REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. I - N° 2 / Diciembre - Enero - Febrero 2003/2004

NUEVAS TECNOLOGÍAS
UN NUEVO DISPOSITIVO PARA ANASTOMOSIS AORTO-CORONARIA PROXIMAL

RESUMEN

   Una de las más grandes metas de la cirugía coronaria sin bomba es reducir los daños neurológicos causados por la derivación cardiopulmonar. Pero se demostró que existe el mismo riesgo a accidentes cerebrovasculares en pacientes sometidos a cirugía coronaria sin bomba y con pinzamiento parcial de aorta, que en otros que recibieron derivación cardiopulmonar, canulación y pinzamiento completo de la aorta. Por lo tanto, evitar la derivación cardiopulmonar puede no ser suficiente para proteger el cerebro.
   El sistema de obturación proximal Heartstring proporciona un dispositivo de obturación hemostática diseñado para permitir la anastomosis proximal de un injerto aórtico sin necesidad de realizar un pinzamiento de la aorta durante intervenciones coronarias.
   Se realizaron un total de 38 puentes aorto-coronarios aplicando el obturador proximal Heartstring, sin empleo de clamp aórtico y sin bomba.
   No se registraron problemas técnicos durante la utilización del dispositivo, ni hubo complicaciones neurológicas en el postoperatorio.
   Este nuevo dispositivo evita una manipulación peligrosa de la aorta sin desprender émbolos al torrente sanguíneo. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2003; 2:146-150)

Palabras clave
Cirugía coronaria - Apoplejía - Puente aorto-coronario

RESUMO

UM NOVO DISPOSITIVO PARA ANASTOMOSE AORTO-CORONÁRIA PROXIMAL

   Uma das maiores metas da cirurgia coronária sem bomba é reduzir os danos neurológicos causados pela derivação cardiopulmonar. Porém, demonstrou-se que existe o mesmo risco de acidentes cerebrovasculares em pacientes submetidos à cirurgia coronária sem bomba e com pinçamento parcial da aorta, do que em outros que reciberam derivação cardiopulmanar, canulação e pinçamento completo da aorta. Por conseguinte, evitar a derivação cardiopulmonar pode não ser suficiente para proteger o cérebro. O sistema de obturação proximal Heartstring, proporciona um dispositivo de obturação hemostática desenhado para permitir a anastomose proximal de um inserto aórtico sem ter de efetuar um pinçamento da aorta durante intervenções coronárias.
   Realizaram-se 38 pontes aorto-coronárias aplicando o obturador proximal Heartstring, sem emprego da clampagem aórtica e sem bomba.
   Não foram registrados problemas técnicos durante a utilização do dispositivo, nem houve complicações neurológicas no pós-operatório.
   Este novo dispositivo evita uma manipulação perigosa da aorta sem desprendimento de êmbolos no torrente sangüíneo. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2003; 2:146-150).

Palavras chave
Cirurgia coronária - Apoplexia - Ponte aorto-coronário

SUMMARY

HEMOSTATIC SEAL DEVICE FOR PROXIMAL ANASTOMOSIS

   The biggest goals in the off pump coronary surgery, is to reduce the neurological injuries caused by the cardiopulmonary bypass. But, it was demonstrated that the same risk exists to cerebrovascular accidents in patients undergone coronary surgery off pump and with partial clamp of aorta that others that received cardiopulmonary bypass, cannulation and cross clamp of the aorta. Therefore, avoiding the cardiopulmonary derivation cannot be enough to protect to the brain.
   The Heartstring proximal seal system delivers a hemostatic seal device designed to enable the proximal anastomosis of an aortic graft without the need for an aortic clamp during coronary surgery.
   Were carried out 38 aorto-coronary bypasses applying the Heartstring seal proximal, without the use of Clamp aortic and without cardiopulmonary bypass.
   Were not reported technical problems during the use of the device, neither there were neurological complications in the operative search.
   This new device avoids a dangerous manipulation of the aorta without removing embolus to the blood stream. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2003; 2:146-150).

