REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N° 1/ Marzo - Abril - Mayo 2004

ARTÍCULO ORIGINAL
MORTALIDAD OPERATORIA EN CIRUGÍA VASCULAR
PREDICCIÓN DE SU RIESGO (POSSUM Y P-POSSUM)*

Autores
Carlos Paladino‡, César Salvado‡, Silvia Gorosito‡, Fernando Coppolillo§, Jorge Guasch‡, Marcelo Herrera**, Carlos Sampere†, Leonardo Morichetti§, Vicente Cesáreo‡, Alberto Domenech‡, Enrico Bertolozzi‡, Daniel Bracco†

Recibido:               12.02.2004
Aceptado:              26.02.2004
Correspondencia:   Dr. Carlos Paladino
                            Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich
                            Unidad de Cirugía Vascular
                            Corbeta Pi y Margal 750 (1155) -Buenos Aires- Argentina
                            E-mail: cpaladino@intramed.net.ar
                        
                            

RESUMEN

Objetivo   
   El sistema POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration Mortality and morbidity) es simple y ha sido probado en cirugía general. La modificación Portsmouth (P-POSSUM) puede predecir mortalidad con más certeza.
   El objetivo de este estudio fue comprobar su validez, aplicándolo en una serie de pacientes sometidos a cirugía vascular mayor en dos centros quirúrgicos de Buenos Aires.

Material y métodos
   Este score fue registrado prospectivamente en 578 pacientes (octubre 2000-mayo 2003). La mortalidad observada fue comparada con la tasa estimada por POSSUM y P-POSSUM (O/E), usando los métodos descriptos por los respectivos autores.

Resultados
   La tasa global de mortalidad (O/E) para POSSUM fue 1.06 y 1.08 para P-POSSUM. Para la reconstrucción de aneurismas de aorta abdominal rotos, 1.03 y 1.01, respectivamente. Sin embargo, para las endarterectomías carotídeas no fue satisfactoria (0.43 y 1.30).

Conclusión
   La tasa O/E de mortalidad para POSSUM y P-POSSUM es cercana a 1 cuando se utilizan los métodos matemáticos apropiados. La endarterectomía carotídea tiene muy baja mortalidad (<1% en la mayoría de los centros). El riesgo mínimo de muerte posible de predecir con POSSUM es 1.08% y con P-POSSUM 0.20%; por lo tanto, es dable entender estos resultados teniendo en cuenta que el 60% de los casos de esta serie fueron estratificados entre ambos niveles. El desarrollo de nuevos modelos para cirugía carotídea podría predecir mortalidad con más seguridad. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:56-61)

Palabras clave
POSSUM - P-POSSUM - Mortalidad operatoria - Cirugía vascular

RESUMO

MORTALIDADE OPERATÓRIA EM CIRURGIA VASCULAR.
PREDIÇÃO DE SEU RISCO (POSSUM E P-POSSUM)

Objetivo
   O sistema POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration Mortality and morbidity) é simples e tem sido experimentado em cirurgia geral. A modificação Portsmouth (P-POSSUM) pode predizer mortalidade com mais certeza.
   O objetivo do estúdio foi comprovar su validade, aplicando-o numa série de pacientes submetidos a cirurgia vascular maior em dois centros cirúrgicos de Buenos Aires.

Material e métodos
   Este escore foi registrado prospectivamente em 578 pacientes (outubro de 2000 / maio de 2003). A mortalidade observada foi comparada com a taxa estimada por POSSUM e P-POSSUM (O/E), usando os métodos descritos pelos respectivos autores.

Resultados
   A taxa global de mortalidade (O/E) para POSSUM foi 1.06 e 1.08 para P-POSSUM. Para a reconstrução de aneurismas de aorta abdominal com ruptura, a taxa foi 1.03 e 1.01 respectivamente. Contudo (Sin embargo) para as endarterectomias carotídeas não foi satisfatória (0.43 e 1.30).

