REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR / Vol. I - N° 1 / Setiembre - Octubre - Noviembre 2003

ARTÍCULO DE REVISIÓN
ASISTENCIA MECÁNICA DEFINITIVA ORGANIZACIÓN DE UN EQUIPO MÓVIL DE APOYO A HOSPITALES IBÉRICOS

Autores
Jesús Herreros*, Gregorio Rábago*, María José Iribarren**, Fadi El Fakhri*, Marc Antoine Pérez***, José Luis Bosch***, Dereck Wheeldon***

Recibido:               27.07.2003
Aceptado:              11.08.2003
Correspondencia:   Jesús Herreros
                            Servicio Cirugía Cardiovascular
                            Clínica Universitaria Navarra
                            Av. Pío XII 36 - 31008 Pamplona. España
                            E-mail: jherreros@unav.es
                                                         

RESUMEN

   Las indicaciones de la asistencia mecánica han cambiado en los últimos años por el número creciente de pacientes con insuficiencia cardíaca, el limitado número de donantes potenciales y la aparición de sistemas de asistencia más eficaces y seguros. Si hace unos años pensábamos en la asistencia como un tratamiento temporal, hoy debemos comprender que, para un número pequeño pero creciente de pacientes, este tipo de sistema puede ser una opción terapéutica única y definitiva para mantenerles con vida fuera del medio hospitalario. Los resultados a medio plazo del sistema Novacor, nos han inducido a iniciar un programa de asistencia mecánica cardíaca definitiva o permanente destinada a pacientes que no pueden beneficiarse de un trasplante cardíaco. La implantación de este programa ha generado el desarrollo, conjuntamente con WorldHeart y Edwards LifeSciences de un Equipo Móvil Novacor para apoyo a otros hospitales ibéricos. Describimos la justificación, composición y logística de este Equipo Móvil Novacor. (Rev Arg Cir Cardiovasc 2003; 1:59-67)

Palabras clave
Asistencia circulatoria - Insuficiencia cardíaca - Asistencia definitiva

SUMMARY

PERMANENT VENTRICULAR ASSIST DEVICE
ORGANIZATION OF A MOBILE TO GIVE SUPPORT TO IBERIC HOSPITALS

   Indications of left ventricular assist devices have changed over the past years due to the increasing number of heart failure patients, the restricted number of donors, and the newer, safer and more efficient ventricular assist devices. Although some years ago ventricular assistance was regarded as temporary therapy, we have to understand that at present for a reduced but growing number of patients this system can be the only and definite therapeutic alternative to extend life outside the hospital environment. Medium-term outcome of Novacor has encouraged us to start permanent ventricular assist programs for those patients who cannot benefit from heart transplantation. The implementation of this program has led to the development of a Mobile Novacor Device along with World Heart and Edwards LifeSciences to give support to other Iberic hospitals. This article describes the rationale, logistics and composition of this Mobile Novacor Device.

Key words
Mechanical circulatory - Congenital heart failure - Long term assistance

