REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N° 1/ Marzo- Abril- Mayo 2004

ARTÍCULO DE REVISIÓN
DONACIÓN Y TRANSPLANTE CARDÍACO

Autores
Alberto Juffé§, Valdemas Gomes*, José Cuenca†, Marisa Crespo‡, Luis Hermida‡, Claudio Zavanella†

Recibido:               03.07.2003
Aceptado:              16.01.2004
Correspondencia:   Dr. Juffé Alberto
                            Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
                            Servicio de Cirugía Cardíaca
                            Las Xubias de Arriba 84 - A Coruña 15006. España
                            E-mail: alberto.juffe@canalejo.org
                        
                            

RESUMEN

   El trasplante cardíaco es el tratamiento ideal para la insuficiencia cardíaca grave. La escasez de donantes ha limitado el impacto de esta terapéutica.
   En 1991 se ha puesto en funcionamiento el Programa de Trasplante Cardíaco en Galicia, desde entonces se han realizado 431 trasplantes cardíacos ortotópicos en el Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
   La media de edad de los receptores fue de 54.5±11.4 años, siendo el 83% varones. Un 64% tenían miocardiopatía isquémica y un 20% cirugía cardíaca previa. Un 23% fueron trasplantados de urgencia.
   El tiempo medio en lista de espera fue de 51 días, con una mortalidad en lista de espera de un 13%.
   La supervivencia actuarial de nuestro grupo es de un 86% a un mes, un 81% a un año, un 69% a los 5 años y un 65% a los 6 años. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:24-35)

Palabras clave:
Trasplante cardíaco - Hipertensión pulmonar - Donante marginal

RESUMO

DOAÇÃO E TRANSPLANTE CARDÍACO

   O transplante cardíaco é o tratamento ideal para a insuficiência cardíaca grave. A escassez de doadores tem limitado o impacto desta terapêutica.
   Em 1991 pôs-se em funcionamento o Programa de Transplante Cardíaco na Galiza, desde aquele momento realizaram-se 431 transplantes cardíacos ortotópicos no Complexo Hospitalar Universitário Juan Canalejo.
   A média de idade dos receptores foi de 54.5±11.4 anos, 83% do sexo masculino; 64% tinham miocardiopatia isquêmica e 20% cirurgia cardíaca prévia. 23% foram transplantados de urgência.
   O tempo médio em lista de espera foi de 51 dias, com uma mortalidade em lista de espera de 13%.
   A sobrevivência atuária do nosso grupo é 86% de um mês, 81% de um año, 69% de 5 anos e 65% de 6 anos. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:24-35)

Palavras-chave
Transplante cardíaco - Hipertensão pulmonar - Doador marginal

SUMMARY

DONATION AND CARDIAC TRANSPLANT

   Cardiac transplant is a successful therapeutic option for patients with end-stage Heart cardiomyopathy.
   From 1991 431 patients underwent Heart transplantation at the Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. The mean age of recipients was 54.5±11.4 years, 83% were male patients, 64% end-stage cardiomyopathy were the main causes leading to transplantation, 20% had undergone a previous heart operation. The mean time spent on the waiting list was 51 days.
    Actual survival at first month was 86%, at one year was 81%, at 5 years 69% and at 6 years follow up was 65%. Actuarial survival at 6 years was 68% for patients transplanted on an elective basis compared with 57% for patients transplanted on an urgent basis (p<0.04). (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:24-35)

Key words
Cardiac transplant - Pulmonary hypertension - Marginal donors

INTRODUCCIÓN

   El envejecimiento de la población, el mejor acceso a un sistema sanitario eficaz y el desarrollo de la medicina en general hacen que el número de enfermos con insuficiencia cardíaca grave aumente de forma exponencial, generando costes proporcionales, previendo a corto plazo que sea la enfermedad con mayor presupuesto en el mundo occidental.
   En la actualidad hay sólo dos tratamientos eficaces para prolongar la supervivencia en esta patología compleja: los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECAS) y, en su fase más avanzada, el trasplante cardíaco.

NOTA HISTÓRICA
   Alex Carrel, brillante cirujano francés, tras desarrollar la técnica de sutura vascular utilizada hasta hoy, realiza y publica el primer trasplante cardíaco heterotópico en perros, en 1905.
   En 1944, Medawar da a conocer su trabajo con trasplantes de piel de conejo, lanza así las bases de la inmunología, y utiliza por primera vez el término “rechazo”. En los años cincuenta surgían los recién descubiertos corticoesteroides que podrían ayudar a evitarlo. Sobre la base de esos conocimientos, Merril y col. realizan el primer trasplante de riñón en humanos con éxito en gemelos idénticos, en 1955.
   En 1961, Calne demuestra que la azatioprina prolonga la supervivencia de los trasplantes renales y en 1962 Murray y col., en su trabajo sobre trasplantes renales, sientan las bases de la moderna inmunosupresión.
   A finales de los años cincuenta, Shumway acaba su residencia en Minnesota y se instala en Stanford, donde empieza un programa experimental de trasplante cardíaco. En 1960 realiza el primer trasplante ortotópico en animales. Mientras seguían los trabajos experimentales en Stanford y algunos pocos centros, cuando nadie esperaba, Christian Barnard (que también había sido residente en Minnesota) hace en Cape Town, Sudáfrica, el primer trasplante cardíaco en humanos, en 1966. Otros centros le seguirían, pero en los años setenta pocos mantenían sus programas por los malos resultados obtenidos.
   En 1974 Philip Caves comienza a utilizar la biopsia endomiocárdica para el diagnóstico y seguimiento del rechazo. En 1978 el descubrimiento de la ciclosporina A revoluciona la inmunosupresión. El desarrollo de los cuidados postoperatorios y la extracción de órganos a distancia posibilitan el reinicio de los programas de trasplante cardíaco de todo el mundo. En 1981 se crea la International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT), que mantiene un registro voluntario de la trasplantación en todo el mundo.

