en casos de infección protésica y endocarditis, así como en la ausencia de anticoagulación.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:85-91)

Palabras clave
Banco de homoinjertos - Cirugía valvular - Cirugía de aorta - Cirugía de Ross

RESUMO

CRIAÇÃO DE UM BANCO DE HOMO ENXERTOS NO INSTITUTO DO CORAÇÃO DO HOSPITAL PRIVADO DO SUL.
CIDADE DE BAHÍA BLANCA, SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

Objetivo
   Analisar nossa experiência na criação de um banco de homo enxertos valvulares e arteriais.

Material e métodos
   Desde dezembro de 1997 até março de 2004 efetuaram-se 51 ablações na cidade de Bahía Blanca: 40 pós-enfarte, 5 receptores de transplante cardíaco, 6 em operativos de ablação multiorgânica. Tomaram-se amostras para a determinação de sorologia específica e três amostras para cultivo de germes (líqüido de transporte, meio nutriente e de criopreservação).
  Os homo enxertos armazenaram-se entre -140 e -190°C em nitrogênio líqüido.

Resultados
   O índice de utilização dos homo enxertos foi alto, descartando três válvulas aórticas e dois pulmonares por causas estruturais. Nenhum espécime foi descartado por sorología ou cultivos positivos.
   Em 101 casos se realizou cirurgia valvular ou de aorta torácica. Em dois casos substitutiram-se a aorta abdominal e em três utilizaram-se os homo enxertos arteriais no fechamento de endarterectomia carotídea. Tinham doença valvular aórtica 91 casos, 31 deles com aorta ascendente comprometida. Houveram 36 cirurgias combinadas. No seguimento não se registraram casos de endocardite com homo enxertos próprios, sendo reintervindo um paciente (p) por degeneração de um homo enxerto não próprio e dois por endocardite.

Conclusões
   La criação de un banco de homo enxertos nos permitiu dispor de tecidos duradouros e de boa qualidade. O benefício centraliza-se nos bons resultados para resolver patologias valvular e de aorta, especialmente nos casos de infecção protésica e endocardite, assim como na ausência de anticoagulação.
   (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:85-91)

Palavras chave
Banco de homo enxertos - Cirurgia valvular - Cirugia de aorta - Cirugia de Ross

SUMMARY

DEVELOPMENT OF A HOMOGRAFT BANK AT THE INSTITUTO DEL CORAZÓN HOSPITAL PRIVADO DEL SUR, BAHÍA BLANCA

Objective
  The purpose of this work is to describe the development of an arterial and valvular homograft bank.

Methods
    Between December 1997 and March 2004, fifty one ablations were performed in Bahía Blanca city: 40 post-cardiac arrest, 5 in cardiac transplantation recipients, and 6 in multiorganic ablation operatives. Samples were collected for specific serology and for germ culture (transport liquid, nutrient medium, and cryopreservation liquid). Homografts were stored in liquid nitrogen at a temperature ranging from -140ºC to -190ºC. .

Results
   Most of the homografts were preserved. Only three aortic valves and two pulmonary valves were discharged because of structural defects. No homografts were discharged for positive culture or serology. Either aortic valvular replacement or thoracic aortic replacement were performed in 101 cases. Abdominal aortic replacement was performed in 2 cases, and arterial homografts were used as carotid endarterectomy patch closure in 3 cases. Aortic valve disease was observed in 91 cases. In 31 of the latter the ascending aorta was involved. Thirty-six combined surgeries were performed. No infection in the homografts was detected during the follow-up. Three patients were reoperated, one of them as a result of a homograft degenerative defect and the other two because of endocarditis.