Conclusão
   A taxa O/E de mortalidade para POSSUM e P-POSSUM é aproximadamente 1 quando se utilizam os métodos matemáticos adequados. A endarterectomia carotídea tem mortalidade muito baixa (<1% na maioría dos centros). O risco mínimo de morte possível de predizer com POSSUM é 1.08% e com P-POSSUM 0.20%; portanto é exeqüível entender estes resultados levando em conta que 60% dos casos desta série foram estratificados entre ambos os níveis. O desenvolvimento de novos modelos para cirurgia carotídea poderia predizer a mortalidade com mais certeza. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:56-61)

Palavras chave
POSSUM - P-POSSUM - Mortalidade operatória - Cirurgia vascular

SUMMARY

OPERATORY MORTALITY IN VASCULAR SURGERY

Objective
   The Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity (POSSUM) is a simple scoring system, previously validated in general surgical patients, which enables estimation of the risk of death after operation. The Portsmouth predictor equation (P-POSSUM) is a modification that may result in more accurate prediction of death than POSSUM.
   The aim of this study was to test the validity of POSSUM and P-POSSUM in patients undergoing major arterial surgery in two specialist unit from Buenos Aires.

Methods
   This score was recorded prospectively in 578 patients (october 2000-may 2003). Observed mortality were compared with estimated by POSSUM and P-POSSUM (O/E) using the methods described by the respective proponents.

Results
   The O/E ratios of mortality for POSSUM was 1.06 and 1.08 for P-POSSUM. For abdominal aortic ruptured aneurysms were 1.03 and 1.01 respectively. However for carotid endarterectomies were not satisfactory (0.43 and 1.30).

Conclusión
   The O/E ratios of POSSUM and P-POSSUM were close to unity when the appropriate analysis was performed. Carotid surgery has a very low mortality (in most major series < 1%). Minimum predicted risk of death with POSSUM is 1.08% and with P-POSSUM 0.20%, so it is possible to understand these results since 60% of our cases were alloca-ted between these figures. Development of new models for carotid endarterectomies might accurately predict mortali-ty. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:56-61)

Key words
POSSUM - P-POSSUM - Operative mortality - Vascular surgery

INTRODUCCIÓN

   La morbimortalidad operatoria se ha utilizado desde hace mucho tiempo para evaluar los resultados de un procedimiento quirúrgico. Presentada aisladamente tiene poco valor, no importa cuán válidos y uniformes hayan sido los criterios utilizados para obtenerla.
   El análisis de resultados parte de la premisa de poder compararlos. Para realizar una comparación apropiada debemos tomar en cuenta todas las variables que puedan afectar esos resultados (diferencias en la gravedad de enfermedad, prevalencia de factores de riesgo, entrenamiento del operador, tratamientos concomitantes, cuidados pre y postoperatorios, etc.). Está bien comprobado que comparar únicamente morbimortalidad sin tomar en cuenta el estado fisiológico del paciente al momento de la operación conduce a errores (1-3). Es necesario efectuar un ajuste del riesgo en el grupo de pacientes analizado (4).
    Este tipo de análisis se ha realizado en forma sa-tisfactoria en cirugía cardíaca (5), trauma (6) y cuidados intensivos (7). En 1991 Copeland describió un sistema de puntuación del riesgo, simple de implementar, denominado POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbility) (3). Validado en cirugía general (2-8), ha probado ser un buen predictor en cirugía vascular (9), aunque hay evidencias que demuestran que sobreestima mortalidad en casos de bajo riesgo (10).
    Teniendo en cuenta que cualquier sistema que sobreestime mortalidad tiene como efecto práctico inmediato hacer que resultados pobres luzcan mejor que la realidad, Whiteley, Prytcher et al.11, usando las mismas variables en cirugía general, describieron una nueva versión del POSSUM llamada ecuación Portsmouth, para predecir mortalidad (P-POSSUM).
    Aunque ambos son derivados de análisis de regresión logística, el método matemático (exponencial o lineal) empleado para su cálculo, sorprendentemente no fue descripto en las publicaciones originales. Wijesinche et al.12 obtuvieron en comunicaciones personales con los autores (Copeland y Prytcher) información del método recomendado por ellos. De esta manera presentaron en forma independiente, en 1998, sus propios resultados obtenidos con ambos métodos matemáticos.
    El objetivo del presente trabajo cooperativo fue probar la capacidad de este sistema, y su modificación, para predecir mortalidad en una serie de pacientes sometidos a cirugía vascular periférica en dos hospitales de Buenos Aires (Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich y Hospital Italiano de Buenos Aires), utilizando el método matemático propuesto por sus autores.