INDICACIONES
   Las indicaciones para el trasplante cardíaco se fueron extendiendo a medida que se lograron mejores resultados, aunque siempre limitadas a la capacidad de respuesta del centro trasplantador y, sobre todo, a la escasez de donantes. Por esto, aunque haya cierto consenso (por ejemplo, hay guidelines de la Sociedad Española de Car-diología y de la American Heart Association), pueden cambiar un poco de un centro a otro por limitaciones propias, de acuerdo con sus prioridades (1).
   En la mayoría de los casos, la indicación de trasplante se hace en pacientes con diagnóstico de miocardiopatía dilatada o de cardiopatía isquémica en fase dilatada con mala función ventricular. Menos frecuente es la indicación por cardiopatías secundarias a enfermedades valvulares, por cardiopatías congénitas y por fallo precoz o tardío de un corazón trasplantado (retrasplante). Existen otras patologías cuya indicación para trasplante cardíaco es discutida, como los tumores cardíacos no resecables y no metastizantes, la arteritis coronaria, la miocarditis granulomatosa y la amiloidosis.
   Es fundamental la valoración de las condiciones psicosociales del paciente, su responsabilidad y capacidad intelectual para seguir los tratamientos y cuidados postrasplante, los hábitos de higiene adecuados, las condiciones sanitarias del medio en que vive y un buen apoyo familiar.

   En la actualidad las indicaciones son:
 - Insuficiencia cardíaca en clase funcional III-IV de la New York Heart Association (NYHA).
 - Mala calidad de vida, con una expectativa inferior al año (mortalidad prevista al año = 75%), siempre que puedan mejorar su calidad de vida tras el trasplante.
 - Falta de respuesta a un máximo tratamiento médico.
 - Falta de respuesta, o indicación, a un tratamiento quirúrgico alternativo.
 - Edad cronológica <70 años y fisiológica = 65 años (2).
 - Taquiarritmias ventriculares repetitivas y sintomáticas con disfunción ventricular y signos congestivos severos, no tratables con desfibrilador implantable.

  Factores cardiológicos de alto riesgo predictivos de mortalidad:
 - Fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 20% con clase funcional III-IV (NYHA) y episodios de insuficiencia cardíaca que requieran frecuentes ingresos hospitalarios.
 - Son variables de mal pronóstico aquellos enfermos que, a pesar de su adecuado tratamiento médico, permanecen con los siguientes datos hemodinámicos:
   1. Índice cardíaco <2.5 L/min./m².
   2. Volumen sistólico <40 ml.
   3. Presión auricular derecha >10 mmHg.
   4. Presión capilar pulmonar >25 mmHg.
   5. Distancia mitro septal >20 mm.
   6. Diámetro sistólico final del ventrículo izquierdo >55 mm.
   7. Presión diastólica final del ventrículo izquierdo >25 mmHg.
   8. Presión capilar de enclavamiento >20 mmHg.
 - Capacidad funcional: los pacientes en clase funcional IV tienen un peor pronóstico que los que se encuentran en clase funcional III, aunque todavía es difícil definir la clase funcional de estos pacientes pues suelen cambiar en las diversas etapas de su enfermedad. La realización de un test de caminar durante 6 minutos podrá ayudar, pero la mejor valoración se efectúa mediante una prueba de esfuerzo con determinación del consumo de pico de oxígeno (VO2 máximo). Los valores inferiores a 10 ml/kg/min. señalan un elevado riesgo de mortalidad y apoyan la indicación de trasplante.
 - Estado bioquímico y neurohumoral: los niveles de factor natriurético auricular superiores a 100 pg/ml, con sodio plasmático inferior a 130 mEq/L y un aumento de las cifras plasmáticas de norepinefrina por encima de 600 pg/ml se relacionan con una mortalidad precoz en pacientes de estadios avanzados de insuficiencia cardíaca.
 - Presencia de un tercer ruido a la auscultación.
 - Bloqueo completo de rama izquierda; arritmia ventricular compleja (IVa y IVb de Lown).
 - Riesgo de muerte súbita.

CONTRAINDICACIONES (criterios de exclusión)
   Los criterios de exclusión variarán de acuerdo con la experiencia de los distintos grupos y estarán sujetos a constantes cambios mientras esa experiencia aumenta.

