REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Vol. I - N° 2 / Diciembre - Enero - Febrero 2003/2004

ARTÍCULO ORIGINAL
CARDIOIMPLANTE DE MIOBLASTOS AUTÓLOGOS EN LA INSUFICIENCIA VENTRICULAR POSTINFARTO*

* TRABAJO SELECCIONADO PARA PREMIO XXX CONGRESO ARGENTINO DE CARDIOLOGÍA
† MIEMBRO TITULAR SAC.
‡ OPTA PARA MIEMBRO TITULAR SAC.

RESUMEN

Objetivo
   El cardioimplante de mioblastos autólogos (CMA) en escaras necróticas es un tratamiento en vías de estudio clínico para evaluar la mejoría de la disfunción ventricular postinfarto. El objetivo fue comprobar la factibilidad y seguridad del CMA en pacientes con secuelas necróticas, y evaluar los cambios clínicos y en la motilidad segmentaria durante el seguimiento.

Material y métodos
   Se intervinieron 5 pacientes masculinos (edad 60±6 años) con disfunción ventricular postinfarto con 16 segmentos (S) akinéticos (AK), 4 S diskinéticos (DK) e indicación de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en áreas remotas a las no viables. Los mioblastos se extrajeron del muslo por medio de una biopsia de 15 g. Se cultivaron 4 semanas y se implantaron durante la CRM. El análisis de la motilidad parietal segmentaria se realizó mediante ecografía con armónicas y colorkinesis, en el preoperatorio y a los 10±4.6 meses. El score de motilidad se estableció según las normas de la Asociación Americana de Ecocardiografía. .

Resultados
   4.7±2.2 ml de solución albuminada con 200±37 millones de células cultivadas conteniendo 55±11 millones de mioblastos (CD56+) se implantaron mediante 22.6±7 punturas intramiocárdicas en los S AK y DK. Ningún paciente tuvo complicaciones. No se produjeron arritmias malignas ni óbitos. La clase funcional (NYHA) mejoró de 2.2±0.5 a 1±0.0 (p<0.05). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo aumentó de 33±15.6% a 36±12% (p=ns), el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo de 64±6.5 mm se redujo a 60.1±4.2 mm (p=ns) y el índice de motilidad descendió de 1.75±0.0 a 1.63±0.5. De los 20 S comprometidos mejoraron 10 (p<0.05), es decir un 50%. .

Conclusiones
   Estos datos preliminares indican la factibilidad y seguridad del CMA en cardiopatías isquémicas con escaras necróticas. La recuperación de los segmentos AK y DK sugieren una eficacia funcional en la presente muestra y deberá tener confirmación definitiva en el seguimiento a largo plazo y en estudios con mayor número de pacientes. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2003; 2:136-145)

Palabras clave
Mioblastos - Cardiomioplastía celular - Insuficiencia cardíaca

RESUMO

CÁRDIO-IMPLANTE DE MIOBLASTOS AUTÓLOGOS NA INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR PÓS-INFARTO

Objetivo
   O cárdio-implante de mioblastos autólogos (CMA) em escaras necróticas é um tratamento em vias de estudo clínico para avaliar a melhora da disfunção ventricular pós-infarto. O objetivo foi comprovar a exeqüibilidade e segurança do CMA em pacientes com conseqüências necróticas, e avaliar as mudanças clínicas e na motalidade segmentar durante o seguimento.

Material e métodos
   Foram operados 5 pacientes masculinos (idade 60±6 anos) com disfunção ventricular pós-infarto com 16 segmentos (S) acinético (AK), 4 S discinético (DK) e indicação de cirurgia de revascularização (CRM) em áreas remotas às não viáveis. Os mioblastos extraíram-se da coxa por meio de uma biopsia de 15 g. Foram cultivadas 4 semanas e se implantaram durante a CRM. A análise da motalidade parietal segmentária realizou-se mediante ecografia com harmônico e color cinese, no pré-operatório e aos 10±4.6 meses. O score de motilidade foi establecido segundo as normas da Asociação Americana de Ecocardiografia.

