REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR / Vol. I - N° 1 / Setiembre - Octubre - Noviembre 2003

ARTÍCULO ORIGINAL
ANGIOPLASTÍA CAROTÍDEA CON STENT UTILIZANDO UN SISTEMA DE PROTECCIÓN CEREBRAL:
LOS PRIMEROS CIEN CASOS

SUMMARY

CAROTID STENTING ANGIOPLASTY USING A CEREBRAL PROTECTION SYSTEM: THE HUNDRED FIRST

Objectives
   Determination of the effectiveness of a cerebral protection system in the carotid stenting angioplasty.

Methods
    Between september 1999 to march 2002, 100 carotid stenting angioplasty procedures were performed. Seventy two was men with a 70.2 years old average. Thirty two patients had symptomatic severe carotid stenoses. An autoexpandable stent was used with the Paes® protection system in all cases. The primary end-points was neurologyc complications, cardiovascular perioperative complications and mortality. This is a prospective study.

Results
   Global rate of neurologic complications and mortality was 3%. Two patients suffered Major Stroke (one contralateral ischemic and other hemorrhagic) and one with AMI die. Four patients had minor deficits. In the follow up of 28 months means, were detected three asimptomatic occlusion and five reestenosis, one of this needed a new endovascular treatment.

Conclusions
   Based in our initial experience, cerebral protection in carotid stenting angioplasty is technically feasible and seems to be effective in the embolic neurologic phenomenoms prevention.

Key words
Carotid angioplasty - Cerebral protection system - Carotid flow reversion

INTRODUCCIÓN

   Muchos avances desarrollados en los últimos años han provocado un cambio sustancial en la práctica médica, y entre muchos campos han determinado una disminución en la morbilidad y mortalidad asociada al stroke. Esos avances involucran las áreas de diagnóstico por imágenes, neurorradióloga intervencionista, neurofarmacología; y especialmente incluyen el desarrollo de unidades especializadas en el estudio y tratamiento de los pacientes, candidatos a desarrollar, o poseedores de un stroke. Por otro lado, dentro del avance que han desarrollado los tratamientos endovasculares, la angioplastía carotídea con stent es una técnica que está creciendo rápidamente, tanto en su aplicación clínica como en el perfeccionamiento de los dispositivos utilizados.
   El motivo de esta presentación es mostrar nuestra experiencia en angioplastías carotídeas con stent utilizando un novedoso sistema de protección cerebral, diseñado y desarrollado tanto en la fase experimental como en la fase clínica inicial por miembros de nuestro servicio.

MATERIAL Y MÉTODO

   Entre setiembre de 1999 y marzo de 2002, fueron realizadas 100 angioplastías carotídeas con stent. Setenta y dos pacientes eran hombres con una edad promedio de 70,2 años. Treinta y dos pacientes presentaron una estenosis carotídea severa sintomática (22 pacientes presentaban accidentes isquémicos transitorios y 10 debutaron con un stroke, 16 de los cuales habían desarrollado los síntomas en los últimos seis meses). El 85% de los pacientes eran hipertensos, 73% dislipémicos, 26% diabéticos, 75% tabaquistas o ex tabaquistas y 24% presentaban enfermedad oclusiva periférica. El 73% tenía antecedentes coronarios, el 27% había sufrido un infarto agudo de miocardio, 5 insuficiencia cardíaca, 21 pacientes habían sido sometidos a una angioplastía coronaria y 20 a una cirugía de revascularización miocárdica. Dos pacientes presentaban enfermedad valvular sintomática, mientras que otros 2 arritmias severas y otros 7 episodios sincopales. Quince pacientes presentaban enfermedad pulmonar obstructiva severa mientras que 2 presentaban insuficiencia renal crónica. En 3 casos la indicación fue una estenosis carotídea asociada a radioterapia cervical previa y en 10 casos una reestenosis carotídea. Tres pacientes presentaban oclusiones contralaterales.
   El sistema de protección cerebral Paes® fue utilizado en todos los casos. El Paes (Arteria, San Francisco Science™, San Francisco, California, USA) es un sistema de catéteres y balones que incluye dos componentes1: un cateter guía 8 French (Paec) con un balón en forma de pera invertida en su extremo para ocluir la arteria carótida común (Figura 1) a través del cual se introduce2 una cuerda de bajo perfil en cuyo extremo se encuentra un balón para oclusión de la arteria carótida externa. Al inflarse los dos balones, y quedar ocluidas las arterias carótidas común e externa, se establece una situación de no-flujo en la arteria carótida interna (Figura 2). A su vez, un canal lateral del catéter guía se conecta externamente a un acceso venoso femoral percutáneo, lo cual determina la creación de una fístula arterio-venosa entre el flujo retrógrado proveniente de la arteria carótida interna y la vena femoral. Sin embargo, en cada maniobra se realiza una succión adicional que asegura la imposibilidad de embolización y la captura de detritus. A través del canal principal de dicho catéter guía se realiza todo el procedimiento. En cada uno de los casos, luego de la colocación del Paec y del balón oclusor de la arteria carótida externa, y establecida la reversión del flujo, la estenosis de la arteria carótida interna fue cruzada con una cuerda coronaria flexible (V-18 Control Wiretm, Boston Scientific Corp., Watertown, MA). Cuando fue necesario se predilató la lesión con balón coronario y posteriormente se pasó a desplegar el stent autoexpandible Carotid Wallstent® (Boston Scientific Corp., Watertown, MA) a través de la lesión.
   Posteriormente se realizó la dilatación del stent, con la consecuente angiografía final extra e intracraneana en distintas incidencias.
   Todos los pacientes recibieron aspirina 325 mg/día desde un mínimo de 7 días previos al tratamiento. Fue realizada de rutina la anticoagulación con Heparina y la colocación de una vía venosa femoral para una posible colocación de marcapaso y establecimiento de la fístula arteriovenosa. Atropina (0,5-1 mg) o Glicopirrolato fueron utilizados previo a la insuflación del balón para evitar la bradicardia e hipotension reflejas a la distensión de barorreceptores carotídeos. El Doppler Transcraniano fue utilizado, insonando la arteria cerebral media (DWL, Elektroniche Systeme GmbH., Langerach Y. Sipplingen, Germany) mediante una ventana temporal. Dicho instrumento incluye un software para detección de embolias (HITS criteria).

