REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. I - N° 2 / Diciembre - Enero - Febrero 2003/2004

ARTÍCULO ORIGINAL
ESTRATEGIA PARA MINIMIZAR COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DURANTE CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA CON CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA*

RESUMEN

Introducción
   Las complicaciones neurológicas posteriores a la cirugía cardíaca se atribuyeron con frecuencia a la circulación extracorpórea. Los reportes de dichas complicaciones carecen de detalles específicos relacionados con la conducta quirúrgica y con el desarrollo de la circulación extracorpórea.

Objetivos
   Evaluar la incidencia de complicaciones neurológicas en el postoperatorio inmediato de cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea, observando lo que llamamos estrategia de protección neurológica intraoperatoria. Los componentes quirúrgicos, anestésicos y de perfusión de la misma se detallan a continuación.

Material y métodos
   Desde agosto de 2002 hasta agosto de 2003, 80 pacientes consecutivos fueron sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea en nuestra institución. La edad promedio fue 69.4+/-9 años (38-88), 44 pacientes (56%) fueron mayores de 70 años. Sesenta y un pacientes (76%) correspondieron al sexo masculino. Dos pacientes (2.5%) tuvieron antecedentes de accidente cerebrovascular y 13 pacientes (16%) de enfermedad cerebrovascular. Los componentes fundamentales para la protección neurológica fueron: monitoreo y optimización de saturación de oxígeno cerebral, superficie modi-ficada de circulación extracorpórea (SMART) para minimizar la respuesta inflamatoria, evitar el uso del aspirador de bomba, manejo térmico y de anticoagulación estrictos, y ecografía aórtica de superficie de rutina. La técnica de clampeo aórtico único se utilizó en 77 pacientes (95%). En 3 pacientes (5%), debido a aterosclerosis y calcificación severa de la aorta ascendente, las anastomosis distales se confeccionaron utilizando paro fibrilatorio y las proximales con paro circulatorio e hipotermia profunda.

Resultados
   No se observaron accidentes cerebrovasculares, déficits isquémicos neurológicos reversibles, ataques de isquemia transitoria, ni coma en el postoperatorio inmediato hasta los primeros 30 días. Tampoco hubo mortalidad. Tres pacientes con antecedentes de confusión presentaron agitación psicomotriz sin signos focales, que se resolvió antes del alta.

Conclusiones
   Los resultados sugieren que esta estrategia podría minimizar la incidencia de complicaciones neuroló-gicas en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2003; 2:125-135)

Palabras clave
Accidente cerebrovascular - Déficit neurológico - Cirugía cardíaca - Respuesta inflamatoria - Circulación extracorpórea

RESUMO

ESTRATÉGIA PARA MINIMIZAR COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS DURANTE CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

Introdução
   As complicações neurológicas posteriores à cirurgia cardíaca atribuíram-se com freqüência à circulação extracorpórea. Os relatórios de ditas complicações carecem de detalhes específicos relacionados com o comportamento cirúrgico e com o desenvolvimento da circulação extracorpórea.

Objetivos
   Avaliar a incidência de complicações neurológicas no pós-operatório imediato de cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea, observando o que foi chamado estratégia de proteção neurológica intrao-peratória. Os componentes cirúrgicos, anestésicos e de perfusão da mesma detalham-se a seguir.

Material e métodos
   No período de agosto de 2002 a agosto de 2003, 80 pacientes consecutivos foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea em nossa instituição. A idade média foi 69.4+/-9 anos (38-88). Da totalidade, 44 pacientes (56%) excediam os 70 anos; 61 pacientes (76%) eram do sexo masculino; 2 pacientes (2.5%) tinham antecedentes de acidente cérebro-vascular e 13 pacientes (16%) de doença cérebro-vascular. Os componentes fundamentais para a proteção neurológica foram: monitoração e otimização da saturação do oxigênio cerebral, superfície modificada de circulação extracorpórea (SMART) para minimizar a resposta inflamatória, evitar o uso do aspirador de bomba, manejo térmico e de anticoagulação exatos, e ecografia aórtica de superfície de rotina. A técnica de clampagem de aorta única foi utilizada em 77 pacientes (95%). Já em 3 pacientes (5%), devido à arterisclerose e calcificação severa da aorta ascendente, as anastomoses distais se confeccionaram utilizando paro fibrilatório e as proximais com paro circulatório e hipotermia profunda.