Resultados
   4.7±2.2 ml de solução albuminada com 200±37 milhões de células cultivadas contendo 55±11 milhões de mioblastos (CD56+) implantaram-se mediante 22.6±7 puncturas intramiocárdicas nos S AK e DK. Nenhum paciente teve complicações. Não se produziram arritmias malignas nem óbitos. A classe funcional (NYHA) melhorou de 2.2±0.5 a 1±0.0 (p<0.05). A fração de ejeção do ventrículo esquerdo aumentou de 33±15.6% a 36±12% (p=ns), o diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo de 64±6.5 mm reduziu-se a 60.1±4.2 mm (p=ns) e o índice de motilidade decresceu de 1.75±0.0 a 1.63±0.5. Dos 20 S comprometidos melhoraram 10 (p<0.05), quer dizer 50%.

Conclusões
   Estes dados preliminares indicam a exeqüibilidade e segurança do CMA em cardiopatias isquêmicas com escaras necróticas. A recuperação dos segmentos AK e DK sugerem uma eficácia funcional na presente mostra e deverá receber confirmação definitiva no seguimento a longo prazo e em estudos com maior número de pacientes. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2003; 2:136-145)

Palavras chave
Mioblastos - Cardiomioplastía celular - Insuficiência cardíaca

SUMMARY

AUTOLOGOUS MYOBLASTS CARDIAC-IMPLANT IN VENTRICULAR DYSFUNCTION

Objective
   Acute myocardial infarction leads to loss of functional myocytes and structural integrity of the heart. Autologous cell transplantation to repair or regenerate injured myocardium is a new direction in the treatment of cardiovascular disease. On the other hand, myoblast cell transplantation to repair myocardial infarction has been shown to be safe and effective in preclinical studies. The objective of this study was to demonstrate the feasibility and safety of myoblast transplantation in humans.

Methods
    Our experience include five patients transplanted with myoblasts (age 60±6 years). The damage segments by postinfarct ventricular dysfunction were 20, 16 of them akinetics and 4 diskinetics. In these patients coronary bypass in remote areas was realized. Skeletal myoblasts were grown from a biopsy taken at thigh level. The patients were studied by dobutamina echocardiography, colorkinesis and radioisotopic ventriculography. At the moment average of follow up is 10±4.6 months.

Results
   An average of 4.7±2.2 ml of solution with 200±37 millions cells containing 55±11 millions myoblasts (CD56+) were implanted by 22.6±7 injections in akinetics and diskinetics segments. All patients had uncomplicated postoperative course. The mean New York Heart Association functional class improved from 2.2±0.5 preoperatively to 1±0.0 (p=<0.05) postoperatively, the ejection fraction increased from 33±15.6% to 36±12% (p=ns), the diastolic diameter of left ventricle was reduced from 64±6.5 mm to 60.1±4.2 mm (p=ns) and the motility index improved from 1.75±0.0 to 1.63±0.5. A blinded echocardiographic analysis showed that 50% of the cell-implanted scars demonstrated improve kinetics changes (p<0.05). .

Conclusions
   The repair of the heart with autologous cells could have profound medical importance. Clinical feasibility and efficiency rates must be demonstrated with histological and functional evidence. A multidisciplinary effort will be required to bring these techniques into routine clinical practice. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2003; 2:136-145)

Key words
Myoblasts - Cellular Cardiomyoplasty - Heart Failure

INTRODUCCIÓN

   La insuficiencia cardíaca como consecuencia del infarto de miocardio es uno de los problemas mayores que afronta la cardiología. La disminución de cardiomiocitos y la formación de escaras fibróticas no funcionales producidas por el infarto de miocardio resulta en la producción de un daño irreversible para la función cardíaca. Las intervenciones médicas pueden resultar un alivio para esta situación, pero un número importante de pacientes progresan hacia la insuficiencia cardíaca a pesar del tratamiento optimizado. Esto determinó que se inserten dentro de este campo innovaciones terapéuticas alternativas con el fin de mejorar el estado de situación. El trasplante cardíaco, por otra parte, representa una solución aceptable para el estadio final de la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, los resultados alejados limitaron su utilización dado los recurrentes episodios de rechazo y el desarrollo de arteriopatía coronaria en el corazón injertado. Además, mientras el número de pacientes en lista para trasplante cardíaco continúa en aumento, la cantidad de donantes permanece relativamente estable. Estas consideraciones determinan que se requieran con urgencia medidas terapéuticas nuevas y efectivas para pacientes con insuficiencia cardíaca.
   Estudios recientes demostraron que el trasplante de células cultivadas en el miocardio no viable ofrece una nueva posibilidad de restauración de la disfunción cardíaca en los corazones infartados. Las células implantadas demostraron sobrevivir y proliferar dentro del corazón nativo (1-4). La reparación del tejido cardíaco con las propias células del organismo (reparo autogénico) ofrece un ámbito fascinante en la consideración de una nueva concepción terapéutica (5-6).
   El objetivo de esta investigación es la comprobación de la factibilidad y seguridad del cardioimplante de mioblastos autólogos (CMA) en pacientes con disfunción ventricular secundaria a secuelas necróticas y la evaluación de los cambios clínicos y en la motilidad segmentaria de las áreas akinéticas/diskinéticas durante el seguimiento alejado.


