REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. II - N° 1/ Marzo- Abril- Mayo 2004

ARTÍCULO ORIGINAL
CURVA DE APRENDIZAJE EN CIRUGÍA CORONARIA MINIINVASIVA*

Autores
Roberto Battellini†, Anno Diegeler‡, Friedrich Mohr‡

Recibido:               20.11.2003
Aceptado:              12.12.2003
Correspondencia:   Dr. Battellini Roberto
                            Herzzentrum Leipzig, Universidad de Leipzig.
                            Strümpellstrasse 39, 04289 Leipzig, Alemania.
                            E-mail: battr@medizin.uni-leipzig.de
                        
                            

RESUMEN

Objetivo
  Comparar la experiencia en cirugía de implante mamario a DA por minitoracotomía por el 4º-5° espacio (MIDCAB), entre dos cirujanos expertos y un cirujano en vías de aprendizaje.

Material y métodos
   Desde noviembre de 1996 hasta noviembre de 1998 tres cirujanos, uno de ellos en curva de aprendizaje para MIDCAB, realizaron esta operación en 494 pacientes. Se comparan los resultados obtenidos por el cirujano en formación con los de los dos ya formados. No hubo selección preferencial de casos por cirujano. Se consideran dos grupos: grupo I (control) 424 pacientes, grupo II (aprendizaje) 70 pacientes. No difirieron en edad, sexo y número de vasos comprometidos.

Resultados
  Conversiones: hubo 19/424 conversiones (4.5%) en el grupo I y 5/70 (7.1%) en el II, siendo mayor el porcentaje de conversiones a esternotomía y CEC en el grupo II (p=0.02).
   Reintervenciones inmediatas por angina: total, 12/494 (2.4%); 10/424 (2.3%) correspondieron al grupo control y 2/70 (2.8%), al grupo II (NS).
   Reangiografías inmediatas: aceptaron reestudio angiográfico 288/424 (68%) de los pacientes en el grupo control y 65/70 (92.8%) en el grupo II. Se encontraron permeables el 98.9% de las anastomosis en el grupo I y el 96.9% en el II (NS). Fueron perfectas (0% de estenosis) el 85.1% de las anastomosis en el grupo I y el 83.1% en el grupo II (NS).

Conclusiones
   Los dos grupos difirieron sólo en el porcentaje de conversiones a esternotomía y CEC. No hubo dife-rencias en los controles angiográficos entre los dos grupos. La enseñanza del MIDCAB con resultados aceptables es posible. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:36-45)

Palabras clave
Cirugía miniinvasiva - MIDCAB - Curva de aprendizaje

RESUMO

CURVA DE APRENDIZADO EM CIRURGIA CORONÁRIA MINI-INVASIVA

Objetivo
   Comparar a experiência em cirurgia de implante mamário a DA por minitoracotomia pelo 4º-5° espaço (MIDCAB), entre dois cirurgiões experientes e um cirurgião em vias de aprendizado.

Material e métodos
   Desde novembro de 1996 até novembro de 1998 três cirurgiões, um deles em curva de aprendizado para MIDCAB, realizaram esta intervenção cirúrgica em 494 pacientes. Comparam-se os resultados obtidos pelo cirurgião em formação com os dos dois já formados. Não houve seleção preferencial de casos por cirurgião. Consideram-se dois grupos: grupo I (controle) 424 pacientes, grupo II (aprendizado) 70 pacientes. Não diferiram em idade, sexo e número de vasos comprometidos.

Resultados
   Conversões: houve 19/424 conversões (4.5%) no grupo I e 5/70 (7.1%) no grupo II, sendo maior a porcentagem de conversões a esternotomia e CEC no grupo II (p=0.02)
. Reintervenções imediatas por angina: total 12/494 (2.4%); 10/424 (2.3%) corresponderam ao grupo controle e 2/70 (2.8%), al grupo II (NS).
  Reangiografías imediatas: aceitaram reestúdio angiográfico 288/424 (68%) dos pacientes no grupo controle e 65/70 (92.8%) no el grupo II. Encontraram-se permeáveis 98.9% das anastomoses no grupo I e 96.9% no grupo II (NS). Foram perfeitas (0% de estenoses) 85.1% das anastomoses no grupo I e 83.1% no grupo II (NS).

