REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N° 1/ Marzo- Abril- Mayo 2004

ARTÍCULO ESPECIAL
LO EVIDENTE: ¿CONCEPTO UNÍVOCO O PRÁCTICO?

INTRODUCCIÓN

   “Evidencia” es la palabra del nuevo “conocimiento médico”. Sin duda alguna, ninguna estrategia, ninguna intervención y hasta casi ninguna política en el área de salud es juzgada sino de acuerdo a su correspondencia con el “nivel de evidencia”.

   Pero las interpretaciones de aquello que constituye “evidencia” pueden ser menos claras. O, más aún, la forma en la que esta evidencia debe ser estudiada y generada puede ser motivo de revisión.
   En un artículo publicado hace unos años en Annals of Thoracic Surgery, se presentaba la “sorpresiva realidad” de que sólo 7 de 50 procedimientos en cirugía torácica podían ser considerados de acuerdo a un nivel de evidencia adecuado. La mayor parte de estos 50 procedimientos (32/50) eran evaluados como basados en evidencia no experimental aunque convincente y los restantes 11 procedimientos eran juzgados sin sustento de evidencia alguna (1).
   El ámbito de la cirugía en general es fuertemente criticado por esta “insustancialidad” de los procedimientos (2).
   Pero se considera evidencia, lo evidente desde el punto de vista del conocimiento médico, aquello que fue sustentado por al menos un ensayo clínico randomizado. En consecuencia son los ensayos los que “marcan” evidencia, y la evidencia debe ser “aplicada” y automáticamente transferida y obedecida.
   Sin embargo no son pocos los reportes que indican que existe una brecha sustancial entre aquello que “deberíamos hacer” y aquello que “realmente hacemos”. Y esto es igualmente “evidente”. Aunque, por cierto, no es sorpresivo (3).
   Es dable suponer que el mayor monto de evidencia que se presenta como “automáticamente transferible y debidamente obligatoria” surge desde los intereses del mercado. Sin embargo, lo evidente es -también- un concepto práctico. En un mundo globalizado, en donde los intereses del mercado priman por sobre la historia individual de las personas y las sociedades, existe una tendencia a difundir el concepto de evidencia como un objeto unívoco, incuestionable y autosustentable. Esta visión epistemológica de la evidencia se focaliza sobre las características estructurales del conocimiento: esto es su validez y confiabilidad. El contexto poco o nada importa en esta visión.
   No obstante, una aproximación más práctica al concepto de evidencia puede (y debe) ser tenida en cuenta. Sin renunciar a aspectos metodológicos, una visión práctica de evidencia, focaliza su atención en el contexto o el ámbito en donde se desarrolla el conocimiento. Esta aproximación sugiere que evidencia y contexto son mutuamente incluyentes. Los componentes fundamentales de “lo evidente” son la relevancia, la aplicabilidad y la generalización a un contexto social y temporal determinado.
   Esto de ninguna forma implica renunciar a la metodología rigurosa para acercar “evidencia”. Lo que definitivamente significa, en cambio, es nuestra propuesta para generar evidencia desde la realidad. El verdadero desafío es pues aquello que tenemos que proponer. Y la verdadera propuesta no es preguntarnos si cumplimos o no cumplimos con la medicina basada en la evidencia. El verdadero desafío es responder a la pregunta de cómo hacer para que la evidencia no sea un punto de llegada, sino un punto de partida en la generación del conocimiento que más importa y que es lo que coincide con los resultados que se aplican a pacientes/poblaciones.
   La disociación entre evidencia (que coincide con la eficacia experimental de los ensayos) y efectividad (que se puede traducir en eficacia epidemiológica de la vida diaria) es clara. La comunidad médica se ve abrumada de evidencia, pero esto no implica de ningún modo transferencia automática hacia la efectividad. Las evidencias generadas por los RCT son siempre experimentales. En consecuencia, fraccionadas e incompletas. Los RCT señalan un camino ideal, pero este idealismo muestra sólo “un mundo inteligible”. Esto no significa renunciar a lo ideal, pero sí entender que lo inteligible -al menos en salud- es sólo concepto, ejercicio. En el mundo real, los problemas esperan (desesperan) ser resueltos con herramientas del “mundo real”.
   Este cambio sugiere transformar y reformular el concepto de evidente de inteligible a real, de conceptual a práctico, de global a individual, de automáticamente transferible a individualmente valorado.

EVIDENCIA / EFECTIVIDAD EN CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

   Las implicancias prácticas de los principios y de los desafíos que se han formulado son varias, y merecen, quizás, una consideración suficientemente atenta para traducirse en programas-proyectos adoptados como herramientas de capacitación permanente, monitoreo de calidad, investigación epidemiológica-clínica formal por redes de centros que sean representativos de los diferentes contextos de asistencia en la República Argentina. A tal efecto, al menos tres puntos pueden ser ilustrativos en este sentido.
   En primer lugar, sería importante la identificación y la difusión de una guía de los temas más controvertidos. Probablemente el primer paso fundamental en la elaboración de una estrategia.
   En segundo lugar, es igualmente interesante hacer un relevamiento de la epidemiología de la variabilidad de la práctica. Es decir, utilizar la variabilidad para medir concretamente la contribución (la fracción etiológica) de diferentes (factores de) riesgos en la práctica diaria. No es claro que los riesgos publicados y consensuados en otros modelos, en otras sociedades o incluso en otras regiones-ambientes dentro de una misma sociedad, sean automáticamente transferibles a nuestra práctica.
   
   Por último, se puede sugerir hacer sistemático el relevamiento/monitoreo de situaciones en donde no se puede aplicar la evidencia. Este punto es particularmente relevante cuando es inútil esperar “evidencia formal” de procedimientos que no pueden ser confrontados con “otros tratamientos”. Sin embargo, esta incapacidad normal y aceptable para generar “evidencia formal” no puede sino despertar la necesidad de evaluar la eficacia de una forma alternativa, esto es mediante la creación de registros de monitoreo de tales actividades.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Lee JS, Urschel M, Urschel JD. Is general thoracic surgical practice evidence based? Ann Thorac Surg 2000; 70:429-31.

2. Horton R. Surgical research or comic opera: questions, but few answers. Lancet 1996; 347:984.

3. Jencks S. The right care. N Engl J Med 2003; 348:2251-52.