MATERIAL Y MÉTODO

   Diseño del estudio: retrospectivo, observacional. .

   Criterios de inclusión
   La elección para la inclusión de pacientes se basó en:
   a) disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección (FEVI) <40%, anali-zada por ecocardiografía y ventriculografía isotópica;
   b) antecedentes de infarto de miocardio con presencia de escaras akinéticas (AK) o diskinéticas (DK) y no viables, demostrada por dos métodos diferentes;
   c) espesor de pared ventricular >5 mm;
   d) indicación concomitante de cirugía coronaria en área remota (diferente del área trasplantada) con evidencias de viabilidad e isquemia y anatomía coronaria no pasible de angioplastía percutánea;
   e) clase funcional (NYHA) II-III.

   Por su parte, los criterios de exclusión comprendieron:
   a) patología del músculo esquelético; b) arritmias incontrolables; c) infarto de miocardio <4 semanas; d) tests para virus positivo; e) urgencia quirúrgica.
   Este protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la institución. Los pacientes incluidos recibieron extensa información y dieron su consentimiento.

   Estudios preoperatorios
   En el preoperatorio, todos los pacientes fueron estudiados con ecocardiograma doppler, ventriculografía isotópica, cinecoronariografía y ventriculografía izquierda. Se determinó la viabilidad miocárdica mediante perfusión miocárdica en cámara SPECT gatillado con MIBI Tc 99m (reposo/dipiridamol) y ecostress con dobutamina. Se analizó la motilidad parietal segmentaria, en condiciones basales, mediante ecógrafos SONOS 2500 y SONOS 5500 (Hewlett Packard; Andover, Massachussets USA), con empleo de colorkinesis y armónicas de fusión, respectivamente. El score de motilidad parietal se estableció según las normas de la Asociación Americana de Ecocardiografía (segmentos cardíacos = 16). Los resultados de los estudios ecográficos fueron analizados por dos especialistas diferentes.
   Se realizaron pruebas serológicas virales para excluir a los pacientes seropositivos para virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis y citomegalovirus.

Población
   A partir de diciembre de 2001 y hasta febrero de 2003 se incluyeron 5 pacientes del sexo masculino con una edad media de 60±6 años (rango 52-66), portadores de disfunción ventricular postinfarto y con indicación de cirugía de revascularización miocárdica en un área remota. La localización del infarto fue ínfero-latero-posterior (n=2); ántero-inferior (n=1), ántero-latero-infero-apical (n=1) e ínfero-posterior (n=1). Los segmentos AK fueron 16 y los DK 4, con un total de 20 segmentos comprometidos. Todas las áreas infartadas tenían coronarias ocluidas y no revascularizables. Los segmentos hipokinéticos se excluyeron del análisis con el fin de hacer más riguroso el protocolo, al evitar la posibilidad de que la mejoría de los mismos se debiera a la cirugía coronaria concomitante y no al implante de mioblastos. Los segmentos viables estuvieron representados por 18 hipokinéticos y 42 normokinéticos.
   En su totalidad, los pacientes presentaban síntomas clínicos de insuficiencia cardíaca en clase funcional II-III y evidencias de isquemia miocárdica en el territorio de la arteria descendente anterior, demostrada por angina y tests funcionales ecográficos y radioisotópicos.
   Los datos preoperatorios promedio de estos pacientes indicaban una clase funcional (NYHA) de 2.2±0.5, mientras que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) correspondía a 33±15.6%, siendo el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo de 64±6.5 mm y el índice de motilidad de 1.75±0.0 (Tabla 1).

