INTRODUCCIÓN

   Si bien durante los más de 25 años de su historia la cirugía de by-pass coronario ha estado sometida a numerosas controversias que la han mantenido en constante evolución, podemos considerar la segunda mitad de la década de los noventa como un momento crítico, pues el desarrollo alcanzado y los resultados obtenidos por la angioplastia coronaria percutánea (ACTP) están obligando a una redefinición del papel de la cirugía en el tratamiento de la cardiopatía isquémica.
   Los estudios aleatorizados que atribuyen mejores resultados a largo plazo, bien en supervivencia o en reducción de eventos, a los grupos de pacientes tratados mediante cirugía frente a ACTP apoyan la idea de desarrollar, de entre las diversas técnicas quirúrgicas, aquellas que presenten unos mejores resultados a largo plazo. En este sentido, en los últimos años diversas publicaciones han reportado beneficios en supervivencia, ausencia de nueva revascularización y disminución de eventos cardíacos, mediante el uso de ambas arterias mamarias internas (AMIs) (1-8). El uso expansivo de ambas AMIs en el intento de lograr la mayor revascularización arterial alcanzable, ha llevado a múltiples posibilidades técnicas. Mills et al. y Sauvage et al. (9) introdujeron el uso de la arteria mamaria derecha (AMID) como injerto libre, anastomosado a la arteria mamaria izquierda (AMII) en “T”, posteriormente, esta técnica ha sido popularizada por Alfred Tector (10-11) a principios de los años noventa, para conseguir una revascularización arterial completa. Actualmente, esta técnica es considerada por nuestro grupo como la técnica de elección.
   Inmersa en la corriente quirúrgica general, que tiende al desarrollo de técnicas menos agresivas para la consecución de los mismos objetivos, y en un intento de reducir la morbi-mortalidad precoz que le permita ser competitiva con la ACTP, por un lado y por otro para acceder a pacientes conside-rados hasta ahora de inaceptable riesgo quirúrgico, se han desarrollado en cirugía coronaria numerosas técnicas que reducen la agresión al paciente (“mini-invasivas”). Entre ellas, el pres-cindir de la conexión del paciente a la bomba de circulación extracorpórea (CEC) (12-21) y de la manipulación de la aorta debe ser considerado un aspecto crucial en la nueva cirugía coronaria.
   Previo a la aparición de la CEC, la revascularización miocárdica a corazón latiendo era el único abordaje posible. Actualmente, el prescindir de la CEC, por un lado, supone el inconveniente de un campo quirúrgico con sangre y en movimiento, además de la repercusión hemodinámica que conlleva la manipulación cardíaca y las dificultadas técnicas asociadas; pero, por otro lado, también supone la reducción de una gran parte de la morbilidad quirúrgica bajo CEC, por ejemplo respuesta inflamatoria sistémica, disfunción pulmonar, coagulopatía y necesidad de politransfusión, daño neurológico y arritmias cardíacas postoperatorias. Si además prescindimos de cualquier clampaje en la aorta ascendente, conseguimos una reducción añadida de las complicaciones neurológicas.
   Nuestro objetivo ha sido reducir la agresión quirúrgica mediante la eliminación de la CEC y de cualquier tipo de clampaje en la aorta, manteniendo la revascularización arterial completa con ambas AMIs, siguiendo la técnica de Tector.