Resultados
   Não se observaram acidentes cérebro-vasculares, déficits isquêmicos neurológicos reversíveis, isquemia transitória, nem estado de coma no pós-operatório imediato até os primeiros 30 dias. Também não houve mortalidade. Três pacientes com antecedentes de confusão apresentaram agitação psicomotriz sem signos focais, que foram resolvidos antes do alta.

Conclusões
   Os resultados sugerem que esta estratégia poderia minimizar a incidência de complicações neurológicas em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2003; 2:125-135)

Palavras chave
Acidente cérebro-vascular - Déficit neurológico - Cirurgia cardíaca - Resposta inflamatória - Circulação extracorpórea

SUMMARY

STRATEGY TO MINIMIZE NEUROLOGIC COMPLICATIONS DURING CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY WITH CARDIOPULMONARY BYPASS

Background
   Neurologic complications following cardiac surgery have often been attributed to the adjunct use of cardiopulmonary bypass. However, most of the reports about these complicactions lack details about the operations, surgical techniques and cardiopulmonary bypass.

Objectives
   Evaluate the incidence of neurologic complications after coronary surgery in our institution while following a strict neuroprotective strategy. The surgical, anesthetic and cardiopulmonary bypass components of our strategy are described.

Methods
    Between August, 2002 to June, 2003; 80 consecutive patients underwent first time coronary artery bypass surgery with cardiopulmonary bypass in our institution. Mean age was 69,4 years +/- 9 years (38-88), 44 patients (56%) were older than 70 years, 61 patients (76%) were male. Two patients (2.5%) had history of previous stroke and 13 patients (16%) had documented cerebrovascular disease. Operation was indicated as urgent in 47 patients (58%) for unstable angina. Nine patients (13%) required pre-operative IABP. Some components of our neuroprotective strategy were: Monitoring and optimization of cerebral oxymetry, surface modified cardiopulmonary bypass circuit (SMART) to minimize inflammatory response, strict thermal and anticoagulation management, minimal use of cardiotomy suction and routine use of epiaortic ultrasound. Single cross clamp technique was used in 77 patients (95%). In 3 patients (5%) the aorta could not be clamped due to severe calcification requiring fibrillatory arrest for the distal and deep hypothermic circulatory arrest for the proximal anastomosis.

Results
   There was no incidence of Stroke, RIND, TIA or coma in the immediate postoperative course up to 30 days. Three patients with history of dementia/confusion suffered postoperative delirium and agitation without focal deficits which resolved to baseline prior to discharge. There was no mortality.

Conclusions
   The results of this retrospective analysis suggest that our intraoperative neuroprotective strategy could minimize neurologic complication after coronary artery bypass surgery with cardiopulmonary bypass. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2003; 2:125-135)

Key words
Stroke - Neurologic deficit - Cardiac surgery - Inflammatory response - Cardiopulmonary bypass