   Biopsia muscular
   Se extrajeron 600 ml de suero autólogo para el procedimiento de cultivo, la mitad antes de efec-tuar la biopsia. También se extrajo una muestra de 10-15 g de músculo esquelético del muslo (vasto lateral) de los pacientes, bajo anestesia local, que fue fragmentada y trasladada en un medio de preservación hasta el laboratorio de cultivos. El análisis histológico de las biopsias reveló normalidad.

   Cultivo
   Se procedió a decontaminar la muestra con concentraciones crecientes de antibióticos y a separarla de los tejidos aledaños (aponeurosis, septos fibrosos, tejido adiposo). Los pasos siguientes correspondieron a la digestión enzimática del macerado con enzimas (colagenasa, tripsina), para luego proceder a la filtración y centrifugación. El pellet remanente fue resuspendido en un medio de crecimiento con un 10-20% de suero autólogo, sembrado e incubado a 37°C en cámara húmeda con el 5% de CO2. La observación de los mioblastos en cultivo se efectuó en forma periódica con el propósito de evitar una confluencia mayor al 70%, que induciría a la diferenciación en miotúbulos con pérdida de la capacidad de proliferación. Se realizaron las expansiones necesarias hasta llegar a 200 millones de células. El tiempo total de cultivo fue de 3 a 4 semanas. El día de la cirugía se recolectaron los mioblastos y se resuspendieron en solución fisiológica y albúmina al 0.5% (recombinante). Se realizaron ensayos microbiológicos, identificación cualitativa (por observación directa e inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos antidesmina) e identificación cuantitativa por citometría de flujo con marcación CD56+ (identifica mioblastos y no fibroblastos). Se trasladaron los mioblastos a 4°C. Todos los pasos del cultivo se realizaron bajo campana de flujo laminar en áreas que cumplían las normas Good Manufactory Practice (GMP) y Good Laboratory Practice (GLP) (Figura 1).

   Cirugía de revascularización miocárdica e implante celular
   Los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente y a todos se les practicó revascularización sin circulación extracorpórea en arteria descendente anterior con arteria mamaria interna, con el propósito de evitar la adición de variables de perfusión que invalidaran los resultados. Luego de realizado el procedimiento de cirugía de revascularización coronaria, las células se injertaron con una aguja de calibre 27 dentro y alrededor de las escaras, en todos los segmentos comprometidos. Las punturas se realizaron en forma tangencial, con el fin de reducir el riesgo de que el contenido celular se derramara en la cavidad ventricular.
   Se inyectaron un promedio de 200±37x106 células en un volumen de 4.7±2.2 ml (rango 3-8) y con un porcentaje de células CD56+ (mioblastos) del 55±11%. Los sitios de implante fueron, en promedio, 22.6±7 (rango 10-27).
   El único tratamiento específico durante el perioperatorio fue la utilización de hidrocortisona 500 mg previo al implante, seguida de 100 mg c/6 horas el primer día, y luego dosis decrecientes hasta 100 mg c/12 horas en el quinto día, pasando luego a prednisona 40 mg c/12 horas, seguida con dosis decrecientes hasta los 30 días. Además, 3 semanas antes de la cirugía se comenzó la impregnación del paciente con amiodarona (200 mg/día) por vía oral, con el propósito de prevenir las arritmias ventriculares.

   Estadística
   Los resultados se evaluaron como valores promedio ± desvío estándar. Una comparación de datos preoperatorios y postoperatorios se efectuó mediante el t test, con una p<0.05 como límite de significancia.


RESULTADOS

   Postoperatorio inmediato
   No se presentaron complicaciones referidas a la biopsia muscular ni tampoco a la cirugía de revascularización miocárdica con el implante de mioblastos. No se registraron arritmias malignas ni óbitos. Los pacientes recibieron el alta entre los 7 y los 15 días.