   Los factores que incrementan el riesgo de mortalidad y morbilidad postrasplante son:
 - Hipertensión pulmonar con resistencia vascular pulmonar >6 unidades de Wood, o >4 unidades de Wood luego del tratamiento con vasodilatadores, y gradiente pulmonar >15 mmHg.
 - Enfermedad irreversible del parénquima pulmonar.
 - Embolismo o infarto pulmonar reciente (menor de 6 semanas). Disfunción hepática irreversible.
 - Disfunción renal severa con creatinina sérica >2 mg/dl o clearence <50 ml/min. (se debe valorar la posibilidad de realización de trasplante renal simultáneo con el cardíaco).
 - Enfermedad vascular obstructiva severa, peri-férica o cerebral.
 - Diabetes insulinodependiente con daños irreversibles (neuropatía, retinopatía, nefropatía).
 - Infección activa aguda o crónica.
 - Neoplasias.
 - Enfermedades sistémicas: amiloidosis, esclerodermia, distrofia muscular de Becker, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, etcétera.
 - Diverticulitis o diverticulosis activas.
 - Úlcera péptica activa.
 - Obesidad severa (125% o más del peso teórico).
 - Osteoporosis severa.
 - Alcoholismo (para su aceptación para trasplante deberá demostrar más de 6 meses de abstinencia).
 - Adicción a drogas (debe evaluarse que los enfermos no hayan consumido drogas en los últimos 6 meses y que concurran a un centro de rehabilitación).
 - Inestabilidad psicosocial.
 - Retraso mental (índice de coeficiente mental <50).

 EVALUACIÓN DE LOS CANDIDATOS A TRANPLANTE
  - Examen físico completo que incluya una antropometría (talla, peso, superficie corporal, perímetro torácico) y la valoración del estado nutricional.
 - Evaluación complementaria cardiológica exhaustiva con radiografía de tórax AP y lateral; electrocardiograma; ecocardiograma (modo M, bidimensional y doppler); cateterismo derecho y izquierdo con medición de las presiones pulmonares, ventriculograma y coronariografía; biopsia endomiocárdica cuando esté indicado.
 - Evaluación respiratoria con estudio funcional respiratorio; determinación del consumo de oxígeno (VO2); gasometría arterial; centellograma ventilación/perfusión o arteriografía pulmonar (cuando se necesite aclarar la presencia de un tromboembolismo pulmonar); rehabilitación y fisioterapia respiratoria.
 - Evaluación analítica que comprende un estudio completo de la función hepática y renal con aclaramiento de creatinina; ionograma completo; hemograma completo con eritrosedimentación y coagulación; estudio bioquímico completo con glucemia, uremia, uricemia, perfil lipídico, proteinograma, etcétera.
 - Evaluación ginecológica en las mujeres, con examen clínico, mamografía, PAP y colposcopia.
 - Valoración psicosocial que comprende la consulta con psicología y una entrevista con asistente social.
 - Evaluación infectológica: serologías para hepatitis (HbsAg, HbsAb, HbcAb, C), herpes virus, VIH I y II, citomegalovirus, toxoplasmosis, virus de Epstein-Barr, histoplasmosis, coccidioidomicosis, Chagas, sífilis. Cultivos bacteriológicos, micológicos y virológicos: urocultivo, cultivo de fosas nasales y fauces, coprocultivo, cultivo de piel axilar e inguinal.

