REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR / Vol. I - N° 1 / Setiembre - Octubre - Noviembre 2003

ARTÍCULO ORIGINAL
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE PATOLOGÍA AÓRTICA*

RESUMEN

   La realización de tratamientos endovasculares para la resolución de patología de aorta torácica y abdo-minal es actualmente una práctica frecuente. Nuestro objetivo fue analizar los resultados obtenidos con cirugía endovascular en el tratamiento de patologías aórticas. Realizamos un análisis retrospectivo sobre 51 pacientes consecutivos intervenidos en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre el 08/98 y el 10/2002. Se colocaron 36 endoprótesis en aorta abdominal, todas para tratamiento de aneurismas y 15 en aorta torácica resolviéndose en esa localización 1 aneurisma, 9 disecciones tipo B, 1 úlcera penetrante y 4 pseudoaneurismas.

Resultados
Aorta abdominal: no se registraron óbitos en internación.
Tiempo medio de internación: 2,5 días.
Complicaciones inmediatas: 2 conversiones a cirugía convencional, 1 hemorragia digestiva, 1 angor , 6 leaks tipo II.
En el seguimiento a 32 meses: 6 óbitos, 2 oclusiones de rama, 1 pseudoaneurisma y 1 desplazamiento de endoprótesis que requirió cirugía, 2 leaks tipo I. Se constató retracción de todos los sacos controlados.
Aorta torácica: 3 óbitos en internación, 2 pacientes presentaron complicaciones neurológicas, 2 leaks tempranos y 1 disección A que requirió cirugía. No se constataron leaks ni desplazamientos en el seguimiento a 15 meses.

Conclusiones
Nuestros resultados concuerdan con los publicados en las series internacionales. En la aorta abdominal el tratamiento endovascular parece una opción aceptable para pacientes de alto riesgo. En la aorta torácica ofrece una buena alternativa en situaciones donde el tratamiento quirúrgico está asociado a alta morbimortalidad. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2003; 1:53-58)

Palabras clave
Aorta - Aneurisma - Tratamiento endovascular

RESUMO

TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE PATOLOGIA AÓRTICA

   A realização de tratamentos endovasculares para a resolução de patologia de aorta torácica e abdominal é atualmente uma prática freqüente. Nosso objetivo foi analisar os resultados obtidos com cirurgia endovascular no tratamento de patologias aórticas. Efetuamos uma análise retrospectiva sobre 51 pacientes consecutivos operados no Hospital Italiano de Buenos Aires entre agosto/98 e outubro/2002. Colocaram-se 36 endo-próteses em aorta abdo-minal, todas para tratamento de aneurismas e 15 em aorta torácica resolvendo nessa localização 1 aneurisma, 9 dissecções tipo B, 1 úlcera penetrante e 4 pseudo-aneurismas.

Resultados
Aorta abdominal: Não se registraram óbitos em internação.
Tempo médio de internação: 2,5 dias.
Complicações imediatas: 2 conversões à cirurgia convencional, 1 hemorragia digestiva, 1 angor , 6 leaks tipo II.
No acompanhamento de 32 meses: 6 óbitos, 2 oclusões de ramo, 1 pseudoaneurisma e 1 deslocamento de endo-prótese que requereu cirurgia, 2 leaks tipo I. Constatou-se retração de todos os sacos controlados.
Aorta torácica: 3 óbitos em internação, 2 pacientes apresentaram complicações neurológicas, 2 leaks tempranos e 1 disecção A que requereu cirurgia. Não se constataram leaks nem deslocamentos durante o acompanhamento de 15 meses.

Conclusões
Nossos resultados concordam com os publicados nas séries internacionais. Na aorta abdominal o tratamento endovascular parece uma opção aceitável para pacientes de alto risco. Na aorta torácica oferece uma boa alternativa em situações onde o tratamento cirúrgico está associado à alta morbidade.