Conclusions
   The development of an own hospital-based homograft bank allowed us not only to directly have access to high-quality and durable tissues but also to handle -with good results- aortic and aortic valve diseases, particularly cases of endocarditis and prosthetic infection. Another benefit is that homografts do not need anticoagulation. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:85-91)

Key words
Homograft Bank - Valvular Surgery - Aortic Surgery - Ross Procedure

INTRODUCCIÓN

   Desde 1962, año en que el Dr. Donald Ross describiera por primera vez la utilización de un homoinjerto cadavérico como sustituto valvular aórtico (1), y el autoinjerto pulmonar en posición aórtica, también conocido como operación de Ross -(2), pasaron más de cuarenta años.
   A lo largo de estos años se acumuló una basta experiencia en la utilización de homoinjertos en cirugía cardíaca del adulto en un variado número de patologías: endocarditis bacteriana, aneurismas disecantes y la anulectasia aórtica con incompetencia valvular. Lo propio sucedió con la corrección de los defectos cardíacos congénitos (3-4-5) y la patología vascular periférica.
   Los comienzos no fueron fáciles ya que hubo que superar las dificultades técnicas hasta normatizar el procedimiento quirúrgico. A esto se sumó la alta mortalidad que tenían estas cirugías, debido al déficit de protección miocárdica propio de la época, y a los tiempos de clampeo aórtico prolongados, en relación al reemplazo aórtico con sustitutos mecánicos o biológicos con soporte. Otro aspecto negativo fue que los homoinjertos no podían almacenarse y debían implantarse en fresco. Esto llevó a que pocos grupos se vieran seducidos por el empleo de homoinjertos en cirugía cardíaca. Los denodados esfuerzos del Dr. Ross en Londres y el Dr. Barrat-Boyes en Nueva Zelandia hicieron que se ampliaran nuestros conocimientos en este apasionante campo.
    Inicialmente los homoinjertos eran almacenados en soluciones salinas (6). El agregado de antibióticos logró la esterilización de los especímenes que se contaminaban con la flora cadavérica (7). Los antibióticos en la solución salina provocaron una disminución de la viabilidad celular de los mismos, que se corrigió con la incorporación de medio nutriente a dichas soluciones (8). Con esta forma “fresh” de conservación, los homoinjertos que no se implantaban luego de las cuatro semanas, debían ser desechados, ya que a partir de allí la viabilidad celular decaía notablemente.
   La incorporación del descenso térmico gradual con el agregado de criopreservantes fue el gran avance que permitió el almacenaje de los homoinjertos entre -140° y -190°C, en la interfase gaseosa del nitrógeno líquido9. Con esta técnica, podemos conservar los homoinjertos por largos períodos de tiempo para ser implantados en el momento oportuno.
   Los buenos resultados observados en el corto, mediano y largo plazo (10-11-12), junto con los avances mencionados en la preservación, hicieron que la utilización de homoinjertos se difundiera ampliamente a nivel mundial.
   En nuestro país la difusión fue más tardía y a comienzos de los años ‘90 no había bancos de homoinjertos firmemente establecidos. Los homoinjertos debían ser enviados desde el exterior, manteniendo la cadena de frío para asegurar la viabilidad de los mismos, con el consiguiente riesgo que ello implicaba (13). Estas dificultades logísticas nos alentaron a la creación de un banco de homoinjertos y fue así que comenzamos a trabajar junto con el grupo del Hospital Garraham, con quienes adquirimos la experiencia necesaria para desarrollar nuestro proyecto.


OBJETIVO

   El objetivo del presente trabajo es analizar nuestra experiencia en la creación de un banco de homoinjertos valvulares y arteriales.


