REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. I - N° 2 / Diciembre - Enero - Febrero 2003/2004

ARTÍCULO ORIGINAL
CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA CON EMPLEO DE SHUNTS INTRACORONARIOS
RESULTADOS HOSPITALARIOS Y SEGUIMIENTO A MEDIANO PLAZO

SUMMARY

CORONARY ARTERY BYPASS WITHOUT CARDIOPULMONARY BYPASS USING INTRACORONARY SHUNTS
HOSPITAL RESULTS AND MIDTERM FOLLOW UP

Objectives
   Our objective was to analyse the baseline characteristics, and the in-hospital and mid-term results of coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass (off-pump CABG) using intracoronary or aortacoronary shunts in the vast majority of the patients (p).

Methods
    One hundred and forty-four consecutive pts. were operated on between January 14th, 2000 and August 15th, 2003. A total of 126 (87.7%) were male, and their mean age was 65.1 years old (range 44-92). One hundred and thirty-eight pts. (96.5%) had multiple vessel disease. There were 26 (18.1%) pts. with severe left main trunk lesion. A total of 430 grafts were implanted, an average of 3 grafts per patient. Total arterial revascularization was achieved in 63 pts. (43.7%), using one, or both internal mammary arteries and the radial artery; one or more venous grafts were used in 77 pts. (53%) to complete the arterial revascularization; and venous grafts alone were used in 5 pts. (3.3%). We used intracoronary shunts in all the vessels of 1.5 mm., or in those of bigger size. We used aorta-coronary shunt when we revascularized the right coronary artery, except for the posterior descending artery, where we used intracoronary shunt.
   Mortality and major complications were examined.

Results
   The use of an off-pump procedure was associated with no mortality. Perioperative myocardial infarction occurred in 1 pts. (0.7%). There were no neurologic events. The incidence of major complications was low. Conversion of the procedure to on-pump coronary artery bypass grafting was carried out in 10 pts. (7%), with no mortality, nor perio-perative infarction, and good evolution in the follow-up. This 10 pts. were excluded from the series. Median follow up time was 21 months (1 to 43 ).

Conclusions
   This procedure enables revascularization of all the areas of the heart with arterial conduits in half the cases, and in the remaining half, with the addition of venous grafts.
   There was no in-hospital mortality, and the morbidity was low.
   We believe that the use of coronary shunts in off-pump surgery is a useful adjunctive of the technique. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2003; 2:116-124)

Key words
Coronary Surgery - Extracorporeal Circulation - Coronary Shunt

INTRODUCCIÓN

   La CRM no sufrió modificaciones esenciales por más de 25 años. La primera revascularización miocárdica sin CEC la realizó Kolessov, de Leningrado, en 1964 (1).
   La mayoría de las publicaciones reportan que, en aproximadamente el 10% de los p admitidos para CRM, es posible la realización de la técnica sin CEC. Sin embargo, algunos centros comunican que el 70% de sus casos son realizados sin by pass cardiopulmonar (2). En nuestro grupo, estamos realizando entre el 40 y el 50% de las CRM sin CEC. Se postuló que la eliminación de la bomba de circulación extracorpórea reduciría el sangrado post-operatorio, las complicaciones cerebrales (3), la incidencia de disfunción renal (4), la respuesta inflamatoria, el infarto perioperatorio y las arritmias.
   La cirugía sin CEC desafió recientemente a la premisa que considera a la CRM convencional como el “gold standard” para la revascularización de múltiples vasos (5-6).
   Hoy en día la población de p coronarios es más añosa que años atrás, por lo tanto posee muchas comorbilidades asociadas; esta es la razón por la cual sería muy importante la eliminación de posibles causas de complicaciones postoperatorias.
   La CRM sin CEC se transformó en una alternativa cada vez más aceptada en muchos centros cardioquirúrgicos mundiales, demostrándose recientemente que se asocia a una reducción en el costo del tratamiento de p añosos y de alto riesgo (7-8).
   Esta técnica representa un desafío para los cirujanos, debido a su alto grado de exigencia, pero si los resultados en términos de morbimortalidad son mejores que los obtenidos con la cirugía convencional, bien vale ese esfuerzo.
   En la evolución de la CRM sin CEC, un número de nuevos detalles técnicos hizo más fácil la realización del procedimiento, lo que generó una mejoría en los resultados.
   Tres puntos colocados en el pericardio permiten la exposición de ramas circunflejas, imposibles de revascularizar en los comienzos de esta técnica. Diferentes estabilizadores que facilitan la confección de las anastomosis coronarias están ahora disponibles en el mercado. El uso de shunts intra o aortocoronarios, de acuerdo con la arteria a revascularizar, contribuyó a mejorar los resultados, ya que la intervención se realiza sin isquemia demostrable en el registro electrocardiográfico de seis canales simultáneos.