Palavras chave
Aorta - Aneurisma - Tratamento endovascular

SUMMARY

ENDOVASCULAR TRAITMEN OF AORTIC PATHOLOGY

   Endovascular Treatment for resolution of thoracic and abdominal aortic diseases is very frecuent nowaday. Our aim was to analize the outcomes with the endovascular treatment in thoracic and abdominal aorta. We make a retrospective study with 51 patients treated in Hospital Italiano of Buenos Aires between 08/98 and 10/2002. 36 patients had abdominal aortic aneurysm and 15 had a thoracic aorta disease (1 true aneurysm, 9 dissection type B, 1 penetrating atherosclerotic ulcer, 4 pseudoaneurysm).

Results
Abdominal Aorta: There weren’t perioperative deaths.
Mean hospital stay: 2,5 days.
Early Complications: 2 patients needed conventional surgery, 1 high digestive hemorrhage, 1 chest pain and 6 type II endoleaks.
Mean Follow-up: 32 months: 6 deaths, 2 graft limb thromboses, 1 displacement was treated with open surgery, 1 pseudoaneurysm, 2 type I endoleaks. In every cases we confirmed sack’s retraction. In thoracic aorta we observed 3 perioperative deaths, 2 patients had neurological events, 2 Type I endoleaks and 1 type A aortic dissection. The average follow-up was 15 months, we didn’t see any complication.

Conclusions
Our experience is agree with others recents report. In abdominal aorta, endovascular treatment seems an acceptable option in high risk patients. In thoracic aorta this treatment offers a good alternative for critical conditions. In this cases open surgery has high morbimortality.

Key words
Aorta - Aneurysm - Endovascular treatment

INTRODUCCIÓN

   La aparición del tratamiento endovascular para la solución de patologías de la aorta torácica y abdominal ofrece una alternativa terapéutica menos agresiva que la cirugía convencional. Las ventajas teóricas de estos procedimientos son manifiestas sobre todo en pacientes, que por sus comorbilidades (cardíacas, respiratorias, etc.) constituyen una población de alto riesgo para ser tratada con cirugía convencional. En el mundo se han realizado miles de implantes de endoprótesis pero los reportes de resultados a mediano y largo plazo están comenzando a publicarse (1-4). Con el objetivo de evaluar los resultados del tratamiento endoluminal en pacientes con patología de aorta torácica y abdominal revisamos nuestra serie de casos.


MATERIAL Y MÉTODOS

   Se realizó un análisis descriptivo, retrospectivo sobre 51 pacientes (p) consecutivos, intervenidos en nuestra institución entre agosto de 1998 y octubre de 2002.
   Se realizaron 36 tratamientos endoluminales de aneurismas de aorta abdominal, todos en p de sexo masculino.
   Edad media: 71,2 años (59-86). Los factores de riesgo de este grupo fueron: HTA: 30p (83,3%). Enfermedad coronaria: 19p (52%). EPOC: 18p (50%). Obesidad: (Body Mass Index >35) 17p (47,2%). Insuficiencia renal: 8p (22,2%). Enfermedad vascular periférica: 7p (19,4%). Los procedimientos fueron realizados en la Sala de Radiología Intervencionista con angiógrafo digital Integris 5000 de Philips®. Se utilizó anestesia general en 35p y peridural en el paciente restante.
   Se realizó abordaje femoral con disección de un lado y punción contralateral excepto en 7 casos en los que por el tipo de prótesis fue necesario abordar quirúrgicamente ambas femorales. La disección del lado derecho fue utilizada de preferencia (28 casos).
   Los aneurismas tratados fueron: Tipo A: 4p, Tipo B: 11p, Tipo C: 12p, Tipo D: 9p, según la clasificación Eurostar2. El diámetro promedio de los sacos tratados fue de 56,97 mm (40-98 mm), el diámetro promedio a nivel del cuello fue de 23,72mm (18-38 mm), el largo promedio del cuello fue de 22,5 mm (5-45 mm).
   Las prótesis utilizadas fueron: Talent®: 14p (38,8%), Vanguard®: 12p (33,3%), Zenith® 7p: (19,4%), Excluder® 3p: (8,3%).
   Las dimensiones de las prótesis utilizadas fueron: diámetro proximal promedio 27,31 mm, longitud promedio: 166,91 mm, diámetro distal 12,66 mm.
   Once p requirieron colocación de extensiones en el momento del implante.
   El tiempo total del procedimiento fue 184 min (100-480 min). El tiempo endovascular promedio fue 88,38 min (35-265 min).
   Se requirió cierre con parche de la arteria femoral en 6p. En la aorta torácica se trataron 15p.
   Edad media: 54 años (19-78 años). El 86% de la población pertenecía al sexo masculino (13 p).
   Los factores de riesgo encontrados en este grupo fueron: HTA: 13p (86%), CRM previa: 3p (20%), IAM previo: 3p (20%), ACV previo: 2p (13,3%), EPOC 4p (26,6%). La patología tratada fue: aneurisma verdadero 1p, disección aguda 3p, disección crónica 6p, úlcera penetrante 1p, pseudo aneurisma traumático 4p. Los procedimientos se realizaron bajo anestesia general en el lugar y con el equipo ya mencionado. En todos los casos se abordó quirúrgicamente la arteria femoral derecha y se realizó punción percutánea de la arteria femoral izquierda. El diámetro promedio a nivel del cuello proximal fue de alrededor de 34 mm y el largo promedio fue de 34 mm.
   Se utilizaron 12 prótesis Talent® (75%), 3 Excluder® (18,75%), 1 Latecba® (6,25%), de las cuales 15 fueron autoexpandibles y 1 balón expandible (Latecba®).
   Las prótesis utilizadas tenían un diámetro promedio de 35,53 mm y 129,33 mm de largo promedio. Dos p requirieron implante de extensiones. El tiempo quirúrgico promedio fue de 122 min (80-240 min)
   En todos los p se realizó cierre simple de arteria femoral.