INTRODUCCIÓN

   Las complicaciones neurológicas (CN) en el postoperatorio de cirugía cardiovascular (CCV) fueron descriptas desde los inicios de esta especialidad (1-2-3). Sin embargo, en los últimos años, se puso un redoblado esfuerzo en estrategias para minimizar dichas complicaciones. La gama de cuadros clínicos varía desde los devastadores irreversibles, y a veces fatales, accidentes cerebrovasculares (ACV) (3), hasta el sutil deterioro neuro-cognitivo (4), en su mayoría subclínico. Los fenómenos ateroembólicos durante la instrumentación de la aorta ascendente (AA) (5-6) son la causa más común. Tromboembolias (TE) a punto de partida de las cámaras cardíacas, embolias aéreas durante las operaciones a corazón abierto, embolias de partículas valvulares calcificadas y vegetaciones también fueron responsables de CN. La edad de los pacientes (p) (2) y la presencia de enfermedad cerebrovascular (7) también han sido asociados con CN. La circulación extracorpórea (CEC) se vinculó, con frecuencia, en una relación causal (8-9).
   Es interesante mencionar que la incidencia de estas complicaciones trascendió la frontera del ámbito médico y científico. Los medios de comunicación han difundido, quizás exagerado y puesto fuera de contexto, la incidencia de estas complicaciones con el consabido impacto en la opinión pública (10).
   Algunos artículos publicados en esta área detallan en forma completa y elaborada dichas CN con claro rigor científico. Sin embargo, muchas de estas publicaciones (casualmente algunas de las que llegaron a los medios de comunicación) carecen de elementos de referencia científica y estadística rigurosa, carecen de grupos comparativos de control, ajuste por edad, consideración del tipo de anestesia (4), etc. Es más, muchos detalles pertinentes a la CCV y la CEC (que llevarían a entender los mecanismos CN) están ausentes o abreviadas (3).
   En nuestra opinión, las CN deben analizarse bajo la luz de los detalles técnicos de la operación CCV. De acuerdo con esta premisa, nuestro equipo identificó vínculos entre ciertas conductas intraoperatorias (anestésicas, quirúrgicas y de CEC) que podrían estar asociados con CN. En función de este trabajo preliminar, hemos diseñado lo que denominamos estrategia de protección neurológica con el objeto de prevenir o minimizar dichas complicaciones.
   El objetivo de este estudio es evaluar la incidencia de CN en nuestra institución siguiendo la que llamamos estrategia de protección neurológica con componentes quirúrgico, anestésico y de CEC durante CRM.
   Los detalles y la lógica detrás de esta estrategia y nuestros resultados se detallan a continuación.


MATERIAL Y MÉTODO

   Diseño del estudio: retrospectivo, observacional. .

   Descripción de la población: desde agosto de 2002 hasta junio de 2003, 80 p fueron sometidos a CRM en forma consecutiva en nuestra institución. La edad promedio fue de 69.4+/-9 años (38-88). Cuarenta y cuatro p (56%) fueron mayores de 70 años. Sesenta y un p (76%) correspondieron al sexo masculino. La operación se indicó con carácter de urgente en 47 p (58%) por angina instable. Nueve p (13%) necesitaron balón de contrapulsación preoperatorio a causa de angina inestable, refractaria al tratamiento médico. Veinticinco p (31%) presentaron lesión de tronco de la coronaria izquierda mayor del 50%. Enfermedad de tres vasos se observó en 70 p (87%). El resto de las variables clínicas, cardiológicas y de riesgo neurológico se detallan en las Tablas 1, 2 y 3. Las definiciones de la base de datos de la Society of Thoracic Surgeons (STS Database) se utilizaron para la descripción de la población en estudio.

PACIENTES SOMETIDOS A CRM (n=80)

PACIENTES SOMETIDOS A CRM (n=80)

PACIENTES SOMETIDOS A CRM (n=80)

ESTRATEGIA DE PROTECCIÓN NEUROLÓGICA

   Componente quirúrgico: la AA y el segmento más proximal del cayado aórtico se estudiaron con ecografía aórtica de superficie en todos los casos (Figura 1). El transductor utilizado es semejante al de ecografía transtorácica. Se programó con una frecuencia entre 7 y 15 Megahertz (poca penetración considerando que el transductor está en contacto con la aorta) otorgando alta resolución y definición de las imágenes en una ventana de 5 cm. Se canuló el segmento distal de la AA o el segmento proximal del cayado en su curvatura menor. Los segmentos específicos de la aorta para canulación, clampeo y anastomosis proximales fueron seleccionados en función de los detalles de la EAS, evitando, por supuesto, sectores anormales.
   