Conclusões
  Os grupos diferiram somente na porcentagem de conversões à esternotomia e CEC. Não houve diferenças nos controles angiográficos entre ambos os grupos. O ensino do MIDCAB com resultados aceitáveis é possível. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:36-45)

Palavras chave
Cirurgia mini-invasiva - MIDCAB - Curva de aprendizado

SUMMARY

THE LEARNING CURVE IN MINIMAL INVASIVE CORONARY BYPASS SURGERY (MIDCAB)

Objective
   Compare the experience in mammary to coronary LAD bypass through a minithoracotomy between two expert MIDCAB surgeons and another (senior) surgeon in the learning curve.

Methods
    From November 1996 up to november 1998, three surgeons, one of them in the learning curve for MIDCAB operated 494 patients. We compare the personal results of the learning curve surgeon against the others. There were no preferencial selection of patients.Two groups were considered: Group I (control): 424 patients; Group II (learning curve): 70 patients. There were no differences in mean of age, sex and number of vessel disease.

Results
   Conversions: Group I: 19/424 conversions (4.5%); Group II: 5/70 (7.1%). In the Group II there were more patients converted to sternotomy and pump than in the Group I (P=0.02).
   Immediate reinterventions for angina: 12/494 (2.4%); Group I: 10/424 (2.3%); Group II: 2/70 (2.8%) (NS).
   Immediate angiographic control: 288/424 (68%) patients accepted reangiography in the control group and 65/70 (92.8%) in the Group II (NS). Angiographic results: Patency of the anastomosis was 98.9% in the Group I and 96.9% in the Group II (NS). Perfect anastomosis (0% stenosis) were 85.1% in the Group I and 83.1% in the Group II (NS).

Conclusions
   Both groups were different only on the number of patients converted to sternotomy and pump. There were no differences between both groups in means of angiographic controls. MIDCAB teaching can be performed with accep-table results. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2004; 2:36-45)

Key words
Minimal invasive surgery - MIDCAB - Learning curve

INTRODUCCIÓN

   El objetivo es extraer conclusiones docentes sobre la experiencia personal (R.B.) inicial en cirugía coronaria miniinvasiva, en el Herzzentrum Leipzig, Alemania. Se compara dicha experiencia con la de los dos últimos expertos (A.D. y F.W.M.). Se analizan casos problema que puedan ayudar a otros cirujanos a acortar su propia curva.


MATERIAL Y MÉTODOS

   Desde noviembre de 1996 hasta noviembre de 1998 se revascularizaron a corazón latiendo 494 pacientes por minitoracotomía anterior por el 4°-5° EII. Todos ellos recibieron un bypass mamario izquierdo a la DA con uso de estabilizadores (MIDCAB). El estudio es descriptivo, no randomizado, con recolección prospectiva de datos. Las técnicas quirúrgica y anestésica fueron estandarizadas por Diegeler et al. en 1998 (1).
   Se comparan dos grupos: I (control), n=424 pacientes operados por dos cirujanos expertos contra grupo II (personal), n=70 casos.
   Aceptaron reestudio angiográfico 288/424 (68%) de los pacientes en el grupo control y 65/70 (92.8%) del grupo II. Se definió como ocluida a toda anastomosis con >95% de estenosis.
   Método estadístico: se utilizó la prueba de t de Student para comparar dos grupos no apareados con variables continuas (edad). Prueba de X2 en tablas de 2x2 o 2xk para comparar variables categoriales no apareadas. En caso de que algunas de las frecuencias esperadas en tablas de 2x2 hubiesen resultado menores de 5 se utilizó la prueba exacta de Fisher. Se fusionaron filas en los casos en que las frecuencias esperadas de por lo menos una fila hubiesen resultado menores de 2 o la mitad de las frecuencias esperadas hubiese resultado menor de 5 en las tablas de X2 2xk. La hipótesis nula de no diferencia entre los grupos I y II se rechazó con un alfa de dos colas de 0.05. A los efectos del cálculo se utilizó el programa Arcus Quickstat-Biomedical Versión 1.0.