MATERIAL Y MÉTODOS

   Se analizó en forma prospectiva una serie conse-cutiva de 578 pacientes provenientes de dos centros quirúrgicos especializados en cirugía vascular, sometidos a cirugía arterial directa durante el período comprendido entre octubre de 2000 y mayo de 2003 (Tabla 1). Los datos estudiados fueron valores de puntuación correspondientes al sistema POSSUM registrados en el preoperatorio inmediato, procedimientos quirúrgicos realizados y mortalidad.

   El score POSSUM consta de dos partes:
   a) Fisiológica (referida al estado del paciente en el momento de la operación). Comprende 12 variables: edad, estado cardíaco, estado respiratorio, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, score de Glasgow, uremia, sodio y potasio sérico, hemoglobina, recuento de blancos y hallazgos electrocardiográficos.
   b) Operatoria. Toma en cuenta 6 variables: tipo de operación, número de procedimientos (dentro de 30 días), pérdida sanguínea, contenido peritoneal, presencia de malignidad y tipo de operación (emergencia, urgencia y electiva). Cada variable se divide en 4 grados, asignándole un valor exponencial (1, 2, 4 u 8). El score fisiológico mínimo posible es 12 y el máximo 80; el score operatorio mínimo es 6 y el máximo 48. La combinación de ambos permite un amplio rango de estratificación del riesgo.
   Se calcularon los riesgos individuales sobre la base de las siguientes ecuaciones de regresión logística:
   Mortalidad (POSSUM): log(R/1-R) = -7.04 + (0.13 x score fisiológico) + (0.16 x score operatorio)
   Mortalidad (P-POSSUM): log(R/1-R) = -9.37 + (0.19 x score fisiológico) + (0.15 x score operatorio)
   Una vez obtenidos los resultados, los pacientes fueron estratificados por grupos de riesgo y, sobre la base del riesgo medio y la cantidad de intervenciones en cada grupo, se obtuvo el número esperado de muertes utilizándose análisis exponencial para el sistema POSSUM y lineal para el P-POSSUM. Luego se compararon estos números con los observados, en forma de proporción: número de resultados adversos observados dividido por el número de resultados adversos esperados (O/E).
   Se analizaron los resultados en forma global y, por separado, las reconstrucciones por aneurismas de aorta abdominal rotos (n=30) y la cirugía carotídea (n=173), como ejemplos de los grados extremos de riesgo.

RESULTADOS
   La mortalidad operatoria observada y estimada por POSSUM y P-POSSUM (global, aneurisma de aorta abdominal roto y endarterectomía carotídea) se observa en la Tabla 2.