RESULTADOS

   Tratamiento de la aorta abdominal No se registraron óbitos en la internación. Dos pacientes (5,5%) se convirtieron a cirugía convencional, en un caso por migración y en otro por imposibilidad de progresar el dispositivo a través de las ilíacas. Un p presentó hemorragia digestiva alta. Un p tuvo angina y se controló en Unidad Coronaria sin complicaciones. La duración media de la internación fue 2,5 días (2-8).
   El seguimiento fue completo, con un promedio de 32,72 meses (13-50 meses). Durante el seguimiento 6 p fallecieron (17,6%), 1 (2,9%) por causa relacionada a los 35 días.
   En 2p (5,8%) hubo oclusión de rama ilíaca a 7 y 24 meses postimplante, que se resolvieron con by pass femoro femoral. En un p (2,9%) hubo un desplazamiento de la prótesis la cual se resolvió quirúrgicamente 24 meses posterior al implante.
   Complicaciones del acceso: 1 pseudoaneurisma femoral. (Fig.1)
   Leaks: (Fig 2) se registraron 6 leaks tempranos (17%) todos tipo II. En 4p los leaks cerraron espontáneamente (al mes en tres casos y a los 6 meses en un caso). Un leak tipo II requirió tratamiento con embolización. Un p siguió evidenciando leak en el seguimieto al año y falleció por ACV isquémico.
   Leaks tardíos: 2p con leak tipo I en el seguimiento a 6 y 12 meses del implante con la colocación de cuff proximales, que se resolvieron con éxito.    En el transcurso del seguimiento se constató reducción del diámetro de los sacos; se lograron mediciones al mes en 20p, a los 6 meses en 16p y al año en 13p. Sobre un diámetro aneurismático en el momento del implante de 56,97 mm, se observó un diámetro promedio de 56,15 mm al mes, 49,56 mm a 6 meses y 44 mm al año.
   El porcentaje de retracción del saco al mes fue de 7,37% (2-20%) sobre 20 pacientes estudiados; a los 6 meses 10% (2-22%) sobre 16p estudiados y al año de 17,6% (3-44%) sobre 13p estudiados (Fig. 3).