EL DONANTE CARDÍACO
    Un factor vital para el éxito de un programa de trasplantes es la identificación, selección y mantenimiento de los posibles donantes, pues si el donante es adecuado, probablemente el trasplante tendrá un buen resultado (3).
   La escasez de donantes sigue siendo el principal factor limitante para los programas de trasplante en todo el mundo, acarreando una mortalidad en lista de espera superior a un 30% en Estados Unidos y a un 8% en España, cuya tasa de donantes es la más alta del mundo, 33 por millón de habitantes. Esa diferencia se puede deber a una mayor sensibilización de la población, a la utilización de donantes marginales o subóptimos o a factores legales, porque, al contrario de Estados Unidos, en España, todo ciudadano se considera un presunto donante de órganos, a menos que afirme en vida que no lo desea, siendo la norma consultar a los familiares más cercanos.
   Para tratar mayor cantidad de enfermos y reducir la mortalidad en lista de espera, con un coste financiero semejante, aunque con un posible incremento en la mortalidad precoz, muchos centros optan por la utilización de donantes subóptimos o marginales.
   Es necesaria una organización central para coordinar la búsqueda y los medios logísticos, informar y orientar a los centros que puedan tener donantes. En España, este papel recae en la ONT (Organización Nacional de Trasplantes), que lleva adelante el mundialmente reconocido “Modelo Español” (4).
  Es importante un equipo multidisciplinario entrenado y sensibilizado para cuidar del posible donante, que mantenga la viabilidad de los órganos a trasplantar, “resucitándolos” siempre que sea necesario y evitando cualquier maniobra que pueda empeorar el funcionamiento de los órganos que van a ser utilizados.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL DONANTE
   1. Diagnóstico de muerte cerebral. Se requiere la pérdida de todo el funcionamiento cerebral, incluso del córtex y el tronco encefálico, que esta pérdida sea irreversible, que la valoración se realice con el paciente en normotermia, en ausencia de fármacos depresores, y que persista la situación en el tiempo. El electroencefalograma confirma la ausencia de actividad cerebral.
   2. Edad inferior a 45 años en el hombre y a 50 en la mujer.
   3. Tamaño idóneo. El peso del donante o su superficie corporal no debe ser inferior al 20% de la del receptor. No siempre el tamaño del corazón se relaciona con el del cuerpo, por lo que la valoración de las dimensiones cardíacas por ecocardiograma seria el ideal.
   4. Compatibilidad del grupo sanguíneo ABO. (Es deseable la identidad del grupo.)
   5. Panel de anticuerpos linfocitotóxicos negativo a 25 tipos diferentes de células.
   6. Estabilidad hemodinámica tras la normalización de la volemia y con bajas dosis de fármacos inotrópicos (dopamina < 10 µg/kg/min.).
   7. Ausencia de traumatismo torácico significativo.
   8. Antecedentes y examen cardiológico normales. En mayores de 40 años, el ecocardiograma debe realizarse siempre que sea posible. El ECG en el cadáver latente, por la muerte cerebral, la hipotermia y las alteraciones endocrino-metabólicas, puede tener alteraciones que no traducen daño miocárdico, como QT largo, alteraciones del ST, T negativas y profundas y J en la parte terminal del QRS.
   9. Ausencia de enfermedades transmisibles. Serología negativa para hepatitis y SIDA, teniendo en cuenta que el resultado puede ser falso negativo por ventana inmunológica o debido a la hemodilución, razón por la que se debe conservar la muestra de serología durante un mínimo de diez años. Además, se recomienda la determinación del antígeno p24 y, en donantes con práctica de riesgo, de la PCR viral. Su positividad excluye la donación.
   10. Ausencia de infección activa o neoplasia con posibilidad de diseminación. Se recomienda la extracción de cultivos de sangre, de orina y de exudado traqueal; la determinación de HCG y en casos sospechosos de CEA, a-fetoproteína y antígeno prostático específico.
   11. No debe tener historia de diabetes insulinodependiente de larga evolución.
   12. Sin adicción a drogas.
   13. Sin antecedentes de parada cardíaca.
   14. Tiempo previsto de isquemia del injerto inferior a 4-5 horas.
   15. Prueba cruzada. Se realiza retrospectivamente en todos los casos y prospectivamente:
 - Si el receptor tiene positividad de anticuerpos antilinfocitarios (panel >20%).
 - Si el paciente es transfundido después de tener un panel negativo.
 - Si retrospectivamente existieron anticuerpos y posteriormente se negativaran.

EL DONANTE LÍMITE O SUBÓPTIMO (5-8)
   Ante la escasez relativa de donantes con respecto a la cantidad de receptores en lista de espera, se ampliaron los criterios de selección. A estos donantes se les llama límite o subóptimos y se caracterizan por:
  1. Edad superior a 45 años en el hombre y a 50 en la mujer. Algunos centros como el nuestro aceptan donantes de entre 55 y 65 años, pudiendo llegar, en extracciones locales o con tiempos de isquemia reducidos, a los 70 años. Estos corazones se utilizan en receptores de 60 años o mayores, con resistencias pulmonares inferiores a 2.0 unidades Wood y gradiente transpulmonar menor de 10; se excluyen los que tengan cirugía cardíaca previa.
  2. Catecolaminas a dosis altas (dopamina o dobutamina > de 10 µg/kg/min.).
  3. Disfunción ventricular de uno o dos segmentos por el ecocardiograma.
  4. Relación peso donante/receptor menor del 30%.
  5. Parada cardíaca previa mayor de 5 minutos.
  6. Hipotensión prolongada (mayor de 30 minutos).
  7. Lesiones coronarias palpables.
  8. Sospecha de daño miocárdico con CPKmb aumentada.
  9. Tiempo de isquemia previsto mayor de 4 horas.
 10. Infección sistémica por bacterias gramnegativas.
 11. Donante con adicción exclusiva a cocaína.

ALGUNAS CONSIDERACIONES
   Nuestro servicio ha sido pionero en la utilización de donantes límites, con parada cardíaca previa (cuando la parada fue por hipoxia, con pronta recuperación, y la situación hemodinámica se mantuvo estable por horas tras la parada).
   Las contraindicaciones relativas son:
  1. Hipertrofia ventricular izquierda en el ecocardiograma.
  2. Antecedentes de factores de riesgo de enfermedad coronaria.
  3. Utilización de inotrópicos en altas dosis, más de un fármaco o, en especial, noradrenalina.
  4. Presión auricular izquierda >15 mmHg.
  5. Peso o superficie corporal del donante inferior al 30% del receptor.
   La hipertensión (excluyente si es de larga evolución, mal controlada o resistente al tratamiento, y si condiciona hipertrofia ventricular izquierda importante), el tabaquismo (20 cigarrillos/día por más de 15 años) y la dislipidemia se valoran como factores de riesgo. Se excluyen los donantes con múltiples factores de riesgo.
   Se aceptan corazones con hipoquinesia leve de sólo un segmento y se rechazan los que tengan hipoquinesia más que ligera o de más que un segmento y/o insuficiencias valvulares moderadas o severas, y también los que presenten signos de enfermedad coronaria o arritmias en el electrocardiograma.
   Aunque las infecciones bacterianas transmitidas por el donante sean excepcionales, las producidas por gramnegativos aumentan la morbimortalidad del receptor.
   Siempre que resulte posible, se respeta el mismatch para citomegalovirus y toxoplasma. Frente al CMV se realiza tratamiento profiláctico con gammaglobulina hiperinmune 1 ml/kg cada 3 semanas durante 3 meses, y para receptor toxoplasma
(-) con donante toxoplasma (+) se efectúa tratamiento profiláctico con pirimetamina 25 mg/día por 6 meses (Tabla 1).