MATERIAL Y MÉTODOS

   En diciembre de 1997, año en el que Banco de Homoinjertos del Instituto del Corazón de Bahía Blanca fue habilitado oficialmente por el Instituto Nacional Centro Único de Ablación e Implante de Argentina (INCUCAI) hasta abril de 2004, se ablacionaron 51 cadáveres. Todos ellos procurados en la Ciudad de Bahía Blanca, bajo la jurisdicción del CRAI Sur, dependiente del Ente oficial de procuración de la provincia de Buenos Aires (CUCAIBA).
   De los 51 cadáveres, 5 correspondieron a receptores de trasplante cardíaco, portadores de miocardiopatía dilatada, pero con válvulas completamente normales, 6 fueron donantes cadavéricos en operativos de ablación multiorgánica, que no tenían receptor cardíaco compatible, y los 40 restantes fueron donantes post-paro (14). Cabe destacar que en estos últimos, el tiempo de isquemia caliente, tiempo transcurrido entre el paro cardíaco y la ablación, no superó las 10 horas en ninguno de los casos.
   Todas las ablaciones se realizaron en quirófano tomándose muestras de sangre para la determinación de serología específica (HIV, hepatitis, Chagas, sífilis, toxoplasmosis y citomegalovirus). La disección y medición de los homoinjertos obtenidos se realizó en todos los casos en ambiente estéril bajo flujo laminar (Forma Cientific Laminar Flow Work Station) dentro de las 24 horas de ablacionados, tomando muestras del líquido de transporte para cultivos (gérmenes aerobios, anaerobios, hongos y tuberculosis).
   Luego de la disección, medición y minuciosa inspección de las válvulas, arterias y pericardio, se sumergió el material procurado en una solución de medio nutriente (RPMI) con el agregado de antibióticos (cefuroxima, piperacilina, colistina, cristalomicina y anfotericina B), y se almacenó a una temperatura de 4ºC, siguiendo el protocolo que describiera el Banco de Homoinjertos del Hospital Garraham (15-16).
   Luego de 24 hs. de conservados los homoinjertos en medio nutriente con antibióticos, se tomaron nuevas muestras para cultivos. Con los cultivos negativos de la segunda toma y con la serología negativa para hepatitis B, C, HVI, Chagas y sífilis, se procedió a criopreservar los homoinjertos, dentro de la primera semana de tiempo transcurrido desde la ablación. El lavado de los especímenes con solución fisiológica y empaquetado en doble bolsa con solución de medio nutriente (RPMI, más suero fetal bovino) se realizó en ambiente estéril bajo flujo laminar utilizando ácido dimetilsulfóxido como criopreservante. Previo al cierre de las bolsas, se tomó la tercera muestra para cultivo de gérmenes, en este caso del líquido de criopreservación.
   En todos los casos iniciamos el proceso de criopreservación con nitrógeno líquido (Forma Cientific Criomed), siguiendo una curva específica de descenso minutado computarizado hasta llegar a los -90ºC. Una vez completado el procedimiento y graficando la curva de descenso térmico, los homoinjertos fueron almacenados en la interfase gaseosa del tanque de nitrógeno líquido (Forma Científic Cryoplus II), donde descienden a una temperatura de -140°C/-190°C para ser habilitados para su posterior implante una vez obtenida la negatividad de la tercera muestra de cultivo. Cada homoinjerto se encuentra almacenado en celdillas individuales y rotulado con una etiqueta donde figuran todos los datos positivos. (Figura 1)

RESULTADOS

   El promedio de edad de los cadáveres ablacionados fue de 43.6 años (rango 7- 63 años), siendo las causas de muerte: accidente cerebrovascular en 18 cadáveres, traumatismo craneoencefálico en 14, muerte súbita en 8, receptores de trasplante cardíaco 5, suicidio por arma de fuego 4, infarto de miocardio y tumor cerebral en 1.
   Se obtuvieron en total: 51 válvulas pulmonares 50 válvulas aórticas, 14 aortas descendentes, 5 aortas abdominales con sus respectivas ramas ilíacas y femorales, 4 segmentos ilio-femorales, 4 resecciones de pericardio y una válvula mitral.
   Los cultivos del líquido de transporte fueron positivos en 14 casos (27, 45%). Los gérmenes obtenidos fueron: estafilococo aureus, estafilococo epidermidis, E. coli, Bacilus subtilis y Lactobacilus. Es importante destacar que fueron negativizados en su totalidad con el esquema de antibióticos utilizado y ningún homoinjerto fue desechado por persistencia de cultivos positivos.
   El índice de utilización de los homoinjertos fue alto, descartando tres válvulas aórticas y dos válvulas pulmonares por causas estructurales (ateroesclerosis severa o fenestración de las válvulas). Ningún especímen fue descartado por serología positiva. .