MATERIAL Y MÉTODO

   Población: nuestro objetivo fue analizar a los 144 p consecutivos sometidos a CRM sin CEC en el Sanatorio Mater Dei, en Buenos Aires, entre el 14 de enero de 2000 y el 15 de agosto de 2003.

   Características basales: ciento veinticuatro p (87.7%) fueron de sexo masculino. La media de la edad fue de 65.1 años (44-92). Catorce p (9.7%) estaban asintomáticos, 7 (4.8%) tenían angina estable, 113 (78.4%) tenían angina inestable y 10 (6.9%) presentaron disnea. Veintiuno (14.5%) tuvieron un infarto agudo de miocardio durante el período de 21 días previo al procedimiento. Se requirió colocación de balón de contrapulsación intraaórtico preoperatorio en 6 p (4.1%).
   La angiografía mostró que 26 p (18.1%) tenían obstrucción severa del tronco de la coronaria izquierda y 138 p (96.5%) tenían lesiones de múltiples vasos.
   La función ventricular estaba preservada en 91 p (63.2%), 44 p (30.5%) tenían moderada disfunción y 9 p (6.2%) presentaban severa disfunción ventricular izquierda.
   Las variables de riesgo clínico preoperatorio se muestran en la Tabla 1.

   Se realizó un total de 430 puentes, un promedio de 3 por paciente. La revascularización con conductos arteriales exclusivamente se logró en el 43.7% de los casos, usando una o ambas arterias mamarias internas, y la arteria radial como injerto libre en Y o en T; la asociación con uno o más puentes venosos completó la revascularización en el 53%, mientras que se utilizó exclusivamente un puente venoso en el 3.4% de los p. Las especificaciones técnicas se encuentran en las Tablas 2 y 3.

   Técnica quirúrgica: nuestra técnica quirúrgica fue previamente descripta por uno de los autores (9). Agregamos en esta serie de p el uso regular de shunts intracoronarios Axius de CTS (Cardio Thorac Systms Inc., Cupertino, CA) en todas las arterias coronarias de 1.5 mm. o de diámetro mayor. Al revascularizar la coronaria derecha utilizamos shunts aortocoronarios. En dos p que presentaron inestabilidad eléctrica debido a isquemia severa usamos shunt aortocoronario a la descendente anterior. Tuvimos éxito en uno de ellos, mientras que en el otro caso hubo que convertir el procedimiento a cirugía convencional con circulación extracorpórea. En el caso de que la arteria coronaria fuera menor a 1.5 mm de diámetro, se obtuvo un campo quirúrgico exangüe con la utilización de un lazo vascular (Quest Medical Inc., Allen, Texas), con una suave oclusión proximal mediante un clip, sin ocluir la porción distal del vaso para evitar lesiones endoteliales.
   El flujo sanguíneo fue monitoreado utilizando el método doppler de flujo instantáneo (Medi-Stim AS. Oslo, Norway) (Figuras 1 y 2). El resumen de los flujos registrados en cirugía se presenta en la Tabla 4.

   Diseño de estudio: el objetivo fue la revascularización completa en todos los pacientes.
   La muerte hospitalaria fue definida como todo óbito que ocurriera durante la hospitalización en la que la cirugía fue realizada, y hasta 30 días posteriores a la misma. En las complicaciones mayores, durante los primeros 30 días postquirúrgicos se incluyó: accidente cerebrovascular o coma, asistencia respiratoria mecánica durante 24 horas o más, falla renal (incremento del 50% del nivel basal de creatinina o nuevo requerimiento de diálisis), infección esternal profunda (mediastinitis) y reoperación por sangrado.
   La inestabilidad hemodinámica, arterias coronarias pequeñas (menos de 1.5 mm de diámetro), cirugía cardíaca previa, excepto en casos especiales, así como la disfunción ventricular izquierda severa en p con necesidad de revascularizar el territorio de la circunfleja fueron causa para contraindicar el procedimiento sin CEC.