MATERIAL Y MÉTODOS

   Desde abril de 1998 hasta diciembre de 2002, han sido sometidos a cirugía de revascularización miocárdica mediante doble arteria mamaria y sin CEC un total de 743 pacientes.
   El grupo de pacientes en estudio presentaba una edad media de 65,3±9,5 años (23-90), siendo 620 de sexo masculino (83,5%) y 123 femenino (16,5%). Como factores de riesgo preoperatorios destacamos que el 51,8% (385) presentaba antecedente de infarto de miocardio (IM), el 41,5% eran fumadores, el 29,5% diabéticos, el 15,9% obesos, el 14,7% presentaban clínica de claudicación intermitente y el 8,1% padecían enfermedad pulmonar obstructiva crónica, estando el resto de variables de riesgo preoperatorias incluidas en la Tabla 1. La gran mayoría presentaban cardiopatía isquémica sintomática (95,8%), y dentro de este grupo un 66,2% tenían angina inestable.
   A todos ellos se les realizó coronariografía diagnóstica preoperatoria, mostrando lesión severa de tronco común izquierdo el 25,5% (190), el 50,3% (374) lesión de triple vaso y el 18,2% (135) enfermedad de dos vasos. En la gran mayoría se realizó además ventriculografía izquierda presentando una fracción de eyección (FE) media de 60%±13,2% (23-88), siendo en 18,2% de pacientes menor del 50%.

	N°	%
Edad
>70 años	249	33,5
Sexo
Hombre	620	83,5
Mujer	123	16,5
Diagnóstico
Dos vasos	135	18,1
Tres vasos	374	50,3
Tronco	190	25,6
Angina
Estable	241	33,8
Inestable	471	66,2
Fracción eyección
>50%	608	81,8
50-30%	120	16,2
>30%	15	2
Hipertensión arterial	434	58,4
Dislipemia	419	56,4
IAM antiguo	385	51,8
Tabaquismo	308	41,5
Diabetes mellitus	219	29,5
Obesidad	118	15,9
Arteriopatía periférica	109	14,7
EPOC	60	8,1
Enfermedad carotídea	35	4,7
Insuficiencia renal	30	4,1
ACV	12	1,6
Reoperación	7	0,9
IABP	6	0,8
Parada cardíaca	6	0.8

Tabla 1. Características preoperatorias de los pacientes (n=743). IAM= Infarto agudo de miocardio. EPOC= Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ACV= Accidente cerebro-vascular. IABP = Balón de contrapulsación intra-aórtico.