   Seguimiento
   El seguimiento comprende un promedio de 10±4.6 meses. En este tiempo no se observaron óbitos ni efectos adversos en ninguno de los pacientes. Los estudios realizados para comparar la motilidad regional entre el preoperatorio y el postoperatorio se realizaron con eco-colorkinesis La clase funcional (NYHA) pasó de 2.2±0.5 a 1.00 (p<0.05)). La FEVI se incrementó de 33±15.6 a 36±12% (p=ns), el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo de 64±6.5 mm se redujo a 60.1±4.2 mm (p=ns) y el índice de motilidad descendió de 1.75±0.0 a 1.63±0.5. De los 20 segmentos comprometidos mejoraron 10, es decir el 50% (p<0.05) (Figura 2).

DISCUSIÓN

   El concepto clásico le asigna a los cardiomiocitos la capacidad de replicarse hasta los 3-4 meses de edad postnatal (7). El corazón, de esta forma, sería un órgano postmitótico. En la eventualidad de un infarto agudo de miocardio o en el curso de un proceso crónico, como puede ser la hipertensión arterial, es dable observar la muerte de una cierta cantidad de cardiomiocitos. La zona muerta se reemplaza por una escara fibrosa, lo cual trae concatenado el remodelado ventricular. Todo este mecanismo forma parte del desarrollo gradual de la insuficiencia cardíaca (8-10).
   Sin embargo, este conocimiento no regenerativo del miocardio debe ser revisado a la luz de los últimos hallazgos (11-13). Los datos experimentales en ratones mostraron que la tasa diferencial entre el número de células cardíacas que mueren y la cantidad total de células que configuran la masa ventricular implica la posibilidad de un recambio activo. Si no hubiese esta suplencia, la pérdida de la masa celular sería insostenible. Este concepto determina una nueva visión sobre el envejecimiento cardíaco. En corazones sanos se halló una tasa de células en mitosis del orden de 14x106.
   Si el ventrículo izquierdo posee unos 5.5x106 de cardiomiocitos, un infarto agudo de miocardio produce en su población celular una merma considerable de éstos. Hasta el momento se consideraba la imposibilidad de réplica en los miocitos humanos. Últimamente, este concepto no regenerativo del miocardio cambió, y existe en realidad un recambio activo que permite conservar la masa celular. De esta manera, el corazón renovaría anualmente un 20% de su contenido muscular (7).
   Este índice mitótico normal se incrementaría tanto en presencia de patología necrótica como en las cardiopatías dilatadas idiopáticas, hasta llegar a un promedio de 500x106 de células en las zonas peri-necróticas.
   En el corazón, el procedimiento de reparar la zona fibrótica con células filogenéticamente emparentadas y cultivadas tiene como propósito lograr la recuperación estructural y funcional de la zona afectada (14). Las células que poseen potencialidad para el desarrollo de la corrección cardíaca pueden ser de procedencia variada. Obviamente, en este desarrollo tenemos en cuenta la derivación autogénica de éstas, lo que excluye tanto las de origen alogénico como las transgénicas, las cuales se alejan del concepto de autoreparo. Los tipos celulares utilizados en la práctica clínica son, por el momento, los mioblastos y las células progenitoras de la médula ósea.
   La experiencia actual de nuestro servicio comprende 11 pacientes tratados a partir de diciembre de 2001, clasificados en tres grupos:
   I) 5 pacientes incluidos en este reporte con mioblastos autólogos implantados por vía epicárdica;
   II) células progenitoras autólogas de la médula ósea implantadas por vía epicárdica (5 pacientes),
   III) células progenitoras autólogas de la médula ósea implantadas por cateterismo intracoronario (1 paciente).