Setenta y siete operaciones (95%) se llevaron a cabo con la técnica de clampeo aórtico único. Cada puente se realizó siguiendo la secuencia distal-proximal. La anastomosis de la mamaria interna a la arteria descendente anterior fue la última en realizarse. La protección miocárdica se llevó a cabo utilizando cardioplegia sanguínea (1:4) por vía anterógrada. La primera dosis osciló entre 500 y 750 cc, con dosis adicionales de 250 cc cada 20 o 30 minutos. En 3 p (5%) la AA presentaba enfermedad aterosclerótica severa con calcificaciones que no permitió clampeo, sin embargo pudo ser canulada en un sector sano. En estos pacientes, una vez iniciada la CEC, la CRM se realizó bajo paro fibrilatorio para las anastomosis distales y bajo paro circulatorio con hipotermia profunda para las anastomosis proximales.

   Componente anestésico: La inducción anestésica fue combinada con Fentanilo, Midazolam y Etomidate. Vecuronio se utilizó como bloqueante neuromuscular. El plano anestésico se mantuvo con Isofluorano y Propofol, continuando la infusión de este último agente hasta la sala de recuperación y discontinuándose en preparación para la extubación. La profundidad del plano anestésico se monitoreó con la técnica del bispectral index (BIS) (Aspect Medical. Newton, MA) considerándose valores entre 40 y 60 como adecuados. Catéter de arteria pulmonar y ecografía transesofágica (ETE) se utilizaron en todos los p.

   Monitoreo de oximetría cerebral (considerado parte del componente anestésico): El monitoreo de la oximetría cerebral se llevó a cabo en todos los p con la intención de prevenir o corregir la desaturación sanguínea cerebral. Parches emisores y receptores de luz que se aproximan al espectro infrarrojo (Somanetics Corporation, Troy, MI) se aplicaron en forma bilateral en la región frontal antes de la inducción anestésica (Figura 2). La lectura de los valores correspondiente a cada hemisferio se efectuó en forma continua hasta el final de la operación. Intervenciones como las transfusiones de glóbulos rojos, el aumento del flujo durante la CEC o el incremento del gasto cardíaco antes o después de la CEC se realizaron con la intención de mantener valores oximétricos cerebrales adecuados.

CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

   Superficie modificada: se utilizó el sistema SMART (Superficie modificada con aditivos). La composición polimérica de la tubuladura alterna monómeros de cargas eléctricas opuestas en su superficie interior. Esta configuración favorece la deposición de fibrinógeno con sus sitios activos hacia la tubuladura, dejando la parte más “pasiva” de la molécula en contacto con la sangre circulante. Esta configuración disminuye tanto la respuesta inflamatoria como la activación de la cascada de la coagulación.

   Manejo del flujo, presión y hematocrito: se utilizó hemodilución moderada (hematocrito entre 20 y 25%). El flujo durante la CEC se mantuvo entre 1.5 a 2 L/min/m2. La presión arterial media se mantuvo entre 50 y 70 mm Hg. Estos parámetros se ajustaron para mantener una saturación venosa de O2>60% y una saturación cerebral de O2 comparable al nivel de base.

   Manejo de anticoagulación: La dosis inicial de heparina fue de 30 mg/kg. El efecto se midió utilizando el Hepcon Heparin Management System (Medtronic Inc.) y la dosis se ajustó para obtener ACT de 450 segundos o mayor. El ACT se controló a intervalos de 20 minutos.
   Una vez terminada la CEC, y luego de decanular, se administró sulfato de protamina tras una pequeña dosis de prueba. Un ACT comparable al nivel de base y la determinación negativa de heparina circulante confirmaron el efecto satisfactorio de la protamina.

   Manejo térmico: se evitó disminuir la tempe-ratura del paciente en forma activa, sin embargo se la dejó declinar en forma pasiva hasta 34ºC o 35ºC. Luego de la última anastomosis proximal, y antes de la anastomosis de la mamaria interna, se inició un recalentamiento lento y suave del paciente, evitando elevar la temperatura de la sangre más allá de los 38°C. Se utilizó la temperatura de 37,5ºC (medido en la vejiga) como adecuada para finalizar la CEC.