DISCUSIÓN
   Analizar metódicamente los resultados en nuestra especialidad implicará superar la era de lo anecdótico. Nos permitirá terminar con largas controversias sobre métodos competitivos, evaluar más rápidamente los métodos de nuevos tratamientos y tecnologías, y, además, obtener conclusiones en forma más rápida y económica que los ensayos prospectivos randomizados (1).
   La comparación de tasas crudas de mortalidad puede llevar a conclusiones erróneas (2,8,13). Se demostró que diferencias de mortalidad del 4.9% al 1% pueden quedar anuladas realizando un buen ajuste del riesgo (8). Las tasas de mortalidad en la cirugía de aorta electiva en los centros universitarios de Estados Unidos son mayores que las de centros de menor complejidad, dado que les son referidos los casos más complejos (14-16). En ese sentido, el sistema de puntuación POSSUM (4) surge como una herramienta eficaz y simple de instrumentar (los datos requeridos se obtienen de la historia clínica, laboratorio de rutina, electrocardiograma y radiografía de tórax). La relación O/E debe ser cercana a 1. Una tasa menor indica mejores resultados que los esperados o sobreestimación del riesgo. Si es mayor, significa que los resultados son peores o subestimación del riesgo (12,13,17,19).
   La modificación P-POSSUM surgió de trabajos que hablaban de una sobreestimación de la mortalidad del POSSUM en pacientes de bajo riesgo11. En esta serie analizada en forma global se comprobó que tanto el valor predictivo de POSSUM como el de P-POSSUM fueron similares (O/E=1.06 y 1.09). Se reafirma así lo observado por Wijesinche et al.12 cuando se utiliza el método matemático original de los autores. El método lineal es más simple de realizar que el exponencial y cada paciente contribuye al análisis una sola vez17, razón por la cual fue utilizado en varios ensayos sin respetar las propuestas originales. Analizando por tipo de cirugías, observamos que en el caso de las endarterectomías carotídeas (n=173) el score POSSUM sobreestimó la mortalidad (O/E=0.43) y el P-POSSUM la subestimó (O/E=1.30).
    Esta diferencia se explicaría de la siguiente manera: aplicando metodología POSSUM, el 60% de los casos de esta serie tiene un riesgo de mortalidad en el nivel inferior posible de predecir (1.08%). Por lo tanto, es lógico esperar una sobreestimación con este score. Utilizando P-POSSUM todos los casos tenían un riesgo del 0.20% o más, por lo que este sistema, al calcular un riesgo mínimo posible del 0.20%, produjo un mejor ajuste.
   Sin embargo, esto no fue observado en un análisis de 499 endarterectomías, donde los autores se limitan a decir que ambos métodos sobreestiman y que es necesario probar nuevos modelos predictivos (18).
   En el otro extremo del riesgo se encuentran los aneurismas de aorta abdominal rotos. En estos casos ambos métodos predijeron en forma correcta la mortalidad, POSSUM O/E=1.03 y P-POSSUM O/E=1.01. Siguiendo el mismo razonamiento, el riesgo de predicción con ambos métodos es del 99.9%, por lo que no habría posibilidad de sobreestimación en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, también la literatura es contradictoria respecto de esta posibilidad (19,20).
   Críticas respecto al score en sí mismo señalan que los pacientes son calificados por el sistema POSSUM al momento de la operación y que la publicación (11) que sugiere la modificación P-POSSUM lo hace al momento de la admisión, por lo que la preparación del paciente puede generar una gran diferencia.
   La pérdida sanguínea intraoperatoria, en nuestra especialidad, podría interpretarse como mala técnica en vez de un procedimiento de alto riesgo. También puede estar influenciado por la decisión y habilidad del cirujano, el número de procedimientos realizados y el momento quirúrgico (urgencia, emergencia, electivo). La única manera de evitar este sesgo es no utilizar variables intraoperatorias. La ventaja de un score de este tipo es que podría ser empleado para un análisis riesgo/beneficio aplicado a cada caso. Lo ideal sería: dado “este paciente”, cuál es el resultado esperado.
   Pese a estas objeciones, el sistema POSSUM ha demostrado su valor para comparar resultados y ajustar diferencias entre grupos de pacientes.
   En este trabajo no se analizó morbilidad porque existe amplio consenso respecto de su bondad para predecirlo en cirugía general y ortopedia. En nuestra especialidad falta definir con precisión las complicaciones específicas que deberían ser registradas.
   El objetivo inmediato es incorporar otros centros quirúrgicos para lograr un score regional.
   En conclusión, el score POSSUM y su modificación P-POSSUM, mediante el empleo del método matemático original, predijeron en forma correcta la mortalidad postoperatoria en esta serie de pacientes sometidos a cirugía vascular. En el caso de la cirugía carotídea el POSSUM sobreestimó la mortalidad y el P-POSUM la subestimó.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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