   Los mioblastos utilizados en la presente experiencia provienen del músculo esquelético y también son denominados como células satélites. Son de fácil multiplicación y los más estudiados, lo que permitió su aplicación en la fase clínica (15-16). Están ubicados en la membrana basal en carácter latente hasta que un estímulo dispara su réplica. Los mioblastos se hallan en la línea celular que se extiende desde la célula indiferenciada mesodérmica hasta las diferenciadas cardíacas, esqueléticas y también del músculo liso (17).
   A pesar de que estas células se implantan en áreas infartadas, estas zonas nunca son del todo avasculares y, por otra parte, los mioblastos son resistentes a la isquemia, lo cual permitiría el crecimiento y la multiplicación en un medio de nutrición óptimo. Nuestro objetivo principal fue demostrar la compatibilidad en el uso humano, avalados por una larga experiencia internacional llevada a cabo en los últimos años en diversas especies animales. En este aspecto, los resultados clínicos fueron satisfactorios ya que se demostró la posibilidad de la réplica celular desde la biopsia inicial, cuyo número alcanzó una cantidad adecuada para el injerto entre las 3 y 4 semanas de cultivo. Con relación a la cantidad de células implantadas, nosotros utilizamos un promedio de 200x106, una cifra menor a la experiencia inicial de Menasché (2). Si bien consideramos que el porcentaje de mioblastos en la solución inyectada debe ser superior al 55-65%, no concordamos con aportar grandes volúmenes en el miocardio, lo cual se requiere si el número de células implantadas es superior. Esta consideración también está relacionada con la ausencia de arritmias importantes, observada en nuestra experiencia con respecto a la de Menasché.
   En lo concerniente a la seguridad del procedimiento, hasta el momento no se presentaron complicaciones en la cirugía y en el seguimiento de los pacientes implantados. En este aspecto, los mioblastos tienen poca capacidad de oncogénesis o de migrar a células de diferente naturaleza (osteoblastos, condroblastos). Su linaje miogénico es un punto a favor con respecto a las células pro-genitoras de la médula ósea, las cuales tienen una posibilidad fenotípica más amplia.
   En nuestra experiencia clínica, la cardiomioplastía celular se realizó con el empleo de mioblastos autólogos expandidos con suero humano autólogo. Los mayores beneficios de lograr la expansión celular con suero humano autólogo estriban en que esto se puede realizar sin riesgos de contaminación por priones, virus o zoonosis. Las técnicas tradicionales de cultivo comprenden el uso de suero fetal bovino para conseguir el crecimiento celular. El contacto de las células humanas con suero fetal bovino, después de tres semanas de cultivo, resulta en la fijación de las proteínas animales sobre la superficie celular, lo cual representa un antígeno con posibilidades de efectos adversos. Luego del implante celular, la reacción inflamatoria produce la consecuente fibrosis. Los estudios anátomo-patológicos realizados luego de la cardiomioplastía celular con suero fetal bovino demostraron que las células trasplantadas se absorbieron dentro de la fibrosis sin neovascularización (18-19). Esta configuración histológica representa un riesgo por la posibilidad de establecer un circuito de microreentrada, capaz de inducir arritmias ventriculares severas por generación ectópica de impulsos. La experiencia clínica actual con la cardiomioplastía celular demostró significativas arritmias ventriculares severas y muertes súbitas en pacientes cuyas células se cultivaron con suero bovino. Debido a esto, en algunos estudios clínicos se indicaron desfibriladores cardíacos implantables. Sin embargo, las experiencias clínicas como la nuestra indican que, cuando los cultivos de mioblastos se expanden en suero humano autólogo, el riesgo de arritmia desaparece, evitando la necesidad de cardiodesfibriladores.
   Las explicaciones acerca del mecanismo por el cual las células mejoran la performance del corazón son discutidas. Varios factores contribuyen en forma directa o indirecta a lograr los beneficios estructurales y funcionales. El implante de células musculares incrementa la elasticidad regional y modifica la matriz celular con el propósito de prevenir el remodelado ventricular. De este modo, las células injertadas en el área del infarto contribuyen a tratar de evitar el adelgazamiento de la escara y la dilatación del ventrículo. Aún no se elucidó el mecanismo que demuestre la transmisión y propagación de los impulsos eléctricos desde el corazón nativo a las células injertadas. Las respuestas al estímulo mecánico ejercidas por los cardiomiocitos circundantes pueden ser las responsables para inducir esta contracción. De ahí que el mejoramiento en la función ventricular se obtenga a través de una combinación de factores.