   Evitar aspirador de bomba: la sangre del campo operatorio fue recogida con el sistema cell saving (Haemonetics Coro, Braintree, MA). A excepción de situaciones con rápida pérdida de volemia en el campo operatorio, se evitó la utilización del aspirador de bomba.


EXÁMENES NEUROLÓGICOS

   Los pacientes fueron revisados por miembros de nuestro equipo, incluyendo semiología neurológica, desde el preoperatorio hasta el día de alta. Se realizaron exámenes posteriores hasta los primeros 30 días del postoperatorio por parte de médicos cardiólogos y clínicos, y enfermeras de los institutos de rehabilitación y de sistemas de seguimiento domiciliario. Se solicitaron consultas con el servicio de Neurología solamente en los tres pacientes que presentaron confusión postoperatoria. La definición de las complicaciones neurológicas utilizadas en este trabajo se detallan a continuación:
   Accidente cerebrovascular (ACV): déficit neurológico que persiste más de 72 horas.
   Déficit isquémico neurológico reversible (RIND): déficit neurológico que dura más de 24 horas pero que resuelve dentro de la 72 horas.
   Ataque de isquemia transitorio (TIA): déficit neurológico isquémico que resuelve dentro de las primeras 24 horas.
   Coma: falta de respuesta a estímulos externos, no causada por medicación, que se extiende más allá de 24 horas.
   Confusión: desorientación en tiempo y espacio. Puede acompañarse de agitación psicomotriz. Ausencia de déficit neurológico focal.

RESULTADOS

   No se observaron ACV ni TIA en el postoperatorio inmediato hasta los primeros 30 días luego de la operación. Tampoco ocurrieron RIND ni coma en el mismo período. Tres p con antecedentes neurológicos y psiquiátricos presentaron síndromes confusionales, uno de ellos con agitación psicomotriz postoperatoria. Todos los cuadros agudos se resolvieron y los pacientes regresaron a su estado neurológico preoperatorio al momento del alta.
   Tampoco se observó mortalidad quirúrgica (intraoperatoria o en los primeros 30 días de postoperatorio). La mortalidad esperada de acuerdo con el modelo predictor de la base de datos del STS fue del 3.9%. La relación entre la mortalidad observada y la esperada fue de 0/3.9%.
   Se realizaron 3.2 puentes/paciente. Los tiempos de clampeo y de bomba fueron 103+/-27 minutos y 126+/-42 minutos, respectivamente. La arteria mamaria interna se utilizó como puente a la descendente anterior en 75 p (93%).
   Un p sufrió un infarto Q postoperatorio (1.2%) secundario a la trombosis aguda de un puente venoso al sistema de la arteria circunfleja. La arteria involucrada era de pequeño calibre, con aterosclerosis difusa, y ya había sido tratada con angioplastia y stents, sufriendo oclusión subaguda antes de la cirugía. Otro paciente de sexo masculino, obeso y con antecedentes de diabetes mal controlada sufrió mediastinitis postoperatoria (1.2%). El organismo causal fue estafilococco dorado. El p requirió drenaje quirúrgico del mediastino anterior, resección quirúrgica amplia del esternón (lado izquierdo) y reconstrucción de la pared torácica con flap de pectoral mayor izquierdo y tratamiento con antibióticos (Vancomicina) durante 6 semanas. El p evolucionó favorablemente con un seguimiento de 8 meses. Dos pacientes requirieron reoperaciones por sangrado postoperatorio (2.4%). En ambos casos, las causas fueron quirúrgicas. .