Demografía
    (Véase Tabla 1).

   

RESULTADOS

  1. CONVERSIONES A ESTERNOTOMÍA, A CEC O A AMBAS
   Véase Tabla 2.

Casuística personal: causas de conversión
    a) A CEC y esternotomía.
    1. Caso 5: por lesión de mamaria en paciente con corazón graso y DA muy fina. Se repara la mamaria (terminoterminal) por esternotomía.
    2. Caso 55: mujer de 52 años, status post RVM, mala FE, angor III, enfermedad DA+D1. Se convirtió primeramente a CEC femoral por fibrilación ventricular autoterminada, luego a esternotomía para confeccionar bypass con vena por ser la mamaria de mala calidad.
   3. Caso 64: hombre, 72 años, FE baja, angor III. Durante el primer precondicionamiento de D1, presenta ST elevado. Menor la segunda vez. Al hacer la arteriotomía, fibrilación ventricular súbita; conversión a CEC por femoral izquierda. Se decide luego esternotomía para canular la aorta por sospechas de disección aórtica, no confirmada luego por eco. Buena evolución.
   b) A esternotomía sin CEC.
   Caso 23: por lesión en mamaria distal, para poder recuperarla esqueletizándola. El paciente, portador de enfermedad de dos vasos, había sido programado como “híbrido”, por lo que se completó con bypass a CD con safena.
   c) A CEC de apoyo femoral.
   Caso 51: Obeso (120 kg), programado doble bypass a DA+D1. Súbita baja de PO2 a 45 mmHG al anastomosar D1 con un solo pulmón insuflado; descenso de Ta, se decide conversión a CEC con éxito.

2. DEPRESIÓN MIOCÁRDICA AL OCLUIR DA/D1
   Véase Tabla 3.

   Se registró una elevación del ST durante el precondicionamiento o al ocluir la coronaria en 115/494 casos (23.3%), siendo en el grupo I de 103/424 (24.3%) y en el grupo II de 12/70 (17.1%). En este último, durante la fase de precondicionamiento sólo la presentaron 4 (33.3%), durante la fase de estabilización 6 (50%) y durante las dos fases 2 casos (16%).
   No todos los pacientes que presentaron ST elevado requirieron conversión.

3. LESIÓN DE LA MAMARIA
   Se lesionaron 4 arterias mamarias (0.8%) durante su extracción. Dos correspondieron al grupo I (0.5%) y dos al grupo II (2.8%), éstas por lesión por electrobisturí. Ambas fueron reparadas por esternotomía: una recuperada por esqueletización y la otra reanastomosada en forma terminoterminal.

4. LESIONES DEL VENTRÍCULO DERECHO
   Hubo dos, solamente en el grupo I (0.4%). Se debieron a la técnica de ocluir la DA pasando por debajo de la misma una lazada de silastix con aguja atraumática (vesselloop), más tarde abandonada.

5. MAMARIA IMPLANTADA ERRONEAMENTE
   Dos mamarias en el grupo II fueron implantadas en una arteria diagonal (0.4%), siendo detectada esta falla en la angiografía de control (Figura 1). Un caso fue reoperado por angina persistente; el otro evolucionó sin angina.

6. SANGRADO POSTOPERATORIO
   Fueron reoperados por sangrado 6/494 pacientes (1.2%), correspondiendo 4/424 (0.9%) al grupo I (control) y 2/70 (2.8%) al grupo II. En uno de estos dos últimos se había tomado la decisión de no revertir la heparina, habiendo correspondido el sangrado al lecho mamario.

7. REINTERVENCIONES INMEDIATAS POR ANGINA
   De un total de 12/494 (2.4%), correspondieron 10/424 al grupo control (2.3%) y 2/70 (2.8%) al grupo II. La primera de la serie personal fue en el caso 1, ya comentado, por anastomosis en una diagonal en un paciente que había sufrido pericarditis, siendo la exposición de la DA dificultada por las adherencias. La segunda reintervención del grupo II fue el caso 45, por anastomosis mamaria a DA efectuada proximalmente a una placa de ateroma, inadvertida a causa de la rama inferior del separador ThoraliftTM (US Surgical TM) estando la arteriotomía muy cercana a la costilla inferior de la toracotomía.