   Desde el punto de vista funcional, es de importancia la demostración completa del acoplamiento electromecánico. Si bien se hallaron discos intercalares responsables de las uniones intercelulares en los implantes sobre territorios miocárdicos normales, estos hallazgos no se comprobaron de forma amplia en las áreas fibróticas. El acoplamiento electromecánico entre el músculo cardíaco y las células implantadas aún debe demostrarse en forma fehaciente in vivo, debido a una baja regulación de la N-caderina y conectina 43 en las fibras esqueléticas. Se debe conseguir -de acuerdo con los trabajos experimentales desarrollados- la expresión persistente de estas proteínas, con el propósito de comprobar la invasión de la barrera del tejido fibroso por las células implantadas.
   Las técnicas de abordaje que se utilizaron para implantar las células pueden influir en la eficacia de la cardiomioplastia celular. En efecto, la mortalidad celular que sigue a un implante celular parece ser muy importante cuando éstas se colocan en el centro de una escara altamente fibrótica, debido a la disminución del oxígeno y de los nutrientes que conlleva el miocardio isquémico. El implante de células, preferentemente en áreas periféricas (zonas intermedias entre escaras y miocardio normal), y la asociación con la angiogénesis terapéutica pueden mejorar la sobrevida celular. Sin embargo, podrían ser necesarios implantes de células repetidos y periódicos para reducir en forma progresiva el tamaño del infarto en cardiomiopatías isquémicas o para mejorar gradualmente la enfermedad en miocardiopatías no-isquémicas. Esta opción deberá simplificarse con el desarrollo de un catéter percutáneo, con el propósito de injertar las células o de utilizar la vía intracoronaria.
   El análisis estricto de la eficacia de este trabajo debe relacionarse en sus resultados con el objetivo básico planteado, el que consiste en observar los cambios cinéticos producidos en las áreas no viables, metabólicamente inactivas e irrevascula-rizables, que fueron implantadas con mioblastos. En este aspecto, son fundamentales los estudios que evidencien contractilidad en los segmentos tratados con células implantadas, ya que estos pacientes fueron revascularizados en forma concomitante. Esta situación constituye una limitante en este protocolo, aunque ellos presentaban únicamente isquemia en el área ántero-septal, remota a las escaras injertadas. Por otra parte, sabemos que no más de un 10% de los segmentos no viables tienen la expectativa de mejorar con la revascularización miocárdica aislada (2), lo cual significa un contraste con el 50% de segmentos recuperados a los 10±4.6 meses de seguimiento en nuestros pacientes, en el análisis crítico (p<0.05). Los segmentos analizados fueron akinéticos y diskinéticos. Los hipokinéticos, si bien fueron tratados con implante de mioblastos en el mismo acto operatorio, se excluyeron del análisis para evitar el posible efecto benéfico sobre ellos de la cirugía de revascularización miocárdica, la que constituye una limitante para la rigurosidad en la comprensión de los resultados.
   El cardioimplante celular autólogo inaugura una era promisoria en la terapéutica de las enfermedades cardíacas (20). Sin embargo, persisten varias cuestiones a dilucidar para que esta posibilidad se transforme en terapéuticas posibles y habituales. Cuál es la mejor célula a utilizar y cómo deben ser implantadas, implican preguntas a resolver más allá de que, por el momento, los mioblastos en medios de cultivo constituyen las células más estudiadas y confiables utilizadas en la experiencia clínica, junto con las células progenitoras de la médula ósea.
   Aspectos éticos derivados de una técnica inicial hacen que los pacientes elegidos para este procedimiento no contemplen únicamente el implante celular en las zonas fibróticas, sino también la revascularización de áreas revascularizables y remotas, en forma sincrónica. Una vez solucionadas estas cuestiones, se deberá comprobar su real eficacia mediante comparación con las técnicas convencionales. La asociación de terapéuticas angiogénicas previa a la miogénesis celular parece estar justificada en la facultad de inducir prevascularización en escaras postinfarto. Nosotros esperamos que, en un futuro cercano, las células autólogas puedan utilizarse como un recurso cotidiano para la regeneración de los tejidos en los pacientes con cardiomiopatías. La regeneración miocárdica por medio del implante celular conlleva la promesa de restaurar la función ventricular en aquellos pacientes que presentan un infarto miocárdico extenso o una cardiomiopatía dilatada idiopáticab (21).

CONCLUSIONES

   Estos datos preliminares indican la factibilidad y seguridad del CMA en cardiopatías isquémicas con escaras necróticas. La recuperación de los segmentos AK y DK sugiere una eficacia funcional en la presente muestra. Estas conclusiones deberán ser confirmadas en el seguimiento a largo plazo y en estudios aleatorizados con mayor número de pacientes.

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AGRADECIMIENTOS

   Se agradece a: Laboratorios Craveri su colaboración técnica en el cultivo de mioblastos. Lic. Florencia Roggers. Lic. Alejandra Mielnichuck.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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