   A todos los pacientes se les calculó el riesgo quirúrgico preoperatorio según las escalas de Parsonnet (1995) y Euroscore, siendo el riesgo medio calculado de 3,4±3,4 y 2,9±2,4 respectivamente.
   En los primeros años un pequeño grupo de pacientes de bajo riesgo fueron intervenidos mediante esta técnica (en 1998 el 38% del total de cirugía coronaria aislada) y debido fundamentalmente a los excelentes resultados en cuanto a morbi-mortalidad observados, ha aumentado de forma significativa hasta convertirse en la técnica de elección en el momento actual (en 2002 el 96% del total). De los resultados expuestos, cabe destacar que hoy en día, sólo consideramos contraindicación absoluta de cirugía coronaria sin CEC a aquellos pacientes que presentan arterias coronarias severamente calcificadas, la localización intramiocárdica de las mismas, y la inestabilidad eléctrica o hemodinámica que no tolere la manipulación cardíaca.
   De las 743 intervenciones, 672 se realizaron de forma electiva (90,4%), 44 de forma urgente (5,9%), 19 como urgencia diferida (2,6%) y 8 de forma emergente (1,1%). La monitorización anestésica de los pacientes no fue diferente a la convencional en cirugía coronaria, incluyendo electrocardiograma continuo de 3-12 derivaciones, pulsioximetría, capnografía, presión arterial invasiva y presión venosa central o presiones en arteria pulmonar; además, la posibilidad de monitorizar el gasto cardíaco continuo se considera de gran utilidad, debido a las importantes variaciones en el mismo motivadas por la manipulación cardíaca. En cuanto a la técnica anestésica, en los primeros años era la misma que para los pacientes intervenidos bajo CEC, posteriormente se ha evolucionado hacia técnicas que facilitan la extubación precoz e incluso intraoperatoria, como son la combinación de Fentanilo y Propofol, y más recientemente la simpatectomía torácica mediante un catéter epidural torácico en el espacio intervertebral T1-T4, y Remifentanilo. No se realiza, de forma rutinaria, la infusión intravenosa de fármacos vasodilatadores ni betabloqueantes.
   Ambas AMIs son disecadas sin pedículo mediante lupas de magnificación (x3.5 a x5.5) con el objeto de preservar la vascularización del esternón, mejorar su calibre y longitud, y facilitar la construcción del injerto en “T” y las anastomosis secuenciales (22-28). Realizamos la heparinización, inicialmente con 1,5 mg*kg de peso, necesaria para alcanzar un tiempo de coagulación activado (ACT) superior a 300 segundos, y en esta cifra se mantiene durante todo el periodo en el que se realizan oclusiones arteriales. Ambas AMIs se irrigan con suero salino caliente y solución salina de Papaverina al 1:30, no realizándose, de forma rutinaria, manipulación farmacológica intraarterial. Se exploran las arterias coronarias diana y se confirma la estrategia quirúrgica.
   Tras seccionar con clips metálicos la porción proximal de la AMID , se realiza la construcción del injerto en “T” (anastomosis termino-lateral perpendicular) o en “Y” (anastomosis termino-lateral en paralelo), según el plan quirúrgico, suturando la AMID sobre la AMII a la altura de la orejuela izquierda, tras pasar esta última por una incisión lateral del pericardio. La anastomosis termino-lateral, de unos 8 mm de longitud, se realiza con sutura continua de monofilamento de 8-0 y se comprueba la pulsatilidad o flujo de ambos brazos del injerto. En casos seleccionados ha sido necesario construir un segundo injerto en “Y”, con un segmento de AMII o AMID de 2-4 cm. de longitud, sobre una porción más distal de la AMII, para la revascularización de ramos diagonales que discurren casi perpendiculares a la descendente anterior (DA).
   Siempre realizamos en primer lugar la revascularización de la cara anterior del corazón, comenzando, si es preciso, por las arterias diagonales y a continuación por la arteria descendente anterior. Posteriormente se realizan las anastomosis de la cara lateral, postero-lateral e inferior, por este orden. En la mayoría de los pacientes se ha realizado la revascularización de la DA con la AMII, pero en algunos pacientes, en que se precisó mayor longitud o mejor calidad del injerto a este territorio, se prefirió usar la AMID.