8. CONTROLES ANGIOGRÁFICOS COMPARATIVOS
   Los cinco tipos probables de estenosis postoperatorias se consignan en la Figura 2. Dos (tipo 4 y 5) pueden deberse a la colocación de torniquetes para mantener el campo exangüe. Sin embargo, la estenosis más frecuente fue la de tipo 3, en el extremo distal de la mamaria.

   Los resultados angiográficos tempranos se consignan en las tablas 4 y 5.
   El 98.6% (348/353) de los pacientes tuvieron anastomosis permeable.
   Teniendo en cuenta el 75% de permeabilidad como porcentaje “suficiente”, el 94.6% de las anastomosis (334/353) presentaron esta característica.
   El 90% de las anastomosis (318/353) estuvo dentro de la clasificación “A” de Fitz Gibbon, o sea menos de 50% de estenosis.

   La comparación de estenosis en ambos grupos se muestra en la Tabla 1. En el control angiográfico a los 6 meses, 4 de las estenosis radiológicamente severas habían retrocedido (Figura 5).
   Mortalidad: 1/494 (0.2%).

DISCUSIÓN


CONVERSIONES
   El cirujano en vías de aprendizaje acudió más veces a la CEC + esternotomía, sintiéndose más seguro con ellas para resolver los problemas. Así lo hizo en 3/70 (4.3%) de los casos versus 2/424 en el grupo control (0.5%) (p=0.02).
   Los cirujanos más expertos resolvieron mayormente sus problemas convirtiendo a esternotomía sin CEC.
   Discutiendo las conversiones del grupo II, podemos comentar algunos aspectos puntuales:
   a) A CEC y esternotomía.
   1. Caso 5: se resuelve el problema convencionalmente, reparando la mamaria por esternotomía. Se retornó a la seguridad del corazón parado ante los problemas presentados.
   2. Caso 55: se convirtió a CEC femoral, primeramente por fibrilación ventricular autoterminada, y luego a esternotomía por mala mamaria, para hacer un bypass venoso. Este caso podría haberse beneficiado con la técnica de Flege y Wolf2.
   3. Caso 64: el ST y FV posterior al ocluir la D1 puede corresponder a isquemia por falta de circulación colateral (obstrucción subtotal). Hoy se considera que debe hacerse previamente la anastomosis a DA para evitar este problema.
   b) A esternotomía solamente. Caso 23, por lesión de mamaria.
   c) A CEC femoral. Caso 51: también aquí se recurrió a la conversión por seguridad.

ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
   Dado que 6 elevaciones del mismo aparecieron al colocar el estabilizador, se podría inferir que la compresión provocada por éste favorece la isquemia. Probablemente la detección temprana del problema resida en la combinación con el eco transesofágico para detectar alteraciones de la motilidad (3). Esto significa que de alguna manera algunos pacientes sufren isquemia y se debería recurrir más al shunt (4-5). Deberá probarse si la estabilización por compresión produce isquemia.

LESIONES MAMARIAS
   En el grupo II hubo dos, provocadas por el electrobisturí (2.8%) -correspondiendo a los casos 5 y 23, luego de los cuales no hubo más lesiones-, versus 2/424 (0.5%) del grupo I.
   Se pudo recuperar una al convertir a esternotomía y esqueletizarla, habiendo sido su lesión en el tercio distal. Actualmente se habría podido esqueletizar por minitoracotomía o aplicado la técnica del bypass venoso subclavio-DA. Hubo dos casos en que la mamaria resultó corta y se prolongó con segmentos de safena de ±3 cm, siendo la reangiografía normal (casos 10 y 16), lo que no sorprende luego del trabajo de Vitolla6 con un 95% de permeabilidad para los injertos compuestos. Lesiones mamarias en el segmento distal retrogradan frecuentemente, coincidiendo con Mack et al (7).