.  El alcoholismo en el donante incrementa el riesgo de fallo primario por disfunción precoz del injerto. El consumo de marihuana no contraindica la donación. La cocaína consumida por vía no intravenosa tampoco es una contraindicación absoluta si la función cardíaca está preservada, pero sí alerta para un comportamiento de riesgo.
   Si hay sospecha de uso de drogas parenterales se deberá sopesar el riesgo de transmisión de agentes infecciosos frente a la situación clínica del receptor. La presencia de neoplasias malignas contraindica la donación, excepto las neoplasias cutáneas no metastizantes como las basocelulares, el carcinoma in situ de cérvix y los tumores primarios del sistema nervioso central. (Tabla 2)
   Las víctimas de intoxicación por cianuro, organofosforados y metanol no deben ser donantes de órganos. La intoxicación por benzodiacepinas no contraindica la donación. Si hay envenenamiento por monóxido de carbono, en general se contraindica la donación; sin embargo, hay autores que describen buenos resultados en donantes con ECG y ecocardiograma normales, mínima elevación enzimática y apoyo inotrópico, y niveles de carboxihemoglobina inferiores al 20%. Se debe valorar cada caso con cuidado, aunque, desde luego, nosotros no lo recomendamos.

VALORACIÓN DEL CORAZÓN DEL DONANTE
   La inspección del órgano durante la extracción por parte del cirujano es fundamental. Valorará la motilidad de ambos ventrículos y, mediante palpación, el árbol coronario.
   Si el donante presenta lesión coronaria proximal de un solo vaso con función ventricular izquierda conservada se puede utilizar el órgano, según el estado del receptor, mediante bypass arterial coronario durante el implante. La presencia de lesiones en dos o más vasos excluye el órgano para trasplante.
   Una cineangiocoronariografía reciente normal condiciona la aceptación del corazón independientemente del examen intraoperatorio.
   El ecocardiograma, aunque no es indispensable, siempre es útil para valorar válvulas, función ventricular, disquinesias, hipertrofia, enfermedades congénitas desconocidas y presencia de derrame pericárdico.

MANEJO DEL DONANTE
   Una vez seleccionado el donante, hay que mantener la viabilidad de los órganos a trasplantar.
   La muerte cerebral lleva a una disfunción multiorgánica progresiva. Ocurre depresión de la función ventricular, deterioro hemodinámico por la pérdida de la regulación vasomotora y de la volemia (diabetes insípida por el infarto y edema cerebral y necrosis pituitaria, suprimiendo la secreción de hormona antidiurética, e hiperglucemia, condicionando una diuresis osmótica), alteraciones metabólicas y hormonales con disminución significativa de los niveles de insulina, glucagon, tiroxina, cortisol; hipotermia y predominio del metabolismo anaeróbico.

   Es fundamental tener en cuenta 6 principios básicos en el mantenimiento de un donante:
 1. Reanimación cardiocirculatoria
 2. Perfusión de los órganos a trasplantar
 3. Hidratación
 4. Diuresis
 5. Posibilidad de infección
 6. Mantenimiento de la temperatura corporal

Reanimación cardiocirculatoria. Los principios de reanimación son similares a los que se aplican en cualquier paciente crítico.

Perfusión de los órganos a trasplantar. Se exige un estricto control de los siguientes parámetros:
 - La diuresis horaria debe ser mayor que 1 ml/kg/hora.
 - La tensión arterial sistólica mayor que 100 mmHg y la media superior a 70 mmHg.
 - La saturación arterial del oxígeno debe ser mayor que 95% y la presión arterial de oxígeno superior a 150 mmHg.
 - La precarga con una PVC entre 10-15 cmH2O. Algunos estudios preconizan el uso de triiodotironina en bolus de 2-4 µg, observación de la respuesta y posterior infusión de 3 µg/hora, para mejorar la hemodinámica y reducir la necesidad de apoyo inotrópico.

Hidratación. Se debe hidratar enérgicamente al donante para corregir la hipovolemia y garantizar el equilibrio hemodinámico, con el propósito de evitar o limitar el uso de inotrópicos.

Control de la diuresis. Como se ha comentado antes, hay que mantener una diuresis superior a 1 ml/kg/hora; si es necesario, se puede utilizar furosemida intravenoso (40-200 mg). En caso de diabetes insípida (diuresis superior a 4 ml/kg/hora, hipernatremia, densidad urinaria <1005, osmolaridad urinaria <300 mOsmol/kg y osmolaridad plasmática superior a 300 mOsmol/kg) se debe administrar vasopresina o desmopresina IV (se prefiere el último, en la dosis de 0.03 a 0.15 µg/kg que pueden repetirse dos o tres veces por día).

Infección. Es fundamental mantener la este-rilidad en todas las maniobras que se efectúen. En caso de fiebre se deben realizar cultivos. La presencia de infecciones en general no contraindica la donación y debe tratarse según antibiograma.