   Los programas clínicos de trasplante cardíaco abrieron una puerta al tratamiento de la insuficiencia cardíaca terminal. Es la técnica quirúrgica con mayor diferencia entre la evolución natural de la enfermedad y el resultado de la cirugía, con una supervivencia en nuestro hospital del 91% al año y 85% a los cinco años. No obstante, el número limitado de donantes ha alcanzado una meseta, mientras que el número potencial de receptores aumenta de una forma importante cada año. Para que sirva de ejemplo, en 1999 hubo 4046 pacientes, de ellos sólo 2345 pudieron ser trasplantados, con una mortalidad en lista de espera del 22%. El modelo español, desarrollado por la Organización Nacional de Trasplantes nos hace estar en una situación privilegiada con un periodo medio en lista de espera de dos meses (1), mientras que en los países de nuestro entorno, como Alemania o Francia, el periodo en lista de espera supera un año.
   Esta difícil situación ha obligado a buscar soluciones alternativas que permiten mantener con vida a los enfermos en lista de espera hasta la aparición de un injerto compatible. Es así como surge la idea de reemplazar la función cardíaca con bombas mecánicas intra o paracorpóreas en paralelo que permiten mantener las funciones vitales durante un periodo mas o menos largo, como puente al trasplante o para la recuperación. Hoy, el concepto de asistencia mecánica como puente al trasplante es una realidad, pacientes con cardiopatías terminales y máximo soporte farmacológico en lista de espera de trasplante son candidatos a una asistencia mecánica en espera de un órgano adecuado (2, 3). Los resultados, como puente al trasplante, de algunos sistemas de asistencia, en pacientes que han permanecido en lista de espera durante periodos superiores a un año, han planteado recientemente el desarrollo de programas clínicos de asistencia definitiva o permanente, en pacientes con contraindicaciones absolutas o relativas al trasplante.
   Nosotros, en la Clínica Universitaria de Navarra, tenemos un programa clínico de asistencia temporal Thoratec desde 1987, que nos ha permitido asistir a más de 30 pacientes que estaban en lista de espera o presentaban un shock cardiogénico. El tiempo de asistencia ha variado entre días y meses, hasta que pudimos obtener un injerto adecuado para trasplante. La indicación en estos casos sigue siendo como puente al trasplante, dentro del programa de trasplante cardíaco y cardiopulmonar de la Clínica Universitaria de Navarra.
   Recientemente, hemos iniciado también un programa clínico de asistencia temporal con el sistema Medos. En el año 2003 hemos iniciado el programa clínico Novacor (Fig. 1), como sistema de asistencia definitiva o permanente para aquellos pacientes a los que no se puede realizar un trasplante cardíaco. La implantación de nuestro programa Novacor ha generado el desarrollo, juntamente con Worldheart - Edwards LifeSciences, de un Equipo Móvil Novacor para asistencia a otros hospitales ibéricos. El objetivo de este artículo es describir nuestro programa con el equipo móvil, desarrollado por la Clínica Universitaria de Navarra con el apoyo y colaboración de WorldHeart - Edwards LifeSciences.

Antecedentes de equipos móviles de asistencia circulatoria mecánica

   Durante el periodo 1986-1990, el Prof. Charles Hahn dirigió desde Ginebra un equipo móvil, con el Pierce Donachy Ventricular Assist Device como puente al trasplante cardíaco, de hospitales europeos. Este programa se desarrolló para ofrecer la competencia del grupo a otros hospitales, con una reducida actividad:
   a) desde un punto de vista económico, evitan la inversión de un equipo permanente y los gastos de mantenimiento;
   b) un equipo con amplia experiencia ofrece unos resultados mejores. Recibieron 70 llamadas de 21 hospitales en 6 países europeos: 29 casos fueron rechazados por incumplimiento del protocolo, 3 casos fueron rechazados por imposibilidad logística de desplazamiento y 38 casos fueron aceptados. El tiempo medio de asistencia mecánica fue de 10 días (1-66 días), el 83% de los pacientes fueron trasplantados y de éstos, el 72% fueron dados de alta en buen estado. Estos resultados son mejores que los publicados en varios registros de la época y demuestran la importancia de un equipo con experiencia.
   Los principales problemas generales encontrados por el Equipo Móvil del Fondation Centre de Recherches Médicales Carlos et Elsie de Reuter de Ginebra en los hospitales asistidos, estuvieron relacionados con el Laboratorio (microbiología y coagulación), Unidad de Cuidados Intensivos y problemas relacionados con la asistencia clínica del paciente. Las facilidades, reproductibilidad y fiabilidad de algunos laboratorios, especialmente para hemostasia, no pudieron estar garantizados las 24 horas del día por falta de personal, sobrecarga asistencial o equipos insuficientes. El equipamiento sofisticado tuvo lagunas en varios laboratorios de microbiología. Las unidades de cuidados intensivos plantearon los principales problemas, tales como personal con 1 enfermera/2-3 pacientes, entrenamiento o motivación insuficientes. Con el personal médico encontraron problemas personales y organizativos, tales como una colaboración insuficiente de los departamentos implicados en el tratamiento del paciente. Las lagunas de cooperación para establecer solamente una persona que coordinase el tratamiento del paciente y la actitud pasiva o negativa que sufrieron en algunos casos los miembros del equipo de Ginebra, produjeron serios obstáculos a su trabajo. Esta experiencia nos debe servir de aprendizaje a la hora de organizar un Equipo Móvil y nos ayudará a reducir los problemas que les surgieron.