LESIÓN DE VD
   Hubo solamente en el grupo I, 2/424 (0.4%), debido a trauma del mismo por la aguja del surgilloop, que no se usó en el grupo II.

MAMARIA IMPLANTADA POR ERROR EN D1
   2 casos (0.4%) en el grupo II. Es importante el aprendizaje del reconocimiento de las arterias a través de una miniincisión. Se trata de un riesgo “especial” descripto por Schmid et al. en 1999 (8). La identificación del vaso correcto puede ser dificultosa, especialmente cuando el paciente es obeso o hay cardiomegalia (dependiendo del ventrículo agrandado, la DA estará rotada para uno u otro lado) o presenta un aneurisma de VI. Más aún, si la DA es intramural puede confundirse una diagonal de buen calibre con ésta. Se ha sugerido RNM preoperatoria o tomografía computada de alta velocidad para detectar el curso de la misma (9-10).
   Si la anastomosis fue erróneamente implantada, una vez diagnosticado el error debe hacerse un test de esfuerzo y, en caso de ser positivo, corregirse la estenosis nativa con una angioplastía, ya con territorio protegido (11).

SANGRADO POSTOPERATORIO
   El porcentaje fue bajo para ambos grupos, como en toda cirugía sin CEC. En el grupo total fue de 6/494 (1.2%), siendo para el grupo I de 4/424 (0.9%) y para el II de 2/70 (2.8%). En un caso del grupo II se había decidido no protaminizar, y debió reoperarse por sangrado en el lecho mamario. Hoy se considera que se debe protaminizar al 80%.

REOPERACIONES INMEDIATAS
   Es de importancia comentar el caso 44, por obstrucción del 90% a nivel de la anastomosis en una DA distal; la sutura se había confeccionado proximal a una placa de ateroma, que fue inadvertida por estar oculta por el separador ThoraliftTM y la rama en herradura del estabilizador OriginTM. Esta también es una complicación inherente a la minitoracotomía, y debe evitarse mediante un excelente análisis previo del cine que permita seleccionar la mejor vía de abordaje para el paciente. Otro caso del grupo II presentó también una placa a nivel de la anastomosis, la que fue advertida luego de efectuar la arteriotomía, pudiendo anastomosarse la mamaria sobre un parche, aun a corazón latiendo, siendo normal la angiografía de control.

OCLUSIONES
   1. El paciente 6 sufrió una oclusión del compuesto mamaria-vena, palpándose en quirófano un latido retrógrado en la vena anastomosada a la coronaria (flujo concurrente), lo que reveló una mala indicación por estenosis de DA subcrítica. Es obvio que la prueba de esfuerzo posterior no fuera muy patológica.
   2. Caso 47: habiéndose advertido al extraer la mamaria un hematoma subadventicial, no presentaba flujo al seccionarla; sin embargo, por palparse pulsaciones proximalmente se la embolectomizó con un catéter de Fogarty, con obtención de flujo, sufriendo el injerto, probablemente, una disección, y evolucionando a una oclusión posterior. En estos casos se debe proceder a la técnica de Flege y Wolf (2) o a confeccionar un injerto compuesto (6), ya que estas lesiones traen aparejadas estenosis u oclusión (12).

ESTENOSIS Y CONTROL DE CALIDAD
   De los 9 casos con estenosis en el grupo II, se midió el flujo con Transit-Time sólo en 2 (22.2%), siendo sus mediciones respectivas de 76 ml/min. (<50% de estenosis con muy buen flujo en el control) y 44 ml/min. (75% estenosis por probable kinking). Si bien un flujo adecuado no asegura la anastomosis perfecta, sí asegura una irrigación aceptable. De haberse medido el flujo en todos los casos, probablemente se habrían detectado otras fallas.
   En los 16 casos medidos que luego presentaron anastomosis perfecta, el flujo osciló entre 18 y 81 ml/min. y su promedio fue de 37.4 ml/min.
   Observando las tablas 4 y 5 se comprueba que, si bien el grupo I presenta valores más favorables de permeabilidad, éstos no son estadísticamente significativos.
   Se presume que con el aumento de la experiencia los porcentajes de permeabilidad y de anastomosis perfectas se aproximarán.