   En los primeros casos la estrategia de exposición de las arterias coronarias fue la descrita por Calafiore et al.18, basada en el uso de cuatro cintas de algodón, dos que se pasan por el seno transverso y otras dos por debajo de la vena cava inferior para la elevación del corazón y del dispositivo de inmovilización regional CTS-MV (CardioThoracic System, Cupertino, CA). Posteriormente hemos modificado la técnica de elevación y rotación del corazón para acceder a la cara lateral, postero-lateral e inferior del corazón, adoptando la técnica descrita por Lima (29-30). Ésta se basa en la colocación de 3 o 4 puntos de seda para elevar el lado izquierdo del pericardio, el primero por encima de la vena pulmonar superior izquierda, el segundo próximo a la vena pulmonar inferior izquierda, el tercero entre esta vena y la vena cava inferior y el cuarto en la vecindad de la vena cava inferior. Con la tracción alternativa o simultánea de estos puntos se consigue elevar y rotar hacia la derecha la base del corazón y colocar el ápex fuera del tórax. Esta posición genera una dificultad al llenado del ventrículo derecho que es compensada con un Trendelenburg de 20º, con lo que se consigue una adecuada estabilidad hemodinámica (31-32). A lo largo de esta experiencia se han utilizado diversos estabilizadores epicárdicos, empleándose en la actualidad el CTS Última (CardioThoracic System, Cupertino, CA).
   Una vez conseguida una adecuada exposición e inmovilización de la arteria coronaria diana con una buena hemodinámica, se procede a la oclusión de la arteria coronaria mediante un torniquete de monofilamento de 4-0 apoyado en un trozo de silicona para no dañar la arteria. Sólo excepcionalmente se realiza oclusión distal de las arterias coronarias y no se emplean oclusores o shunt intravasculares.
   Todas las anastomosis se realizan con una sutura continua de monofilamento de 8-0 (Surgipro, Autosuture, USA), lupas de magnificación (x3.5 a x5.5) y eliminando la sangre de la arteriotomía mediante un “soplador” de aire húmedo (Clear View Blower/Mister, Medtronic DLP, Grand Rapids, MI). Según la posición de las arterias coronarias y la longitud del injerto (AMIs) hemos usado tanto anastomosis latero-laterales (secuenciales) en paralelo o perpendiculares (diamante), como termino-laterales igualmente en paralelo o perpendiculares. En general preferimos las anastomosis en paralelo, pues con las anastomosis en “diamante”, sobre todo si las AMIs son finas, se pueden generar distorsiones en la anastomosis que comprometan el flujo distal.
   Al finalizar cada anastomosis se realiza una evaluación cuantitativa y cualitativa mediante un medidor de flujo (Transonic System, Ithaca, NY). La presencia, cerca de la anastomosis, de una onda diastólica dominante se ha correlacionado angiograficamente con una anastomosis permeable y no restrictiva (33-35).
   En general, la heparinización es revertida parcialmente con sulfato de Protamina (1-1,5 mg*kg) al finalizar la intervención. Tan solo en los pacientes con malos lechos distales o en aquellos que habían presentado cambios electrocardiográficos durante la intervención no se neutralizaba la heparina. En los últimos pacientes y tras la publicación de Mariani et al. (36), en la que se demuestra la existencia de una actividad procoagulante en la cirugía coronaria sin CEC, similar a la existente en otras cirugías mayores, hemos pasado a mantener los antiagregantes orales preoperatorios (excepto Ticlopidina, Clopidogrel) hasta el mismo día de la intervención, y a administrarlos intravenosos intraoperatorios (equivalente a 250 mg de ácido acetilsalicílico) tras la neutralización de la heparina; posteriormente son mantenidos vía oral diarios (150-300 mg) acompañados de una adecuada protección gástrica.
   Si el paciente se encuentra estable y sin cambios electrocardiográficos, la tendencia actual es la extubación intraoperatoria, manteniendo el bloqueo simpático torácico al menos durante las 24-48 horas postoperatorias, mediante la infusión de un anestésico local combinado o no con un opioide a través del catéter epidural. Esta técnica nos permite una analgesia excelente, una mayor estabilidad hemodinámica (disminución de la frecuencia cardíaca y vasodilatación coronaria y mamaria) además de una mejor función respiratoria. Tras el alta hospitalaria, a todos los pacientes se les realiza seguimiento clínico en consultas externas al menos al mes de la intervención. Tras el periodo inicial en el cual realizamos seguimiento angiográfico rutinario (tasa total de permeabidad del 94,4% a los 6 meses 37), en el momento actual no realizamos angiografía de control postoperatorio.
   Los datos que presentamos son medias aritméticas más y menos la desviación típica.