Temperatura. La tendencia natural a la hipotermia característica de la muerte cerebral se debe contrarrestar con mantas térmicas y calentamiento de las infusiones.

SELECCIÓN DEL RECEPTOR ADECUADO PARA EL DONANTE OFERTADO
   Una vez ofertado un corazón, se busca en la lista de espera a los receptores del mismo grupo sanguíneo. Si no hay ninguna urgencia o emergencia, se cruzan sus datos con los del enfermo en peor situación clínica o más antiguo en la lista de espera. El mejor corazón para el peor receptor. Pacientes con presiones y gradientes pulmonares más altos necesitan corazones más grandes y más jóvenes. Si el donante es una mujer, se debe elegir un receptor más pequeño y con presiones y gradientes pulmonares bajos. Tanto donante como receptor del sexo femenino son factores de peor pronóstico.

EL TRANSPLANTE
   Tras la extracción del órgano, son de gran importancia su preservación y mantenimiento. En la preservación de un órgano sólido es fundamental la asociación de hipotermia (6-10ºC) para reducir la demanda energética y el uso de soluciones de preservación hiperpotásicas con el propósito de producir el lavado del órgano, su enfriamiento rápido y homogéneo, la protección de la membrana celular y de la bomba de sodio y potasio.
   En nuestro centro se utiliza la solución cardiopléjica Celsior®, una solución con bajo potasio. Se administra 1 litro para la parada cardíaca en la extracción y luego se coloca el órgano en 500 ml de la misma solución a 4-6ºC para el transporte en una nevera con hielo. Antes de la implantación, se utilizan otros 500 ml para la reperfusión y se mantiene una infusión cardiopléjica anterógrada continua caliente con sangre durante toda la implantación, con lo que se logra una reparación celular y la reducción de la incidencia del fallo primario del injerto (9-12).
   Hay tres técnicas quirúrgicas básicas para el trasplante cardíaco:
   La clásica (Lower y Shumway), en que se corta en casquete la aurícula derecha del donante y se sutura a la del receptor.
   La bicava, empleada por nosotros, donde se reseca todo el corazón donante, y se deja un pequeño casquete de las venas pulmonares, para realizar la anastomosis directa de las cavas del corazón donante en las del receptor (anastomosis cava-cava).
   Trasplante cardíaco total, en que se secciona el corazón donante por los vasos, preservando las dos aurículas, y sólo quedan del corazón del receptor dos pequeños casquetes que unen las venas pulmonares derechas y las izquierdas. Se suturan las cavas y las venas pulmonares del donante a las cavas y venas pulmonares del receptor (13).
   Pensamos que la técnica bicava es más sencilla, preserva la arquitectura y función de la aurícula derecha, y permite observar una menor incidencia de insuficiencia tricúspide.

RESULTADOS
    La mortalidad a 30 días en trasplante cardíaco es de un 5 a un 10%, estando el 85% de los enfermos vivos en un año y un 75% tras 5 años. En la actua-lidad, la supervivencia media del corazón supera los 10 años.

COMPLICACIONES
   El fracaso primario del injerto es la complicación más temprana; aunque a veces sea reversible, puede requerir asistencia circulatoria o incluso retrasplante.
   El rechazo y las infecciones son responsables por la mayor parte de las muertes en los primeros 6 meses. La mayoría de los pacientes tendrán al menos un episodio de rechazo agudo en ese período. Su diagnóstico y valoración se hace mediante biopsia endomiocárdica.

INMUNOSUPRESIÓN Y CONTROL DEL RECHAZO
  La inmunosupresión en nuestro centro consiste en: inducción con anticuerpos antirreceptor de interleucina II (basiliximab, por ejemplo), ciclosporina (3 mg/kg/día para un nivel de 300-350 ng/ml ajustado a la creatinina); mofetilmicofenolato y metilprednisolona (125 mg IV cada 8 horas, 3 dosis), seguida de prednisona (0.8 mg/kg/día), disminuyendo en forma paulatina por tres semanas hasta una dosis de 0.2 mg/kg/día a partir del mes.
   En los episodios de rechazo administramos bolus de esteroides (metilprednisolona 250 mg a 1 g) y cambiamos la ciclosporina por tacrolimus/FK506.
   El control se hace por biopsias endomiocárdicas cada 7-10 días por los primeros dos meses, cada 15-20 días en el tercero y cuarto mes, y mensual en el quinto y sexto mes. Si el paciente no tiene episodios de rechazo frecuentes, pasa a hacer apenas control clínico, analítico y ecocardiográfico; luego, se continúa el control por biopsias bimensuales hasta el año.
   Se considera rechazo que requiere tratamiento un grado 3-A o mayor en la clasificación de la ISHLT (Tabla 3).