   Método estadístico: el número de p estudiados fue 144. Se desarrolló una tabla de frecuencias para cada variable observada. Para el análisis de variables continuas se valoró la media, la DS y los percentilos 25 y 75 (10). Asimismo, se aplicó el score de riesgo de Parsonnet a nuestra población para estimar el riesgo de mortalidad perioperatoria.
   Toda la información fue ingresada en una base de datos en formato Access y analizada a posteriori con software Statistica/W.

RESULTADOS

   Resultados hospitalarios: la CRM sin CEC representa entre un 40 y un 50% de nuestras operaciones coronarias.
   Se implantaron 430 puentes, con un promedio de 3 puentes por paciente. Se logró revascularización con conductos arteriales exclusivamente en 63 p (43.7%), usando una o ambas arterias mamarias internas y la arteria radial; para completar la revascularización arterial en 77 p (53%) se realizó uno o más puentes venosos, mientras que en 5 p (3.4%) se realizó exclusivamente un puente venoso.
   Se utilizaron shunts intracoronarios en todos los vasos de 1.5 mm. o de mayor diámetro, y shunt aortocoronario al revascularizar la coronaria derecha, excepto para la descendente posterior en la que se usó shunt intracoronario.
   La mortalidad hospitalaria fue del 0%, y la incidencia de infarto perioperatorio del 0.7% (1 p). El tiempo medio de asistencia respiratoria mecánica fue de 4.2 horas (DS=4.3). Se transfundieron 1.5 unidades de hemoderivados por paciente (DS=2.2). La reoperación por sangrado fue necesaria en 7 p (4.9%). La colocación de balón de contrapulsación intraaórtica fue necesaria en el posoperatorio de 3 p (2.1%). No hubo eventos neurólogicos en este grupo de pacientes.
   Tres p (2%) padecieron una infección profunda de la herida esternal (mediastinitis). Un total de 10 p (7%) fueron convertidos a CRM convencional, debido a inestabilidad eléctrica y hemodinámica, y no obstante su buena evolución se excluyeron de la serie.
   La mediana de la estadía en recuperación cardiovascular luego de la intervención quirúrgica fue de 1 día (rango 1-10).
   La mediana de internación hospitalaria fue de 6 días (rango 4-60).
   La mortalidad prevista para la población global según el score de Parsonnet fue del 9.6%. En esta serie hubo 51 p mayores de 70 años, siendo la mortalidad esperada para este particular grupo de p del 17.5% (Tabla 5) (11).

   Evolución durante el seguimiento: la mediana del seguimiento en el 100% de los p intervenidos fue de 21 meses (1-43). Durante este seguimiento cuatro pacientes requirieron una nueva intervención (angioplastía en un vaso sin lesión al momento de la cirugía).
   La mortalidad fue de 7 p (4.8%), uno de los cuales falleció de probable causa cardiovascular al tercer mes (0.7%); el resto falleció de: 1°, carcinoma de colon al tercer mes; 2°, enfermedad ateroembólica de aorta abdominal al sexto mes; 3°, insuficiencia respiratoria al año; 4°, carcinoma gástrico a los dos años; 5°, isquemia intestinal a los tres años; 6°, linfoma a los tres años.
   El resto de los 137 p (95%) está libre de síntomas.