RESULTADOS

   Se realizaron un total de 2028 anastomosis distales, lo que supone una media de 2,7±0,8 (1-5) por paciente, recibiendo 3 o más puentes el 62% de los pacientes (Tabla 2). Al principio de la experiencia y en pacientes siempre con corazones dilatados, no se pudo conseguir la revascularización arterial completa con ambas AMIs, siendo necesario, para alcanzar la arteria descendente posterior, prolongar la AMID con 4-5 cm de vena safena interna en 8 pacientes, en otros 3 se utilizó la arteria gastroepiploica y en 29 pacientes se optó por realizar un injerto aorto-coronario independiente con vena safena invertida. El resto de anastomosis (1988, el 98%) se realizaron apenas con ambas arterias mamarias.

	N°	%
Anastomosis
Distales	2048	-
Proximales	29	-
Conducto
Arteria mamaria	1988	98
Vena safena	37	1,85
Arteria gastroepiploica	3	0,15
Pacientes con
Un puente	39	5,25
Dos puentes	243	32,7
Tres puentes	351	47,2
Cuatro puentes	100	13,3
Cinco puentes	10	1,35
Manipulación Aorta
Sí	29	3,9
No	714	96,1

Tabla 2. Características y número de anastomosis coronarias.

   En cuanto al número de anastomosis distales, un total de 39 pacientes (5,25%) recibieron un solo puente, fundamentalmente a la arteria descendente anterior; 243 pacientes (32,7%) recibieron dos puentes, siempre a la arteria descendente anterior y otro vaso, bien de la cara lateral bien de la cara inferior; 351 pacientes (47,2%) recibieron 3 puentes, en general, a la arteria descendente anterior, una arteria marginal de cara lateral y la arteria descendente posterior; 100 pacientes (13,5%) recibieron 4 puentes y 10 pacientes (1,35%) recibieron 5 puentes. Del total de anastomosis distales un 26% fueron secuenciales, bien en paralelo, bien en perpendicular (diamante), en general en vasos localizados en cara lateral.
   En 29 pacientes se realizaron anastomosis proximales mediante clampaje parcial en aorta ascendente. En el resto de los pacientes (714, el 96,1%) no se precisó manipulación alguna de la misma. La gran mayoría de los pacientes toleraron adecuadamente la movilización cardíaca, precisando inotrópicos un bajo número de ellos y apoyo con balón de contrapulsación intraaórtico perioperatorio o postoperatorio 11 pacientes (1,5%), además de 6 pacientes que lo portaban ya desde antes de la intervención.
   Un total de 266 pacientes (35,6%) fueron extubados en el quirófano una vez finalizada la intervención, siendo la gran mayoría portadores de catéter epidural torácico. En el resto de los pacientes, la mitad fueron extubados en menos de 4 horas y el 75% en las primeras 6 horas.
   Como complicaciones postquirúrgicas de mayor ocurrencia (Tabla 3) se presentó algún tipo de problema respiratorio en 115 pacientes (15,5%); siendo la atelectasia y el derrame pleural los más frecuentes, seguidos de distress respiratorio, neumotórax, edema pulmonar y neumonía. Además 47 pacientes (6,3%) presentaron bajo gasto de origen cardíaco, 11 de los cuales precisaron el implante de balón de contrapulsación intraórtico, y 40 pacientes (5,4%) presentaron al menos un episodio de fibrilación auricular (FA). Tuvimos un 3,4% (25 pacientes) de infecciones de la herida quirúrgica; siendo 7 mediastinitis (0,9%), en 24 (3,2%) se evidenció daño miocárdico perioperatorio; 17 pacientes (2,3%) tuvieron algún tipo de complicación neurológica, siendo la más frecuente el delirio y agitación psicomotora, seguida de ACVA transitorio, siendo solamente en 3 pacientes (0,4%) permanente. Finalmente 10 pacientes (1,3%) precisaron ser reintervenidos de urgencia, 7 por sangrado y 3 para rehacer alguna de las anastomosis.
   La estancia media postoperatoria fue de 6,9±5,3 días, de los cuales 2,1±2,9 días fueron en la unidad de cuidados intensivos. La mortalidad hospitalaria fue de 24 pacientes (3,2%), siendo la causa cardíaca la más frecuente (en 15, el 62,5% de los fallecidos).