¿Hay evidencia para desarrollar programas de asistencia mecánica definitiva o permanente?

   El incremento del periodo en lista de espera para un trasplante cardíaco en algunos países ha mostrado una supervivencia buena al año (4), en pacientes que eran mantenidos con el sistema Novacor o HeartMate (TCI). Estos resultados han despertado un interés por la asistencia en pacientes con contraindicación para el trasplante cardíaco. En estos casos, la asistencia es un tratamiento definitivo, descartándose el trasplante cardíaco. Los resultados del estudio Rematch (5) han hecho que la Food and Drug Administration (FDA) haya aprobado, el 25 de noviembre de 2002, la utilización de la asistencia mecánica HeartMate (TCI) para los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada que no se pueden beneficiar de un trasplante cardíaco. La proliferación potencial de nuevas asistencias y la posibilidad de incrementar la población susceptible de beneficiarse de este tratamiento, conlleva nuevas responsabilidades (6). Mientras que los ensayos con fármacos incluyen miles de pacientes, los estudios de asistencias mecánicas son realizados con un número reducido de casos por las dificultades logísticas, de financiación y randomización.
   Cuatro sistemas de asistencia mecánica están siendo objeto de estudio como asistencia definitiva:
- Novacor (INTREPID)
- HeartMate - TCI (REMATCH)
- AbioCor (ABIOMED)
- LionHeart (CUBS)
   El estudio INTREPID (Investigation in Non-Transplant Elegible Patients who are Inotrope Dependent) tiene como objetivo determinar si la asistencia Novacor reduce la mortalidad y mejora la calidad de vida en los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal. Es un estudio multicéntrico no randomizado con 110 pacientes (Asistencia Novacor 55, Control 55). Los criterios de inclusión son:
a) Insuficiencia cardíaca con grado funcional IV de la NYHA durante los últimos tres meses.
b) Tratamiento médico máximo que incluye inotrópicos, digoxina, diuréticos y inhibidores de la enzima conversora de angiotensina/vasodilatadores.
c) Fracción de eyección inferior al 25% durante los seis meses anteriores.
d) Contraindicación para el trasplante cardíaco.
e) Agravamiento de los síntomas de insuficiencia cardíaca durante dos ocasiones después de suspender los inotrópicos en las dos semanas previas a la implantación, manifestado por alguno de los siguientes parámetros: agravamiento de los síntomas de insuficiencia cardíaca grado IV de la NYHA, índice cardiaco inferior a 2.2 L/min/m2 o presión capilar pulmonar enclavada superior a 20 mm Hg.
El grupo control está formado por los pacientes que:
a) Rechazan el tratamiento.
b) Reúnen todos los requisitos pero el sistema de asistencia no está disponible.
c) Reúnen todos los requisitos pero son portadores de una prótesis valvular mecánica en posición aórtica. Los resultados no están disponibles hasta que el estudio no haya concluido.
   El estudio Rematch (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure) tiene como objetivo comparar la supervivencia, complicaciones y calidad de vida entre la asistencia mecánica HeartMate (TCI) y el tratamiento médico óptimo, en pacientes con insuficiencia cardiaca terminal sin posibilidades de trasplante cardiaco. Los criterios de inclusión son:
a) Insuficiencia cardíaca grado IV de la NYHA o grado III con inotrópicos o balón de contrapulsación.
b) Imposibilidad de realizar el trasplante cardíaco por edad, diabetes, insuficiencia renal u otras co-morbilidades.
c) Tratamiento médico con digoxina, diuréticos e inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.
d) Fracción de eyección inferior al 25%.
e) VO2 max inferior a 14 ml/kg/min. Desde mayo de 1998 hasta julio de 2002, 129 pacientes han sido incluidos (68 HeartMate, 61 tratamiento médico óptimo) con características similares en los dos grupos (5). La implantación del HeartMate ha mejorado la supervivencia en estos pacientes con una diferencia estadísticamente significativa al año (p=0.002) y próxima a la significación a los dos años. La supervivencia media del grupo HeartMate fue de 408 días (27 supervivientes), frente a los 107 días del Grupo con tratamiento médico óptimo (7 supervivientes). Es necesario valorar estos resultados con cautela si pensamos en una solución definitiva o a largo plazo porque la segunda causa de muerte del grupo HeartMate, después de la sepsis, fue el fallo del sistema de asistencia (7 pacientes de 68).