CONCLUSIÓN FINAL

   Los dos grupos se diferenciaron sólo por el porcentaje de conversiones a esternotomía y CEC. No hubo diferencias entre los controles angiográficos de ambos grupos. La enseñanza de la cirugía coronaria miniinvasiva con resultados aceptables es posible. El número de casos estipulado para superarla parece ser de 50 (13).

RECOMENDACIONES PARA PROBLEMAS ESPECÍFICOS
    1) Lesiones de mamaria: para evitar lesionar la mamaria con el electrobisturí, colocar el “corte” en cero y usar un mango largo con pedal de control. Prepararla bien larga para poder recortar la porción final si está traumatizada, y evitar estenosis tipo 3 (Figura 2). Los hematomas subadventiciales producen estenosis (12), muchas de las cuales se resuelven con el tiempo (1,7,14).
   Si el cabo distal es traumatizado y, al seccionarlo, la mamaria queda corta, se la puede esqueletizar por la misma incisión o agregarle un segmento de safena o radial. Convertir a esternotomía en caso necesario para rescatarla. Es más importante para el paciente ser revascularizado con mamaria que serlo a través de una minitoracotomía.
    2) ST elevado: colocar shunt. No anastomosar primero la diagonal; por otro lado es más difícil estabilizarla.
    3) Considerar el uso de estabilizadores por succión: Octopus, Opvac de Estech. Si hay descompensación hemodinámica, pasar a CEC por vía inguinal derecha. En caso de duda previa, colocar guías de hemodinamia para canulación percutánea.
    4) Problemas de exposición: observar detenidamente el cine y Rx de tórax para elegir el espacio intercostal, el mejor acceso es diferente en cada caso. Al elegir el sitio de arteriotomía, palpar la DA antes de colocar el estabilizador. Si es necesario cambiar de espacio, ampliar la toracotomía, considerar técnica de Dresden o convertir. En determinados casos, se debe renunciar al MIDCAB y proceder a una esternotomía para acceder a una DA más proximal y de calibre adecuado, como es el caso en las angiografías siguientes. (Figuras 6 y 7) (la flecha indica el lugar correcto de anastomosis).

    5) Sangrado postoperatorio: revertir convenientemente la heparina a pesar de operarse sin CEC.

ADDENDA
   En el HPC se hicieron posteriormente 8 MIDCAB sin necesidad de conversión, reoperación por sangrado ni mortalidad. Todos fueron extubados en quirófano. En la angiografía de control, 6 pacientes tuvieron anastomosis perfectas, y un séptimo una estenosis tipo B de Fitz Gibbon que retrogradó al mes. Se agregó otro paciente que presentaba una severa estenosis en la DA distal a un bypass mamario realizado 5 años antes, practicándosele bypass axilo-DA con safena (operación de Flege y Wolff) + endarterectomía coronaria (foto operatoria, figuras 8 y 9). Este paciente desarrolló una estenosis distal a la anastomosis que fue tratada exitosamente con un stent. Control post stent, Figura 10.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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5. Rivetti LA, Gandra MA. An intraluminal shunt for off-pump coronary artery bypass grafting. Report of 501 consecutive cases and review of the technique. The Heart Surgery Forum # 1998-82993 (29.05.1998).

6. Vitolla G, Di Giammarco G, Teodori G, Mazzei V, Di Mauro , Calafiore AM. Composite lenghthened arterial conduits: long term angiographic results of an uncommon surgical strategy. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122:687-90.

7. Mack MJ, Magovern JA, Acuff TA, Landreneau RJ, Tennison DM, Tinnerman EJ. et al. Results of graft patency by immediate angiography in minimally invasive coronary artery surgery. Ann Thorac Surg 1999; 68:383-89.

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9. Ohtsuka Toshiya How high should mammary artery be harvested for the minimally invasive approach?. Letter to the Editor. Ann Thorac Surg 1998; 66:985.

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