DISCUSIÓN

   En el tratamiento de aneurismas de aorta abdominal obtuvimos resultados acordes con los encontrados en la literatura.
   Si bien en nuestra pequeña serie no hubo mortalidad hospitalaria, los trabajos actuales informan porcentajes que oscilan entre 1,2 y 7,8% 1-2-3. En la experiencia de Eurostar (1) se observó que la mortalidad fue mayor en pacientes con ASA III- IV o que presentaban co morbilidades importantes.
   Probablemente, la mortalidad inmediata de estas intervenciones esté asociada más fuertemente al estado clínico del paciente que al procedimiento en sí. Las muertes alejadas observadas se registraron en pacientes añosos o con severas comorbilidades.
   Consideramos que el tiempo de internación promedio fue el adecuado para un procedimiento de esta envergadura y fue menor al presentado en otras series (5).
   Durante el seguimiento hubo una muerte relacionada por shock hipovolémico. Un estudio sobre incidencia y factores de riesgo de muerte, endoleaks y conversiones (6) informó una incidencia de ruptura del aneurisma tratado del 0,5% al año. Los factores de riesgo para ruptura tardía fueron en ese trial: presencia de endoleaks, migración de la prótesis y kinking de la misma.
   Si bien existió un porcentaje de leaks inmediatos, consideramos que está dentro de lo reportado en la literatura (7-8) y la mayoría se cerró en forma espontánea. La detección de leaks en el seguimiento fue seguido por el tratamiento inmediato de los mismos atendiendo a las recomendaciones de la bibliografía (6). No tuvimos en nuestra serie endoleaks tipo III.
   El porcentaje de trombosis de rama asciende en las publicaciones al 7% aproximadamente (9), siendo similar el hallado en nuestra serie (5,8%). Las dos trombosis de rama ilíaca ocurrieron en pacientes a los que se les implantó un prótesis que en la actualidad está retirada del mercado.
   Si bien el seguimiento clínico de nuestros enfermos fue completo no se logró un seguimiento imagenológico total debido fundamentalmente a dificultades económicas y administrativas cuando se solicitaron los estudios.
   Nuestro seguimiento tomográfico alcanzó un 58,8% al mes, un 47% a 6 meses y 38% al año.
   Entre los pacientes medidos se constató disminución del tamaño del saco siendo el promedio de reducción cercano al 20% del tamaño inicial al año. No se observó aumento de tamaño del saco en ningún caso.
   Las indicaciones terapéuticas en aorta torácica fueron más variadas, incluyendo aneurismas, disecciones agudas y crónicas, pseudoaneurismas traumáticos y úlceras penetrantes.
   En esta serie observamos una mortalidad hospitalaria que alcanza el 20% (3/15p). Dos de los 3 óbitos fueron debidos a la evolución de procesos concomitantes y en ambos pacientes la lesión aórtica fue tratada con éxito. El paciente restante falleció por causa relacionada con dolor previo y shock hipovolémico en un aneurisma no excluido en el que se había utilizado prótesis balón expandible. Las series publicadas sobre patología torácica comunican cifras de mortalidad que oscilan entre 0 y el 20% (10-11). La mayor mortalidad se encuentra en disecciones agudas (12).
   Los reportes de paraplejía en el tratamiento de pacientes con patología de aorta torácica informan una incidencia aproximada del 3% + 2% (13). En nuestra serie se registró un caso (6,6%) de paraparesia transitoria, tratándose en forma inmediata con drenaje de LCR. La incidencia informada de ACV postimplante de endoprótesis torácica es de 7+3% (13). Un paciente de nuestra serie presentó una hemiplejía fasciobraquiocrural. Luego del tratamiento de rehabilitación quedó con monoplejía braquial.
   Hubo dos leaks tempranos, uno de ellos fue tratado en forma exitosa con una extensión y el otro corresponde al óbito de causa relacionada.
   Los estudios de seguimiento de endoprótesis torácicas informan la probabilidad de migración de prótesis en el tórax de un 30% y una ligeramente menor probabilidad de dilatación del cuello proximal y distal (14), lo cual puede generar leaks en el postoperatorio alejado. No observamos esta complicación entre nuestros pacientes controlados.

CONCLUSIONES

   Los resultados obtenidos en ambos grupos de pacientes concuerdan con los de las publicaciones internacionales.
   El tratamiento endovascular es una opción aceptable para pacientes de alto riesgo con aneurismas de aorta abdominal.
   En aorta torácica el tratamiento endovascular ofrece una buena opción para patología de gravedad en la cual el tratamiento quirúrgico suele estar asociado con alta morbimortalidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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