   El estudio con la primera generación del corazón total implantable AbioCor, tiene como objetivo valorar si mejora la supervivencia y la calidad de vida en pacientes con una esperanza de vida inferior a un mes y sin posibilidades de realizar el trasplante cardíaco. Este estudio fue autorizado por la “Food and Drug Adminsitration” a 5 pacientes, ampliable a 15, de 5 en 5, si los resultados con una evolución de 60 días son satisfactorios. Los criterios de inclusión son:
a) Insuficiencia cardíaca biventricular.
b) Esperanza de vida inferior a 60 días.
c) Ausencia de respuesta al tratamiento médico máximo.
d) Imposibilidad de realizar el trasplante cardíaco.
   El estudio con el Arrow LionHeart está diseñado como una opción a largo plazo para los pacientes en grado IV de la NYHA sin opción de realizar un trasplante cardíaco. En el estudio europeo con 22 pacientes, nueve están vivos, 7 están en su domicilio, 3 han superado el año de supervivencia y 1 los dos años.
   Los dos sistemas con mayor experiencia para poder ser usados para implantación definitiva o permanente son el HeartMate y el Novacor. En el estudio del HeartMate, Rematch (5, 6), llama la atención que la diferencia entre el grupo de HeartMate y el de tratamiento médico, estadísticamente significativa al año, pierde la significación estadística a los dos años. Esto puede estar relacionado con los fallos estructurales del sistema; al 15% de los 68 pacientes se le tuvo que reemplazar la bomba y el 10% fallecieron por fallo estructural del sistema. Aunque el sistema fue seguro durante el primer año (100% de pacientes libres de fallos estructurales críticos), a los dos años solamente el 65% de los pacientes estaban libres de haber tenido un fallo estructural crítico del sistema. La experiencia mundial con HeartMate supera los 2000 implantes del modelo VE y está próxima a alcanzar los 400 del modelo XVE; el número total de incidencias comunicadas por el fabricante a la FDA ha afectado al 8% de los implantes del modelo VE y 7% del XVE.
   Nosotros, para nuestro programa de asistencia definitiva, hemos elegido el sistema Novacor. De los 1451 pacientes incluidos en el Registro Novacor hasta junio de 2003, en el 5% la indicación se realizó como asistencia permanente. Nuestra elección se ha basado en:
a) Experiencia a medio plazo. La experiencia acumulada supera los 532 años en 1451 pacientes; 172 pacientes han superado un año de supervivencia, 43 dos años, 11 tres años, 3 cuatro años y un paciente ha superado los cinco años.
b) Fiabilidad técnica (7). En los estudios in vitro, el 99.9% de los sistemas están libres de fallos estructurales al año, el 98.5% a los dos años y el 87.4% a los tres años. Estos resultados se corroboran en los estudios clínicos. De los 1451 pacientes, solamente el 2.1% han presentado fallo estructural en el sistema o en las prótesis valvulares, el 1.4% ha precisado sustitución del sistema y ningún paciente ha fallecido por fallo estructural. Estos resultados justifican que sea el único sistema de asistencia garantizado durante tres años.
c) Riesgo de complicaciones tromboembólicas y de infecciones. La incidencia de sepsis o infección es inferior al 15% de los pacientes, 0.10 episodios/paciente/mes durante el primer mes, e inferior al 0.10 episodios/paciente/mes a partir del segundo mes. La incidencia de infección local es inferior al 0.05 episodios/paciente/mes a partir del segundo mes. En cuanto a las complicaciones tromboembólicas, la incidencia de accidentes vasculares ha sido inferior al 15%, 0.07 episodios/paciente/mes durante el primer mes y al 0.03% episodios/paciente/mes a partir del segundo mes. Es previsible que la incidencia de complicaciones tromboembólicas se reduzca significativamente con la nueva cánula de llenado de ePTFE y así se ha confirmado en los resultados iniciales con un seguimiento de un año.
d) Evolución técnica. La siguiente generación, HeartSaver II, reduce su peso y volumen a 450 g y 350 ml (Novacor: 950 g, 700 ml), es totalmente implantable, puede ser utilizado como asistencia ventricular izquierda, derecha o biventricular, ofrece una elevada fiabilidad y durabilidad a largo plazo según los estudios in vitro y es compatible con el sistema Novacor.