DISCUSIÓN

   Las CN asociadas con la CCV con CEC fueron ampliamente descriptas en la literatura, siendo la gran mayoría de ellas de naturaleza isquémica y de etiología multifactorial. También se establecieron factores de riesgo pre e intraoperatorios. El tremendo impacto de los ACV más severos e irreversibles estuvo asociado con mortalidad temprana, tardía, invalidez y aumento de los gastos hospitalarios y posthospitalarios, como geriátricos e institutos de rehabilitación.
   En general, es difícil sospechar complicaciones neurológicas hasta, por lo menos, varias horas después de la intervención quirúrgica. Esta falta de diagnóstico temprano genera que las intervenciones se limiten a documentar la extensión y la topografía del evento, prevenir la recurrencia (si es posible) y apostar a una evolución favorable. Una vez resuelto el cuadro agudo, el proceso de rehabilitación es fundamental para minimizar las secuelas.

   Nuestra intención en la confección de la estrategia de protección neurológica ha sido la prevención, actuando sobre las causas y los mecanismos más frecuentes responsables de estas complicaciones. La hipoperfusión cerebral perioperatoria que lleva a hipoxia cerebral difusa, los fenómenos embólicos (por lo general ateroembólicos) desde la AA y la respuesta inflamatoria asociada a la CEC son, quizás, los más importantes (11).
   Nuestra estrategia consta de componentes quirúrgico, anestésico y de CEC. (Tabla 4).

COMPONENTE QUIRÚRGICO

   El objetivo fundamental de este componente es la prevención de los fenómenos embólicos, a punto de partida de la AA, utilizando la EAS y la técnica de clampeo aórtico único para CRM.

   Ecografía aórtica de superficie: inicialmente descripta por Marshall y Kouchoukos (12), ha demostrado ser efectiva en el diagnóstico de aterosclerosis de la AA y en disminuir el riesgo de ACV postoperatorios de origen ateroembólico (13).
   La realización de la EAS demora aproximadamente 10 minutos y permite hacer una especie de mapa aórtico, identificando y diferenciando áreas sanas y patológicas. Los sectores de buena calidad se seleccionaron para la canulación para CEC, el clampeo y la ubicación de las anastomosis proximales y la aguja de cardioplegia. Confirmando lo descripto en la literatura (13) en tres de nuestros p (5%) se modificó la conducta intraoperatoria a partir de los resultados de la EAS. En estos 3 p se utilizó la técnica paro fibrilatorio para las anastomosis distales y paro circulatorio breve e hipotermia profunda para las anastomosis proximales, evitando clampear una aorta con aterosclerosis severa. La EAS también brinda información adicional como el grosor de la pared y diámetro aórticos, anatomía proximal de los troncos supraaórticos, nacimiento de la coronaria derecha, etc. La placas blandas (no calcificada) y la placas pequeñas son las que habitualmente escapan a la palpación del cirujano pero se identifican bien con EAS (14). También son las más friables y propensas a la disrupción y a la embolización con el clampeo o la canulación. Identificarla y evitarla con este método nos brindó muy buenos resultados. Algunos autores como Kouchoukos y Culliford, preconizaron intervenciones más radicales en p con aterosclerosis difusa de la AA que van desde el reemplazo de la AA luego de canulación femoral y paro circulatorio (No touch, No clamp) (15) hasta la endarterectomía aórtica (16).

   Clampeo aórtico único: esta técnica fue po-pularizada en el Hospital Brigham & Women's para CRM de primera vez por el Dr. Aranki (17) y en reoperaciones de CRM por los Dres. Savage y Cohn (18). Ambos trabajos demostraron una disminución de la mortalidad y de las complicaciones neurológicas comparadas con la técnica de clampeo lateral. Las anastomosis proximales y distales se realizan bajo clampeo único evitando instrumentación adicional de la AA. El clamp de aplicación lateral fue identificado como la instrumentación más traumática de la AA, ocasionalmente asociada con daño de la pared (19). En pacientes añosos o portadores de enfermedad vascular periférica, el riesgo de fenómenos embólicos aumenta con instrumentación adicional o repetida, particularmente con clamps de aplicación lateral. El doppler transcraneano ha demostrado el aumento de HITS (High Intensity Transient Signals) con el uso de clamp lateral y un aumento de CN. Una reducción del 15% de HITS se observa con la técnica de clampeo único (20).