  
DISCUSIÓN

   El implante de homoinjertos por el Instituto del Corazón en Bahía Blanca se inició en abril de 1995, y a partir de 1998 se comenzó a implantar injertos procurados en nuestra ciudad.
   En 101 casos se realizó cirugía valvular o de aorta torácica, en 3 se utilizaron los homoinjertos arteriales como parches en el cierre de endarterectomía carotídea, y en 2 se reemplazó la aorta abdominal. La edad promedio fue de 57 años (rango: 18-77 años), predominando el sexo masculino (73.3%).
   La población referida para cirugía de homoinjerto fue heterogénea (Tabla 1), siendo intervenidos 55 pacientes por estenosis de la válvula aórtica, 36 por insuficiencia valvular aórtica, 26 por aneurisma de la aorta ascendente (20 anulectasia aórtica, 6 disecciones Stanford tipo A) y aorta descendente en 5 pacientes (2 disecciones tipo B, 1 coartación aórtica, 1 recoartación con pseudoaneurisma, y 1 aneurisma sacular infectado). (Tabla 2)

CONCLUSIONES

   La creación de un banco de homoinjertos en la ciudad de Bahía Blanca nos permitió disponer, a nivel local y regional, de un recurso técnico importante para resolver patologías diversas y complejas (endocarditis, infección de prótesis vasculares, reoperaciones, disecciones, aneurismas).
   Los tejidos obtenidos son durables y de buena calidad.
   En nuestra experiencia la cirugía valvular y vascular con homoinjerto presenta una excelente evolución en pacientes con endocarditis previa o en infección protésica, con una óptima performance hemodinámica, sumando a esto los beneficios alejados de no requerir terapia anticoagulante.

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AGRADECIMIENTOS

   Se agradece a la traductora V. Soler por su trabajo de traducción al inglés en el presente trabajo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ross DN. Homograft replacement of the aortic valve. Lancet 1962; 2:487.

2. Ross DN. Replacement of aortic and mitral valve with pulmonary autograft. Lancet 1967; 2:956.

3. Burczynski PL, McKay R, Arnold R, Mitchell DR, Sabino GP: Homograft replacement of the pulmonary artery bifurcation. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98:623.

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5. Rosental C, Micheli D, Mori A, Schwint O, Vogelfang H, Capelli H. Homoinjertos en posición pulmonar: complicaciones posteriores al año del implante. Rev Arg Cardiol 2002; 70 º6 457-463.

6. Gavin JB, Barrat-Boyes GB, Hitchcock GC, Herdson PB. Histopathology of fresh human aortic valve allografts. Thorax 1973; 28:482.

7. Al-Janabi N, González Lavin L, Neirotti R, Ross DN. Viability of fresh aortic valve homograft, a quantitative assessment. Thorax 1972; 27:23.

8. Al-Janabi N, Ross DN. Long term preservation of fresh viable aortic valve homografts stored in nutrient medium. Cardiovasc Res 1973; VII:817.

9. Al-Janabi, Ross DN. Long term preservation of fresh viable aortic valve homografts by freezing. British Jour Surg 1974; 61: 229.

10. Matsuki O, Robles A, Gibbs S, Bodnar E, Ross DN. Long term performance of 555 aortic homografts in the aortic position. Ann Thor Surg 1988; 46:187.

11. Okita Y, Franciosi G, Matsuki O, Robles A, Ross DN. Early and late results of aortic root replacement with antibiotic sterilized aortic homografts. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95:696.

12. Kirklin JK, Smith D, Novick W, Naftel DC, Kirklin JW, Pacifico AD et al. by invitation. Long term function of cryopreserved aortic homografts. A ten year study. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106:154.

13. Schamún C, Durán JC, Rodríguez JM, Rodríguez M, Cermesoni R, Braccini G: Reemplazo del arco aórtico con retroperfusión cerebral en dos oportunidades en el mismo paciente en la resolución de un aneurisma disecante. Revista Argentina de Cardiología 1995; 63(6):561-564.

14. Schamún C, Durán JC, Rodríguez JM, Rodríguez M, Sanguinetti CM. Importancia de la procuración post-paro de homoinjertos y su utilización en cirugía cardiovascular. Comahue Médico 1998; 28:17 -19.

15. Schwint O, Vogelfang H. Estudio sobre la esterilización y conservación de arterias cadavéricas para su utilización como prótesis en cirugía cardiovascular (homoinjertos frescos). Rev Arg Cardiol 1994; 62 (6): 627-634.

16. Vogelfang H, Schwint O, Naiman G, Bentham C, Abad G. Estado actual de la actividad del banco de homoinjertos del Hospital Garraham. Medicina Infantil 2000; 7 (3):204-210.