Desarrollo de un equipo móvil de asistencia definitiva novacor de apoyo a los hospitales Ibéricos

   La implantación de nuestro programa Novacor para asistencia definitiva, ha generado el desarrollo, juntamente con WorldHeart - Edwards LifeSciences, de un equipo móvil Novacor para asistencia a otros hospitales españoles o portugueses. La experiencia del equipo móvil desarrollado por la Fondation Centre de Recherches Médicales Carlos et Elsie de Reuter, durante el periodo 1986-1990, nos enseña los principales obstáculos, identificados en los laboratorios de hematología y microbiología, Unidad de Cuidados Intensivos, problemas y lagunas de cooperación personal médico y de enfermería. Estos obstáculos han sido tenidos en cuenta en nuestro diseño de protocolo.

Justificación

   La justificación para desarrollar este programa en España y Portugal está basada en:
a) El número de trasplantes cardíacos en España ha alcanzado una meseta en los últimos años (300-350 trasplantes/año). A pesar de ello, el periodo medio en lista de espera supera ligeramente los dos meses y la mortalidad en lista de espera es inferior al 10% (1).
b) El número de asistencias ventriculares como puente al trasplante es inferior a 30 asisten-cias/año (Medos, Abiomed, Thoratec), incluso en el Registro de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular no figura desde el año 2000 el número de asistencias implantadas.
c) El reducido número de pacientes en lista de espera para la población española indica que en un número importante de pacientes con insuficiencia cardíaca y corto pronóstico de vida no se contempla el trasplante, porque no son remitidos por los cardiólogos o bien se considera contraindicado el trasplante (la mayoría de los grupos contraindican el trasplante a los pacientes mayores de 65 años).
d) La fiabilidad y los periodos de asistencia prolongada con el sistema Novacor y los resultados iniciales de los ensayos clínicos con Novacor y HeartMate, justifican un programa de asistencia definitiva.
   El número previsto de implantaciones de los sitemas Novacor y HeartMate en España es reducido por la escasa tradición de la asistencia circulatoria, si nos comparamos con los países de nuestro entorno y por el escaso entusiasmo hacia la asistencia de nuestro proveedores de pacientes, es decir los cardiólogos. El número reducido de implantaciones por hospital genera un incremento importante del coste del implante/paciente y la escasa experiencia de los grupos debe tener una repercusión sobre los resultados.
   Puede parecer más lógico y sencillo trasladar al paciente a nuestro hospital o a otro de referencia que desplazar un equipo móvil. Sin embargo, España está organizada en 17 Comunidades Autónomas que autogestionan con sus fondos su sanidad. Es más sencillo que los Gobiernos Autónomos paguen la implantación de una asistencia mecánica, si se realiza en un hospital de su Comunidad Autónoma que si se tiene que trasladar a un hospital de referencia de otra Comunidad Autónoma. Por otro lado, el traslado de pacientes críticamente enfermos dentro de la asistencia sanitaria pública española se realiza por carretera y es excepcional el uso de ambulancia aérea.