Key words
Coronary surgery - Aortic coronary by pass - Cerebrovascular accidents

INTRODUCCIÓN

   Unos de los problemas clínicos más grave después de una cirugía de derivación coronaria convencional son los cambios en la función cerebral del paciente. Un estudio realizado en varios centros determinó que en el 6.1% de los pacientes sometidos a una cirugía coronaria convencional se registraron problemas cerebrales (el 3.1% padeció de daños focalizados, estupor o coma y el 3% un decremento en su función intelectual o memoria). Estos pacientes tuvieron una mayor tasa de mortalidad intrahospitalaria, tiempo de internación y derivación a servicios de cuidados intensivos (1).
   Otro estudio demostró que la disminución cognitiva es más común que la apoplejía después de una cirugía coronaria convencional. La declinación cognitiva tuvo una incidencia del 53% al momento del alta del paciente y a los cinco años fue del 42% (2).
   Si comparamos el riesgo de sufrir una complicación cardíaca o un daño neurológico después de una cirugía coronaria con bomba, este último crece desproporcionadamente con la edad. Los más importantes predictores de un evento neurológico después de la cirugía son la edad, anormalidad neurológica preoperatoria, reciente infarto de miocardio y duración de la derivación cardiopulmonar (3).
   Por esta razón, una de las más grandes metas de la cirugía coronaria sin bomba es reducir los daños neurológicos causados por la derivación cardiopulmonar (4). Sin embargo, algunas publicaciones de estudios comparativos no demostraron diferencias significativas en la reducción de la apoplejía en la cirugía coronaria con bomba o sin bomba (5-6). Pacientes que tuvieron su primera cirugía corona-ria, a los tres meses mostraron una mejora cognitiva, pero de efectos limitados y prácticamente insignificante a los 12 meses (7). Estos resultados parecen contradecir la teoría según la cual, si se evita la derivación cardiopulmonar se preserva sustancialmente la función cognitiva del paciente.
   Durante la cirugía cardíaca se puede usar un equipo Doppler Transcranial para medir el flujo sanguíneo de la arteria cerebral media y detectar microémbolos. La mayoría de los émbolos fueron detectados al liberar el clamp aórtico; al manipular el clamp pueden migrar partículas ateromatosas (8). Fuerzas mecánicas pueden resquebrajar o romper las placas ateroescleróticas, liberando partículas ateromatosas a la sangre que se transforman en émbolos en la circulación sistémica, los que pueden producir un daño isquémico en el cerebro o en otro órgano vital, incluido el corazón (9). La cantidad de estos émbolos detectados está relacionada en forma significativa con una mayor cantidad de complicaciones cardíacas y neurológicas (10-11). También se demostró el mismo riesgo de accidentes cerebrovasculares en pacientes sometidos a cirugía coronaria sin bomba y con pinzamiento parcial de aorta que en otros que recibieron derivación cardiopulmonar, canulación y pinzamiento completo de la aorta (12).
   Por lo tanto, evitar la derivación cardiopulmonar puede no ser suficiente para proteger el cerebro. El sistema de obturación proximal Heartstring proporciona un dispositivo de obturación hemostática diseñado para permitir la anastomosis proximal de un injerto aórtico, sin necesidad de realizar un pinzamiento de la aorta durante intervenciones coronarias. Entonces, combinar una cirugía coronaria sin bomba con la nueva generación de dispositivos que permiten realizar una anastomosis proximal aórtica rápida sin el uso del clamp puede dar más fuerza a la hipótesis de que una cirugía coronaria de invasión mínima tendrá mejores resultados. En el presente trabajo se efectúa una evaluación primaria de este nuevo dispositivo.


MATERIAL Y MÉTODO

  El sistema de obturación proximal Heartstring está formado por el obturador proximal, el dispositivo de colocación y la perforadora aórtica (Figura 1). El obturador proximal es un dispositivo que se introduce en la aorta a través del orificio de perforación y que proporciona una región sellada para facilitar la anastomosis proximal (Figura 2). El dispositivo de colocación es un tubo con un émbolo, similar a una jeringa, que se utiliza para desplegar el obturador dentro de la aorta. La perforadora aórtica crea la aortotomía y el orificio en la aorta para la anastomosis.

   Se realizaron un total de 38 puentes aorto-coronarios aplicando el obturador proximal Heartstring, sin la utilización de clamp aórtico y sin bomba.
   En todos los casos, se heparinizó al paciente antes del procedimiento. Se limpió la superficie aórtica donde se realiza la aortotomía de todo fragmento de tejido suelto, resecándose la adventicia. La aortotomía se efectuó con el perforador aórtico a la vez que se mantienen presionadas temporalmente las carótidas (13).
   Luego se introdujo el dispositivo de colocación y se liberó el obturador proximal (Figura 3). Se retiró el dispositivo de colocación verificándose la hemostasia (Figura 4a) formándose un área limpia y libre para realizar cómodamente la anastomosis (Figura 4b).
   En el orificio formado, con el obturador desplegado, se realizó la anastomosis. Se suturó con la técnica de sutura de adentro hacia fuera, irrigando el sitio anastomótico con solución salina, según fuera necesario, para evitar la acumulación de sangre (Figura 5).
   Una vez finalizada la anastomosis se removió el obturador sosteniendo firmemente del anclaje del mismo y tirando de su lengüeta de seguridad. De esta manera el obturador se desarmó desenrollándose y transformándose en un simple hilo que salió por la anastomosis.
   Por último, se cortó el hilo de fijación y se retiró el resorte. De esta manera quedó finalizada la anastomosis proximal.