DISCUSIÓN

   Los estudios randomizados, prospectivos y multicéntricos finalizados a la fecha no han podido demostrar que la CRM sin CEC disminuya significativamente la mortalidad hospitalaria de la población general, al ser comparada con la CRM convencional (12). Existen al presente pocos trabajos randomizados que analicen el tema, pero un metaanálisis disponible que se publicó sobre series randomizadas (13) nos informa acerca de un potencial beneficio clínico en los pacientes sin CEC, indicando que la no utilización de la circulación extracorpórea puede resultar en una mejor evolución.
   No obstante aclara que son necesarios nuevos y más numerosos trabajos randomizados para concluir un concepto definitivo.
   En un seguimiento actuarial hasta 4 años, Calafiore (14) observó en 1.802 pacientes divididos en dos series con y sin CEC, habiendo excluido la mortalidad hospitalaria, que la mortalidad fue menor en el grupo sin CEC; no encontró diferencias en la evolución alejada, analizando numerosos puntos finales como muerte, infarto de miocardio de cualquier territorio o del área revascularizada, reintervenciones percutáneas a la arteria tratada u otra, reintervenciones por cirugía.
   Los trabajos randomizados de Angelini (15), en Bristol, y de Puskas (16), de la Universidad de Emory, concluyen que la cirugía sin CEC tiene menor morbilidad hospitalaria y no parece comprometer sus resultados en la evolución alejada.
   Sin embargo, sí hay cierta información disponible acerca de reducción en la morbilidad. De especial interés son los resultados de esta técnica en los p añosos (mayores de 70 años), donde aparentemente hay una reducción de la morbimortalidad, a corto y mediano plazo, otorgando una satisfactoria calidad de vida (17).
   Estudios recientes demuestran que la CRM sin CEC puede ofrecer una sustancial reducción del riesgo de ACV perioperatorio comparado con la CRM convencional (18-24).
   Recientemente, Lee y colaboradores realizaron un estudio prospectivo y randomizado, donde observan mediante tomografía computada cerebral y doppler de la arteria cerebral media, una disminución de microembolia cerebral y perfusión cerebral temprana conservada, a diferencia de lo constatado en el grupo de pacientes sometidos a circulación extracorpórea; asimismo, se evidencia en los pacientes intervenidos sin CEC, un mejor desenvolvimiento en los test cognitivos realizados a las 2 semanas y al año de la cirugía (24).
   En nuestra serie observamos una mortalidad hospitalaria del 0%, y el número de complicaciones mayores fue pequeño; no obstante incluir 51 p añosos (mayores de 70 años).
   Aunque no hay un score específico predictor de mortalidad para CRM sin CEC, nosotros, como otros autores, usamos para nuestra evaluación el score de Parsonnet. En este punto encontramos una evidente reducción de la mortalidad observada al compararla con la esperada. Esta diferencia es más remarcable en la población añosa.
   Luego de la CRM sin CEC hay menor utilización de hemoderivados, menor tiempo de asistencia respiratoria mecánica, y una menor estadía hospitalaria, situaciones éstas que contribuyen a mejorar los costos asistenciales.
   La implementación combinada de métodos oclusores atraumáticos con los shunts, para evitar la isquemia durante el procedimiento, más el desarrollo de mejores estabilizadores coronarios, hacen posible obtener una revascularización completa en p con enfermedad de múltiples vasos.
   El hecho de emplear shunts intracoronarios o aortocoronarios contribuye a realizar el procedimiento sin isquemia demostrable, lo cual permite al cirujano trabajar con mayor comodidad y precisión. Sin embargo, se debe estar atento porque, en casos de isquemia extrema al comienzo del procedimiento, puede no resultar suficiente el shunt aortocoronario.
   En tal caso, el procedimiento debe convertirse a circulación extracorpórea; esto se realizó en diez de nuestros p (7 %).
   Para lograr los mejores resultados con esta técnica se deben combinar un número de circunstancias:
   a) adecuada elección del paciente,
   b) empleo de estabilizadores eficientes,
   c) utilización de shunts intracoronarios o aortocoronarios,
   d) suturas oclusoras atraumáticas cuando son necesarias,
   e) evitar este procedimiento en reoperaciones o en miocardiopatías dilatadas que necesiten movilizar la cara lateral del corazón, o en p con arterio-esclerosis difusa de las coronarias,
   f) no realizarlo en arterias coronarias intramiocárdicas profundas,
   g) utilizar registro simultáneo de 6 derivaciones del electrocardiograma con análisis del desnivel del segmento ST, que nos alerta de la presencia de isquemia,
   h) registrar el flujo que transportan todos los puentes pues contribuye a un excelente control de calidad.
   A pesar de la elevada media de edad de nuestra población, no observamos eventos neurológicos, probablemente debido a la nula o muy cuidadosa manipulación de la aorta ascendente.
   Nuestros resultados muestran que la CRM sin CEC es un procedimiento seguro, que puede ser realizado en un buen número de p con adecuados resultados hospitalarios y en el mediano plazo.
   Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, éste no es un trabajo randomizado ni prospectivo; en segundo lugar, debemos esperar los resultados del seguimiento a largo plazo para evaluar el estado clínico de nuestros p y la permeabilidad de los conductos. .

AGRADECIMIENTOS

   Agradecemos al Dr. Mario Ciruzzi por su colaboración en la realización del análisis estadístico, como asimismo a la Srta. Greta Weinschelbaum y al Sr. Fabián Guzmán por su colaboración en el diseño de gráficos y tablas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kolessov VI. Mammary artery-coronary artery anastomosis as a method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 1967; 54:535-44.

2. Contini M, Iaco A, Iovini T, Teodori G, Di Giammarco G, Calafiore AM. et al. Current results in off pump surgery. Eur J Cardiovasc Surg 1999; 16 (Suppl I):69-72.