Objetivos y acreditación de hospitales

   Los objetivos son prestar asistencia y apoyo a los hospitales españoles acreditados por WorldHeart para la implantación, mantenimiento y seguimiento del sistema de asistencia Novacor. Este equipo es coordinado por el Servicio de Cirugía Cardiovascular de la Clínica Universitaria de Navarra y WorldHeart - Edwards LifeSciences.
   Los objetivos son:
   - Optimizar los recursos humanos y materiales. Desde un punto de vista económico, evitan la inversión de material y los gastos derivados de su mantenimiento.
   - Calidad del procedimiento y optimización de los resultados. Un equipo con un mayor número de implantes tiene mayor experiencia clínica y esto conlleva una mejora de los resultados clínicos.
   Para evitar los problemas y obstáculos derivados de la falta de cooperación en los laboratorios, Unidad de Cuidados Intensivos y personal, este programa de apoyo se inicia con un reducido número de hospitales que hayan sido acreditados previamente. La responsabilidad corresponde al equipo del hospital acreditado que ha generado el paciente y realiza la implantación. La participación del equipo de la Clínica Universitaria de Navarra consiste en la asistencia-apoyo en el hospital donde se realiza el implante, durante las primeras 24-96 horas (según la evolución del paciente) y a distancia después. Si es necesario, uno o varios miembros del equipo de la Clínica Universitaria de Navarra se desplazan al hospital implantador durante el tiempo que sea necesario.
Los criterios para que un hospital pueda ser acreditado son:
   - Servicio de cirugía cardíaca con resultados dentro del rango de EuroScore.
   - Un equipo multidisciplinario con compromiso escrito de los miembros responsables del equipo: cirujano cardíaco, anestesista-intensivista, hema-tólogo, supervisoras de la Unidad de Cuidados Intensivos y de la Planta de Hospitalización.
   - Compromiso del Laboratorio de Hematología para realizar análisis de hemostasia y hemólisis 24 horas/día.
   - Compromiso de la Dirección del Hospital para asumir la facturación del sistema de asistencia.
   - Formación del equipo.

   La formación del equipo es coordinada por la Clínica Universitaria de Navarra y WorldHeart. Consta de un curso de entrenamiento para obtener la acreditación y de cursos de mantenimiento-formación continuada. La participación en el curso de entrenamiento incluye a los cirujanos cardíacos, anestesistas-intensivistas, cardiólogos, hematólogos, enfermeras de la Unidad de Cuidados Intensivos y planta. El programa incluye sesiones teóricas e implantaciones en el animal (ternera). La evaluación está basada en el dossier entregado a los participantes y en el contenido del curso, con dos partes, una general y la otra específica según la especialidad del participante. Los cursos de mantenimiento-formación continuada incluyen el curso de un día en el hospital acreditado de los profesionales involucrados que no han participado en el curso de entrenamiento, la actualización periódica del dossier y cursos periódicos de reciclaje que se realizarán por telemedicina.

Perfil clínico del paciente

   El tiempo medio en lista de espera de trasplante en España y la disponibilidad de otros sistemas de asistencia más baratos con posibilidad de implantación biventricular (Medos, Abiomed, Thoratec, bombas de flujo axial), plantea la indicación como puente al trasplante solamente en casos excepcionales (grupos sanguíneos poco frecuentes, gran superficie corporal, anticuerpos citotóxicos positivos). Las indicaciones y contraindicaciones están descritas en la Tabla 1. Estas indicaciones no necesitan una implantación con una urgencia tan inmediata como en los casos de puente al trasplante por síndrome postpericardiotomía, facilitando así la logística del equipo móvil. La aceptación de cada paciente se realiza después de haber recibido del hospital acreditado la ficha rellenada con el perfil clínico del paciente.