RESULTADOS

   No se registraron problemas técnicos durante la utilización del dispositivo.
   A todos los puentes se les midió el flujo intraoperatoriamente con un medidor de flujo por tiempo de tránsito. En todos los casos se registraron curvas de flujo normales e índices pulsátiles menores a cinco corroborando la buena calidad de la anastomosis (14).
   No hubo complicaciones neurológicas en el postoperatorio ni inherentes al método.

DISCUSIÓN

   Una de las metas de la cirugía coronaria sin bomba es reducir los daños neurológicos que se producen en las intervenciones cardíacas convencionales. Eliminando las fuentes de émbolos, la derivación cardiopulmonar y el pinzamiento aórtico, se logran mejores resultados clínicos (15). El pinzamiento aórtico, aunque sea parcial, también es un productor de émbolos y microémbolos (16). Entonces, al reducir la manipulación de la aorta, evitando el pinzamiento parcial, se evitarían las complicaciones neurológicas que igualmente pueden surgir de la cirugía cardíaca sin bomba.
   El obturador proximal que se utilizó demostró ser fácil de colocar, mantuvo una muy buena hemostasia y la anastomosis se realizó cómodamente. Este nuevo dispositivo evita una manipulación peligrosa de la aorta, sin desprender émbolos al torrente sanguíneo ni cuando se realiza la aortotomía, porque la punta del instrumento entra cortando en tirabuzón y luego extrae la circunfe-rencia del orificio hacia el exterior del vaso.
   El próximo paso en la cirugía cardíaca es desarrollar nuevas tecnologías para evitar la manipulación aórtica que faciliten la realización de una anastomosis rápida y buena. El Heartstring puede considerarse como una nueva herramienta para mejorar la calidad en los resultados de la cirugía coronaria de invasión mínima.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, Newman M, Nussmeier N, Wolman R, et al. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators. N Engl J Med 1996; 335:1857-63.

2. Newman MF, Kirchner JL, Phillips-Bute B, Gaver V, Grocott H, Jones RH, et al. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2001; 344:395-402.

3. Tuman KJ, McCarthy RJ, Najafi H, Ivankovich AD. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary artery operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:1510-7.

4. Benetti FJ, Naselli G, Wood M, Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients. Chest 1991; 100:312-6.

5. Van Dijk D, Nierich AP, Jansen EW, Nathoe HM, Suyker WJ, Diephuis JC, et al. Early outcome after off-pump versus on-pump coronary bypass surgery: results from a randomized study. Circulation 2001; 104:1761-6.

6. Angelini GD, Taylor FC, Reeves BC, Ascione R. Early and midterm outcome after off-pump and on-pump surgery in Beating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 and 2): a pooled analysis of two randomised controlled trials. Lancet 2002; 359:1194-9.

7. Van Dijk D, Jansen EW, Hijman R, Nierich AP, Diephuis JC, Moons KG, et al. Cognitive outcome after off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery: a randomized trial. JAMA. 2002; 287:1405-12.

8. Barbut D, Hinton RB, Szatrowski TP, Hartman GS, Bruefach M, Williams-Russo P, et al. Cerebral emboli detected during bypass surgery are associated with clamp removal. Stroke 1994; 25:2398-402.

9. Bonatti J. Ascending aortic atherosclerosis -a complex and challenging problem for the cardiac surgeon. Heart Surg Forum 1999; 2:125-35.

10. Barbut D, Lo YW, Gold JP, Trifiletti RR, Yao FS, Hager DN, et al. Impact of embolization during coronary artery bypass grafting on outcome and length of stay. Ann Thorac Surg 1997; 63:998-1002.

11. Pugsley W, Klinger L, Paschalis C, Treasure T, Harrison M, Newman S. The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on neuropsychological functioning. Stroke 1994; 25:1393-9.

12. Calafiore AM, Di Mauro M, Teodori G, Di Giammarco G, Cirmeni S, Contini M, et al. Impact of aortic manipulation on incidence of cerebrovascular accidents after surgical myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 2002; 73:1387-93.

13. Benetti F, Patel AN, Hamman B. Indications for off pump coronary surgery. J Cardiovasc Surg (Torino) 2003 Jun; 44:319-22.

14. D'Ancona G, Karamanoukian H, Ricci M, Schmid S, Bergsland J, Salerno T, et al. Graft revisión after transit time flow measurements in off-pump coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17:287-293.

15. Nussmeier NA. A review of risk factors for adverse neurolo-gic outcome after cardiac surgery. J Extra Corpor Technol 2002; 34:4-10.

16. Mills NL, Everson CT. Atherosclerosis of the ascending aorta and coronary artery bypass. Pathology, clinical correlates, and operative management. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102:546-53..