3. Taylor KM. Central nervous system effects of cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1998; 66:S20-4.

4. Ascione R, Lloyd CT, Underwood MJ, Gomes WJ, Angellini GD. On-pump versus off-pump coronary revascularization: eva-luation of renal function. Ann Thorac Surg 1999; 68:493-8.

5. Benetti FJ, Naselli G, Wood M, Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation: experience in 700 patients. Chest 1991; 100:312-6.

6. Cartier R, Brann S, Degenais F, Martineau R, Couturier A. Systematic off pump coronary artery revascularization in multivessel disease. Experience of three hundred cases. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119:221-9.

7. Doty JR, Fonger JD, Nicholson CF, Sussman MS, Salomon NW, Cost analysis of current therapies for limited coronary artery revascularization. Circulation 1997;96(Suppl II):16-20.

8. Koutlas T, Elbeery J, Williams J, Moran J, Francalancia N, Chitwood W. Myocardial revascularization in the elderly using beating heart surgery. Ann Thorac Surg 2000; 69:1042-7.

9. Weinschelbaum E, Machain A, Raffaelli H, Caramutti V, Favaloro M, Danielo R. y col. Off-pump coronary operation at the Favaloro Foundation: results in 264 patients. Ann Thorac Surg 2000; 70:1030-7.

10. Armitage P, Berry G. Statistical methods in medical research. 2nd Edition (1987). Blackwell Scientific Publications. London.

11. Parsonnet V, Dean D, Bernstein A. A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation 1989; 79 (Suppl I): I-3-I-12.

12. Van Dijk D, Nierich A, Jansen E, Nathoe H, Suyker W, van Boven W. et al. Early outcome after off-pump coronary bypass surgery. Results from a randomized study. Circ 2001; 104:1761-6.

13. Parolari A, Alamanni F, Cannata A, Naliato M, Bonati L, Rubini P, et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass: meta-análisis of currently available randomized trials. Ann Thorac. Surg 2003; 76:37-40.

14. Calafiore AM, Di Mauro M, Contini M, et al. Myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass in multivessel disease: impact of the strategy on midterm outcome. Ann Thorac Surg 2001; 72:456-62.

15. Agelini GD, Taylor FC, Reeves BC, Ascione R. Early and midterm outcome after off-pump and on-pump surgery in bea-ting heart against cardioplegic arrest studies (BHACAS 1 and 2): a pooled analysis of two randomized controlled trials. Lancet 2002; 359:1194-99.

16. Puskas JD, Willims WH, Duke PG. Off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) provides complete revascula-rization and less myocardial injury: a prospective randomized comparison of 200 unselected patients having OPCAB versus conventional CABG. www ctsnet.org/abstract/11569.

17. Immer F, Berdat P, Immer-Bansi A, Eckstein F, Muller S, Carrel T. et al. Benefit to quality of life after off-pump versus on-pump coronary bypass surgery. Ann Thorac Surg 2003; 76:27-31.

18. Plomondon ME, Cleveland JC, Ludwig ST, Grunweld GK, Kief CI, Gruver FL, et al. Off-pump coronary artery bypass is associated with improved risk-adjusted outcomes. Ann Thorac Surg 2001; 72:114-9.

19. Watters MP, Cohen AM, Monk CR, Angelini GD, Ryder IG. Reduced cerebral embolic signals in beating heart coronary surgery detected by transcranial doppler ultrasound. Br J Anaesth 2000; 84:629-31.

20. Van Dijk D, Keizer AM, Diephuis JC, Durand C, Vos LJ, Hijman R. Neurocognitive dysfunction after coronary artery bypass surgery: a systematic review. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120:629-31.

21. Wan S, Yim AP. Is off-pump cardiac surgery better for the brain? Chest 2001; 119:1.

22. Stamou SC, Jablonski KA, Pfister AJ, Hill P, Dullum M, Bafi A, et al. Stroke after conventional versus minimally invasive coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 2002; 74:394-9.

23. Patel NC, Deodhar AP, Grayson AD, Pullan DM, Keenan DJ, Hasan R, et al. Neurological outcomes in coronary surgery: independent effect of avoiding cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2002; 74:400-61.

24. Lee J, Lee S, Tsushima W, Yamauchi H, Lau W, Dang C. et al. Benefits of off-pump bypass on neurologic and clinical morbidity: a prospective randomize trial. Ann Thorac Surg 2003; 76:18-26.