   El material está depositado en el almacén de Edwards Novacor de Holanda que se encarga del traslado al hospital acreditado cuando hay una implantación (Tabla 3). Aunque se descartan los pacientes con hipertensión pulmonar o disfunción ventricular derecha, la implantación de la asistencia del corazón izquierdo puede conllevar en el postoperatorio precoz una disfunción ventricular derecha. Está previsto el material necesario para implantar una asistencia ventricular derecha.
   Hemos adquirido el compromiso de llegada al hospital acreditado en las primeras 48 horas desde que se ha aceptado el caso. El hospital acreditado se pone en comunicación con el equipo de la Clínica Universitaria de Navarra y envía la ficha clínica rellenada del paciente. Estudiada la ficha y después de mantener una conversación con el médico responsable del hospital acreditado, el paciente es aceptado o rechazado. En el caso de aceptación, se comunica a Edwards LifeSciences España, que realizará los trámites burocráticos con la Dirección del hospital acreditado, y a Edwards Novacor Europa. Edwards se encarga del traslado del material inventariable y fungible al hospital acreditado. El equipo de la Clínica Universitaria de Navarra (cirujano senior 1, cirujano junior 1, anestesista-intensivista 1, enfermera 1) y un técnico de Edwards Novacor se desplazan al hospital acreditado.
   La implantación es realizada por el equipo del hospital acreditado. Nuestra función es la ayuda, apoyo, solución de problemas y enseñanza en el quirófano y durante el postoperatorio; simultáneamente, en la Clinica Universitaria de Navarra permanecen localizados un hematólogo, un microbiólogo y un nerurólogo. El cirujano senior permanece 48-96 horas en función de la estabilidad del paciente, necesidad de asistencia ventricular derecha y experiencia del equipo del hospital acreditado; el cirujano junior permanece 96 horas o mas si fuese necesario; el anestesista 24-48 horas en función de la evolución del paciente; la enfermera 24 horas. Durante el postoperatorio, el Hospital Acreditado y la Clínica Universitaria de Navarra se mantienen en comunicación telefónica dos veces al día y estamos estudiando la posibilidad de aplicar la telemedicina. Ante complicaciones y problemas, los miembros del equipo regresan al hospital acreditado. La enfermera se desplaza también al hospital acreditado antes del alta del paciente para enseñanza del equipo en casa, cuidados, etc. El seguimiento tardío se realiza conjuntamente por el hospital acreditado y la Clínica Universitaria de Navarra. El sistema de asistencia Novacor incluye la tecnología para transmitir los parámetros de programación por vía telefónica y estamos estudiando la posibilidad de aplicar la telemedicina.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Trasplante cardíaco. Informe anual 2001. Organización Nacional de Trasplantes. Cir Cardiov 2003; 10: 105-15.

2. Stevenson LW, Kormos RL. Mechanical circulatory support 2000. Current applications and future trial design. Circulation 2001; 103: 337-42.

3. Deng MC, Edwards LB, Hertz MI, Rowe AW, Kormos RL. Mechanical circulatory support. Service database of the International Society for heart and lung transplantation: first annual report - 2003. J Heart Lung Transplant 2003, 22: 653-62.

4. Korfer R. Trasplante cardíaco y asistencia ventricular. En, Revuelta JM, Herreros J, eds. Avances en cirugía cardíaca. Barcelona, Editorial Uriach, 2000, 341-9

5. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, et al. Randomized evaluation of Mechanical Assistance for the treatment of congestive heart failure (REMATCH) study group. Long-term mechanical left ventricular assistance for end-stage heart failure. N Engl J Med 2001; 345: 1435-43.

6. Deng MC, Young JB, Stevenson LW, et al. Destination mechanical circulatory support: proposal for clinical standards. J Heart Lung Transplant 2003; 22:365-9.

7. Wheeldon DR, LaForge DH, Lee J, Jansen PGM, Jassawalla JS, Portner PM. Novacor left ventricular assist system long-term performance: Comparison of clinical experience with demons-trated in vitro reliability. ASAIO J 2002; 48:546-551.

8. DiGiorgi PL, Rao V, Naka Y, Oz MC. Which patient, which pump? J Heart Lung Transplant 2003; 22:221-235.