COMPONENTE ANESTÉSICO

   El plano de profundidad anestésico se mantuvo monitoreado con el sistema BIS, considerándose valores entre 40 y 60 como adecuados. Entre estos niveles, el consumo de oxígeno cerebral se mantiene en niveles estables y bajos (21).
   Un rol fundamental de los anestesistas de cirugía cardiovascular es mantener parámetros hemodinámicos adecuados, un óptimo balance de entrega y consumo de oxígeno para toda la economía durante el acto quirúrgico. La prevención de la hipoxia cerebral (desaturación cerebral) ocupó un rol preponderante dentro de nuestra estrategia.
   El monitoreo de la oximetría cerebral se llevó a cabo utilizando el sistema Somanetics que está basado en espectroscopia. Parches con propiedades de emisión y recepción lumínica se colocan en la región frontal (Figura 2). Los fotones emitidos llevan una trayectoria curva, retornan a la superficie y son recogidos por el receptor. Esta partículas luminosas que llevan dos longitudes de onda distintas son absorbidas parcialmente por la oxi y desoxihemoglobina en la corteza cerebral (frontal en este caso). De acuerdo con la cantidad de luz absorbida, se calcula el valor que reflejan los valores de oxi y desoxihemoglobina (22). Se consideró el equivalente práctico de perfusión cerebral en función de la oxigenación cerebral. El aumento del gasto cardíaco con drogas inotrópicas y la optimización de la pre y postcarga y la transfusión de glóbulos rojos resultó en un incremento en la saturación cerebral.
   No existe un valor de base estandarizado considerado como normal en la lectura de la oximetría cerebral. Los valores habituales oscilan entre el 60% y el 70%. En general, consideramos los valores obtenidos en la primera lectura, antes de la inducción anestésica, como nivel basal para cada paciente. Mediante las intervenciones mencionadas se intentó mantener estos valores durante toda la intervención quirúrgica. Se intervino cuando se produjo una disminución de más de un 15% del nivel de base individual o por debajo del 50% como valor absoluto. Una de las ventajas de este sistema es su carácter dinámico. Al realizarse estas mediciones en tiempo real, la intervención inmediata fue posible evitando o revirtiendo la hipoperfusión o la hipoxia cerebral.
   La ecografía transesofágica (ETE) a cargo del anestesista se utilizó de rutina. Además de la evaluación de la contractilidad ventricular y de la función valvular, también nos permitió evaluar características de la aorta, la presencia de trombos auriculares o en áreas akinéticas del ventrículo izquierdo, vegetaciones valvulares o tumores (23, 24, 25, 26). La ETE también fue importante en determinar la presencia y monitorear la evacuación de burbujas de aire al final de la operación, manteniendo al paciente en posición de Trendelemburgh, lo que contribuyó a la prevención de fenómenos embólicos.


CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

   Componentes de la CEC utilizadas en nuestra institución fueron refinadas con el objetivo de reducir la respuesta inflamatoria. La tubuladura utilizada (superficie interior modificada con aditivos-SMART) está compuesta de un material polimérico sintético cuyos monómeros constituyentes están ordenados en secuencia con cargas eléctricas opuestas. Esta configuración favorece la deposición de fibrinógeno en la superficie interior de la tubuladura, con los sitios activos de la molécula hacia la superficie polimérica interior. De esta manera, el componente más “pasivo” de la molécula de fibrinógeno queda en contacto con la sangre circulante, con menor activación de las cascadas de mediadores inflamatorios y de coagulación. El manejo óptimo de anticoagulación con heparina durante CEC y la reversión de la misma con protamina tiende a disminuir la respuesta inflamatoria (27). Se ha demostrado que la protamina activa el sistema del complemento y los leucocitos. El ajuste preciso de la dosis previene la administración adicional o innecesaria de protamina, con el consabido beneficio.
   El uso del aspirador de bomba (de rutina en casi todos los centros) es responsable de fenómenos microembólicos durante la CEC. La sangre que se recupera del campo quirúrgico está mezclada con partículas adiposas y aire (en su mayoría nitrógeno). Las burbujas de nitrógeno actúan como una superficie extraña dentro de la misma sangre circulante, causando activación plaquetaria, tromboembolia microscópica, activación leucocitaria y un aumento de la respuesta inflamatoria. La partículas adiposas se deforman con faci-lidad y, en su gran mayoría, no son atrapadas por los filtros del circuito. Se demostró que la presencia de microembolias lipídicas aumenta con el uso del aspirador de bomba (28). Nuestra estrategia incluye las técnicas de cell saving, dejando el aspirador de bomba para situaciones de emergencia por hemorragia severa.
   Se utilizó hipotermia leve (34ºC), lo que permite disminuir el flujo durante la CEC y por ende la incidencia de microémbolos (29), y recalentamiento lento y “suave”. Se evitó que la temperatura de la sangre excediera los 38ºC durante esta fase, ya que la vasodilatación y la hipertermia cerebral aumentan el flujo cerebral y el consumo de oxígeno. Esta combinación expone a este sistema a un mayor numero de microémbolos (por aumento de flujo) y lo hace más vulnerable debido al estado hipermetabólico. El recalentamiento “suave” evita este mecanismo fisiopatológico.
   Los vasos del cuello se estudiaron en forma selectiva con estudios de ultrasonido en p con antecedentes de ACV o TIA previos o con soplos en el cuello. También se estudiaron p mayores de 70 años o aquellos con enfermedad vascular periférica. Si la condición clínica lo permitió, los p con estenosis de carótida interna mayor al 70% fueron sometidos a tratamiento percutáneo de la misma antes de la CRM.
   Para concluir, muchas de las técnicas y procedimientos descriptos en este trabajo demostraron disminuir las CN asociadas con la cirugía CCV con CEC. Otras de ellas recién están en su fase experimental. Nuestra intención fue integrar un grupo de intervenciones en una estrategia global y comprensiva.
   La incidencia de complicaciones neurológicas en nuestra serie con la aplicación de esta estrategia fue mínima. Estos resultados quizás sean más significativos considerando que el riesgo de complicaciones neurológicas de nuestra población fue al menos moderado: el 56% mayores de 70 años, el 16% con enfermedad cerebrovascular, p con ACV previo y ATE severa de la AA, etc. Los 3 p que presentaron confusión y agitación psicomotriz tenían antecedentes neurológicos, psiquiátricos o de etilismo crónico, lo que sugiere que los cuadros neurológicos postoperatorios tienen más que ver con la enfermedad de base que con la operación. Ninguno de ellos presentó signos focales y todos retornaron a su nivel basal antes del alta.
   Las limitaciones de este estudio fueron su diseño retrospectivo y la falta de grupo control. La estrategia de protección neurológica fue diseñada en anticipación al comienzo del programa y aplicada en forma prospectiva a todos los pacientes. Este trabajo no evaluó déficits neurocognitivos. Algunos estudios de ese tipo sugieren que la corteza del lóbulo frontal es el correlato anatómico de una variedad de funciones neurocognitivas (30). En nuestra estrategia, la saturación de oxígeno fue monitoreada y optimizada en esta región como se describió, quizás, otorgando un efecto protector de esta función.
   Creemos que nuestra obligación es perfeccionar las herramientas de las que disponemos para ofrecer los mejores resultados quirúrgicos a la comunidad. La CEC es una de estas herramientas. Si bien un porcentaje variable de CRM se pueden realizar sin bomba, la gran mayoría de las operaciones de cirugía cardíaca necesitan y van a necesitar el apoyo de la CEC. El mejorarla, el mejorar el monitoreo neurológico antes, durante y luego de la CEC, y el refinar nuestras técnicas quirúrgicas y anestésicas definen el camino a seguir. Creemos que nuestra estrategia de protección neurológica podría ser un paso en este camino con resultados alentadores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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