	N°	%
Respiratorias	115	15,5
Atelectasia	46	6,2
Derame pleural	30	4
Distress respiratorio	17	2,3
Edema pulmonar	13	1,7
Neumonía	10	1,3
Embolismo pulmonar	1	0,1
Cardíacas	111	15
Bajo gasto	47	6,3
Fibrilación auricular	40	5,4
Infarto perioperatorio	24	3,2
Infección de herida	25	3,4
Superficial o profunda	18	2,4
Mediastinitis	7	0,9
Neurológicas	17	2,4
Delirio o agitación	8	1,1
ACVA transitorio	5	0,7
ACVA permanente	3	0,3
Otras	1	0,1
Reintervención	10	1,3
Por sangrado	7	0,9
Repontaje coronario	3	0,3
Renales
Diálisis / Ultrafiltración	9	1,2

Tabla 3. Complicaciones postoperatorias ACVA: Accidente cerebro-vascular.

 

DISCUSIÓN

   Nuestra serie supone una de las más amplias publicadas sobre revascularización miocárdica con doble AMI, dispuestas como injerto en “Y” o “T” y sin uso de CEC, obteniendo una revascularización completa mediante la utilización única de ambas AMIs en el 95% de los pacientes, evitando así cualquier clampaje aórtico (y su morbilidad asociada), además queremos destacar el alto número de puentes realizados (2,7 por paciente) así como la importancia de las anastomosis secuenciales (un 26%) para la obtención de una revascularización completa.
   Revisando la literatura, encontramos otras series de revascularización arterial sin CEC como la de Calafiore et al.(18) en la que no solamente se usan múltiples injertos arteriales, además de la AMI, sino que sólo el 18% son injertos en “Y” y las anastomosis secuenciales suponen solamente un 14%; la serie de Cartier et al.(19), con uso en la mayoría de los pacientes de una sola AMI completando la revascularización con vena safena, arteria radial y realizando anastomosis secuenciales en tan sólo 3 pacientes, en la serie de Jansen et al.(17) hay un uso amplio de la doble AMI pero in situ, con un solo paciente con injerto en “Y”, completando la revascularización de la cara inferior del corazón con la arteria gastroepiploica. Otras series publicadas, principalmente por A. Tector (9-11,28) de revascularización arterial completa con doble AMI en injerto compuesto, han sido realizadas bajo CEC.
   Está claramente demostrada la superioridad a largo plazo del injerto de AMI a DA con respecto a la técnica clásica con vena safena (38-39), no sólo en cuanto a permeablidad, sino también en una mayor supervivencia, menor número de eventos cardíacos y menor necesidad de procedimientos de revascularización posteriores. Por lo tanto, parece lógico un mayor beneficio para el paciente secundario a la utilización de ambas AMIs. Diversas publicaciones, entre ellas procedentes de la Cleveland Clinic (6) o la Clínica Mayo (8) han reportado dichos beneficios, aunque consideramos que sigue siendo un tema controvertido.
   La mayor probabilidad de complicaciones esternales, descritas en la literatura (40-42), secundarias al uso de la AMI bilateral, es compensada mediante la disección esqueletizada (22-28), permitiendo una mejor preservación de la circulación colateral esternal.
   También queremos destacar el daño inherente a todo clampaje de la aorta. Calafiore et al.(43) recientemente ha publicado un estudio sobre la relación entre cualquier clampaje aórtico, la utilización o no de CEC y el riesgo de ACVA postoperatorio, en el que concluye que todos aquellos pacientes sometidos a clampaje de la aorta (parcial o total) tenían un riesgo de ACVA postoperatorio similar (independientemente de la utilización de CEC o no), frente a una clara disminución del riesgo en aquellos pacientes no sometidos a clampaje de la aorta, siendo este beneficio mayor en aquéllos con antecedente de arteriopatía periférica. Es nuestra opinión, por tanto, que para reducir verdaderamente la morbi-mortalidad de la cirugía de revascularización miocárdica, no sólo debe prescindirse de la utilización de la CEC, sino que debe evitarse cualquier tipo de clampaje de la aorta ascendente, lo cual se consigue mediante la técnica descrita.