INFECCIÓN
   La inmunosupresión utilizada para prevenir el rechazo trae aparejado un aumento del riesgo de infección. Las infecciones continúan siendo una causa frecuente de mortalidad postrasplante y se pueden dividir en:
   Temprana: dentro del primer mes del trasplante. Infecciones nosocomiales, a menudo relacionadas con la presencia de sondas, catéteres, etc., durante el ingreso. Predominan los Staphylococcus y gérmenes gramnegativos.
   Tardía: del 2º al 5º mes. Infecciones oportunistas (CMV, Pneumocystis y hongos patogénicos).
   Hay infecciones frecuentes en los enfermos trasplantados, como el herpes en la segunda semana y la toxoplasmosis en la tercera (común en el primer trimestre), usualmente transmitida por el donante.
   Los sitios más frecuentes de origen de las infecciones son el pulmón, la sangre, la orina, el tracto gastrointestinal y el esternón, en orden decreciente de frecuencia.
   Se utilizan esquemas específicos de profilaxis con pirimetamina para la toxoplasmosis, sulfametoxasol-trimetoprima para el Pneumocystis y ganciclovir durante cuatro semanas luego del trasplante para el citomegalovirus, cuando el donante es positivo y el receptor negativo.

ENFERMEDAD CORONARIA DEL INJERTO
   Es un fenómeno inmunológico fuertemente relacionado con la circulación de anticuerpos HLA y rechazo humoral; esta arteriopatía se encuentra en todos los órganos trasplantados vascularizados. Consiste en una arteriopatía distal obliterante, longitudinal, difusa y concéntrica (diferente de la enfermedad coronaria excéntrica de los no trasplantados), las coronarias presentan una hiperplasia de las células musculares lisas de la pared vascular por la migración de macrófagos hacia la íntima, con compromiso de la luz del vaso. Produce placas poco calcificadas, ricas en células y lípidos como el colesterol, y raramente ulceran.
   La enfermedad vascular del injerto, llamada también rechazo crónico, se presenta en el 30 al 50% de los pacientes dentro de los primeros 5 años tras el trasplante y constituye la principal causa de mortalidad después del primer año. También aparece en los enfermos pediátricos trasplantados, aunque con una menor incidencia.
   La infección por CMV, la hiperlipemia y la obesidad aumentan su incidencia, los hipolipemiantes parecen reducirla.
   Debido a que el corazón trasplantado está denervado, el paciente no tiene angina y la enfermedad puede manifestarse como infarto o muerte súbita. El diagnóstico se hace por ecocardiograma de esfuerzo y/o angiografía, y el único tratamiento eficaz es el retrasplante.

DESARROLLO DE NEOPLASIAS
   Es uno de los efectos adversos de la imunosupresión, con una incidencia del 1 al 2% al año del trasplante.
   El tumor de células escamosas (piel) es el que más se relaciona con la azatioprina, y el linfoma, que se desarrolla dentro de los 12 a 18 meses tras el trasplante, de células B, en general con presentación intra-abdominal, se vincula a la ciclosporina.

RETRASPLANTE
   La indicación más frecuente es la enfermedad coronaria del injerto seguida del fallo primario del injerto y del rechazo agudo. La indicación se debe hacer lo más precoz posible para evitar el deterioro del estado clínico del paciente.
   La valoración debe hacerse igual a la del primer trasplante y se mantienen las contraindicaciones. La incidencia de anticuerpos citotóxicos >10% es 10 veces superior y la probabilidad de un crossmatch positivo es 8 veces mayor con relación a un primer trasplante. Estos datos pueden alargar el tiempo en lista de espera de un candidato a retrasplante.
   La técnica quirúrgica es idéntica a la de un trasplante inicial.
   La supervivencia a 2 años es de un 50%.
   Con estos resultados, la dificultad de conseguir un donante adecuado y la escasez de donantes, muchos autores cuestionan su indicación.

LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL JUAN CANALEJO

   El Hospital Juan Canalejo, en A Coruña, España, es un hospital terciario o central que integra un grupo hospitalario con más de mil camas. En 1991 se puso en funcionamiento el programa de trasplante cardíaco. Desde entonces ha tenido un ascenso constante en el número de procedimientos realizados por año hasta 1997. De los 15 trasplantes en 1991 hasta los 46 en 1997, cuando hubo un ligero descenso en todo el país, con una media siempre superior a los 30 trasplantes/año, es uno de los programas más activos a nivel nacional (el más activo por 3 años consecutivos, hasta 2002, cuando quedó el segundo más activo) con una tasa de 13.5 trasplantes por millón de habitantes (2001), por encima de la media nacional de 8.6 por millón. En la actualidad, el número de trasplantes realizados en el Complejo Universitario Juan Canalejo es de 431 trasplantes cardíacos ortotópicos.
   El Programa de Trasplantes es pionero en España en algunos aspectos técnicos y de manejo de donantes como:
 - La utilización de donantes límite o marginales.
 - La extensión del límite de edad de los donantes cardíacos (en 2001, el 59% de los donantes tenía más de 40 años y un 33% más de 50) con una edad media de 41 años (la media nacional es de 33).
 - La utilización de donantes con parada cardíaca previa.
 - La utilización de la técnica de implantación con sutura bicava (descripta en 1991) desde 1993.
 - Utilización de cardioplejía caliente continua durante el implante.
 - Realización de trasplante cardiorrenal y cardiohepático.
 - Alta precoz de los enfermos para hotel de pacientes y apoyo del Servicio de Hospitalización a Domicilio.
   En 2001, la edad media de nuestros receptores fue de 54 años (nacional = 49), con un 46% mayores de 60 años (nacional = 28%), siendo el 83% varones. Un 64% tenía cardiopatía isquémica y un 20%, cirugía previa. Un 23% fue trasplantado de urgencia. El tiempo medio en lista de espera fue de 51 días, con una mortalidad en lista de espera de un 13%, inferior a la media nacional.
   La supervivencia actuarial de nuestro grupo es de un 86% a un mes, un 81% a un año, un 69% a los 5 años y un 65% a los 6 años, superior a la media nacional (85%, 75%, 63% y 60%, respectivamente) y similar a la reportada por la ISHLT (14).

CONCLUSIÓN

   Con la evolución de los conocimientos fisiopatológicos y de la terapéutica médica y quirúrgica, es posible mantener a los enfermos más tiempo en lista de espera. El desarrollo de las asistencias ventriculares que hasta permiten, en algunos casos, dar de alta a pacientes que se encontraban ingresados en fallo cardíaco terminal, es un ejemplo de eso. La implantación de defibriladores en las arritmias graves y algunas técnicas quirúrgicas paliativas hicieron retardar más la indicación de trasplantes en algunos enfermos y suprimirla en otros.
   El corazón artificial, con algún suceso experimental, incluso ya utilizado en humanos, aún no es una alternativa viable.
   El xenotrasplante, con todos los problemas éticos, morales y legales, y sobre todo inmunológicos, sigue en estado experimental; y el desarrollo de animales transgénicos todavía no es suficiente para evitar los rechazos hiperagudos.
   Por ahora, el trasplante continúa siendo el mejor tratamiento disponible para la insuficiencia cardíaca terminal. La escasez de donantes sigue limitando el impacto de esta terapéutica. Hay que continuar informando y sensibilizando a la población sobre la importancia de la donación. Seguir alargando los estudios sobre donantes marginales. Sensibilizar todo el sistema sanitario para que no se pierdan potenciales donantes.
   En la medicina, hay pocas actividades en las que convergen tantos y tan diversos profesionales, o que carecen de una organización tan precisa, como los programas de trasplante, y ninguna da tanto prestigio junto a la comunidad.
   Hay que emplear esa convergencia, esa organización y ese prestigio para crear los medios para ofertar a más pacientes con insuficiencia cardíaca terminal la oportunidad de recibir el único tratamiento eficaz para aumentar su supervivencia: el trasplante cardíaco.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Pulpón L, Almenar L, Crespo M, Silva L, Manito J, Cuenca J y col. Trasplante cardíaco y de corazón pulmones. Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol 1999; 52:821-39.

2. Crespo M, Paniagua M, Rodríguez JA, Hermida LF, Fojon S, Vázquez N et al. Morbididy and mortality among heart transplant patients older and younger than 65 years. Transplant Proc 1999; 31:2537-8.

3. Juffé A, Pradas G, Cienfuegos J. Preservación de órganos para el trasplante. Prensa Med Argent 1987; 74:400-7.

4. Anguita M. Arizon J. Heart transplantation in Spain: The Spanish National Registry of Heart Transplant (1984-1992). J Heart Lung Transplant 1994; 13:950-7.

5. Blanche C, Takkenberg J, Nessin S, Cohen M, Czer LS, Matloff JM et al. Heart transplantation in patients 65 years of age and older: A comparative analysis of 40 patients. Ann Thorac Surg 1996; 62:1442-7.

6. Pradas G, Valle JV, Cuenca J, Campos V, Rodríguez F, Hermida F et al. Continuous warm blood perfusion in heart transplantation: A new preservation technique. Thorac Org Transplantation 1994, 19:25-31.

7. Pradas G, Cuenca J, Juffé A. Continuous warm reperfusion during heart transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 11:784-90.

8. Caputo E, Cuenca J, Portela F, Herrera JM, Rodríguez MA, Campos V y col. ¿Tiene valor pronóstico la utilización de donantes mayores de 40 años para trasplante cardíaco? Cirugía Cardiovascular 2000; 7:47-9.

9. Juffé A, Pradas G, Rodríguez F, Figuera D. Aspectos quirúrgicos del trasplante cardíaco. Clínica Cardiovascular 1985; 3:29-32.

10. Portela F, Cuenca J, Juffé A, Campos V, Rodríguez F, Valle JV y col. Trasplante cardíaco ortotópico con técnica bicava. Experiencia en 114 casos. Rev Esp Cardiol 1997; 50:84-9.

11. Figuera D, Pradas G, Pulpón L, Juffé A, Burgos R, Arcas M et al. Heart Transplant Program. The initial experience of Clinica Puerta de Hierro. J Heart Transplantation 1986; 5:56-7.

12. Juffé A, Pradas G, Pulpon L, Arcas M, Maseda J, Sanz E y col. Trasplante cardíaco ortotópico. Experiencia inicial de la Clínica Puerta de Hierro. Rev Argent de Cardiol 1987; 55:277-87.

13. Fabregas R, Crespo M, Rodríguez JA, Regueiro M, Vázquez JM, Cuenca JJ et al. Standard versus bicava technique in heart transplantation. Is there any beneficial effect on functional capacity? First International Congress on Heart Disease. New trends in research, diagnosis and treatment. The Journal of Heart Disease 1999; 1:619-27.

14. Hosenpud JD, Novick RJ, Breen TJ, Keck B, Daily P. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation. Twelfth Official Report 1995. J Heart Lung Transplant 1995; 14:805-15.