   Así mismo, la eliminación de la CEC en la cirugía de revascularización miocárdica (12-21) también ha sido un tema controvertido, dado que por un lado supone una mayor dificultad técnica asociada, frente al beneficio de la eliminación de la morbilidad asociada a la misma.
   En cuanto a la mayor complejidad técnica, es un tema que consideramos debemos asumir si queremos ser competitivos frente a otras terapéuticas menos invasivas. Con los medios técnicos actuales, se puede realizar una revascularización completa sin CEC, tal y como han concluido recientes estudios publicados (Octopus trial, Bhacas 1 y 2) (44, 45) que no presentan diferencias significativas en cuanto al número de anastomosis por paciente realizadas, ni en la permeabilidad de las mismas a un año (18, 37, 46), utilizando ambas técnicas quirúrgicas.
   Por el contrario, para nosotros, los beneficios de la no utilización de la CEC son claros y definitivos en la decisión de la estrategia quirúrgica. Diversos trabajos confirman una menor morbilidad operatoria, no sólo una menor respuesta inflamatoria sistémica (47-50), sino también la disminución de complicaciones pulmonares, de disfunción renal (51, 52), de daño neurológico (reversible o no) (53-56), de coagulopatía (necesidad de politransfusión, reoperación por sangrado) (44, 45, 47) y de arrítmias cardíacas postoperatorias (57). Queremos destacar además que a pesar de la manipulación cardíaca, se ha demostrado una mayor protección miocárdica (49) en la cirugía coronaria a corazón latiendo, frente a la realizada con parada cardiopléjica confirmada mediante la determinación seriada de diversas proteínas indicativas de daño miocárdico.
   A pesar de la clara reducción de la morbilidad operatoria, en la población general no existen diferencias de mortalidad entre la cirugía con y sin CEC; es aceptado que los pacientes de alto riesgo tienen una menor mortalidad quirúrgica en la cirugía a corazón latiendo frente a la técnica convencional (59-65).
   En nuestra serie, consideramos que el objetivo de minimizar la agresión quirúrgica se ha visto cumplido con la eliminación del clampaje aórtico (en la mayoría de casos) y de la circulación extracorpórea, obteniendo una revascularización de todos los territorios miocárdicos sólo con la utilización intensiva de ambas arterias mamarias (en un alto porcentaje de pacientes).
   La morbilidad operatoria en nuestra serie ha sido baja (Tabla 3), destacando la pequeña incidencia de complicaciones respiratorias y cardiovasculares graves (5,3% y 9,5%, respectivamente), de fibrilación auricular postquirúrgica (5,4% posiblemente condicionada por la corta estancia postoperatoria), de daño neurológico (1%, siendo permanente en el 0,3%) y la baja tasa de reintervención por sangrado (0,9%). En nuestros resultados queremos destacar también la corta estancia hospilaria (6,9±5,3), que progresivamente va dismi-nuyendo al añadir la extubación intraoperatoria como técnica habitual, todo ello contribuye a la disminución global del consumo de recursos hospitalarios, tal y como demuestra Calafiore et al (66).
   Sin ser el objeto de esta publicación, queremos indicar que sobre este mismo grupo de pacientes estamos realizando un estudio de factores de riesgo preoperatorio, resultando por orden de importancia: la parada cardio-respiratoria preoperatoria, la inestabilidad hemodinámica que requiera inotrópicos o contrapulsación intra-aórtica, el ACVA previo con secuelas neurológicas, la arteriopatía periférica, la insuficiencia renal crónica y la enfermedad coronaria severa de tronco y tres vasos principales. No hemos encontrado disfunción ventricular izquierda, factor de riesgo operatorio para este tipo de intervención.

CONCLUSIONES

   A la vista de los resultados presentados, consideramos que con la utilización intensiva de ambas arterias mamarias se puede realizar una revascularización miocárdica completa sin necesidad de la CEC, lo que contribuye a una menor morbi-mortalidad operatoria.