RESULTADOS

   El éxito técnico primario fue obtenido en 98 procedimientos. Un problema de acceso debido a tortuosidad y calcificación de las arterias ilíacas imposibilitó el pasaje del catéter guía hacia la carótida a tratar. En otro caso el acceso se obtuvo mediante la disección directa de la arteria carótida común. La incidencia global de mortalidad y stroke fue de 3%. La mortalidad perioperatoria fue de 2%.
   Una paciente desarrolló un stroke menor no correspondiente, el cual resolvió completamente durante la primera semana postoperatoria. Un paciente desarrolló un stroke hemorrágico y falleció. Otro paciente con enfermedad del seno coronario falleció por hipotensión y bradicardia sostenida y IAM masivo. Cuatro pacientes desarrollaron un accidente isquémico transitorio. Un paciente desarrolló una paresia braquio-crural a las 96 horas del procedimiento, que resolvió dentro de las primeras 6 horas; otro paciente presentó a las 48 horas una paresia braquial de 10 minutos de duración y un tercer paciente también desarrolló una paresia braquial a las 24 horas del proce-dimiento con recuperación a los 30 minutos. En dichos tres pacientes los estudios tomográficos y los hallazgos por Doppler transcraneano fueron negativos. En los tres casos el episodio se asoció a inestabilidad hemodinámica (bradicardia e hipotensión). Un cuarto paciente presentó un episodio de afasia a las 24 horas del procedimiento con hallazgos positivos (embolias) en el Doppler transcraneano, el cual revirtió dentro de las primeras dos horas acompañado por la administración de Dextran endovenoso.


Seguimiento

   Con un seguimiento promedio de 28 meses no se registraron déficit neurológicos transitorios o definitivos. En 3 pacientes se registró una oclusión asintomática de la arteria carótida interna detectada mediante Doppler y 5 pacientes sufrieron una reestenosis mayor al 70%, 4 de los cuales se estabilizaron y 1 fue tratado nuevamente mediante una angioplastía. Dos pacientes fallecieron de causa cardiológica durante el seguimiento.

Hallazgos anátomo-patológicos

   En las muestras de sangre capturadas en los filtros fueron detectadas partículas macroscópicamente visibles. El análisis microscópico mostró una variedad de partículas, incluidos detritus ateromatosos, cristales de colesterol, núcleos necróticos, elementos fibróticos, trombos, acúmulos plaquetarios, citoplasma celular y células espumosas.

CONCLUSIÓN

   La angioplastía carotídea con o sin stent se introdujo dos décadas atrás, primariamente para el tratamiento de pacientes con estenosis carotídeas severas en el contexto de comorbilidades consideradas de alto riesgo para la cirugía convencional. Estos pacientes eran aquéllos portadores de reestenosis carotídea, cuellos “hostiles”, secundarios a irradiación, laringectomías, traqueostomías, infecciones cervicales, ostomas, o pacientes con lesiones carotídeas altas (por encima de la apófisis mastoides) o bajas (por debajo de la clavícula). Si bien posteriormente su indicación por reducidos grupos tratantes se extendió a pacientes de escaso o moderado riesgo, su aceptación se enfrentó a los ya comprobados buenos resultados obtenidos por la endarterectomía carotídea y la alta tasa de complicaciones embólicas secundarias a la angioplastía. El entusiasmo que había desarrollado especialmente en algunos círculos, se vio opacado, también, por la falta de estudios multicéntricos randomizados y bien controlados, acompañados de un adecuado seguimiento que comprobase su eficacia y seguridad. Por el contrario, los primeros resultados de estudios multicéntricos mostraron una alta tasa de complicaciones neurológicas (1-9). Sin embargo, no todo era negativo en lo que respecta a la angioplastía carotídea. La capacidad de prevenir un stroke, acompañada de su menor invasividad, impulsaron hacia un perfeccionamiento de la técnica. Apoyados en el hecho de que el principal desencadenante de complicaciones era la embolia intraoperatoria, todas las maniobras instrumentales a nivel carotídeo eran consideradas peligrosas. Dichas sospechas fueron posteriormente confirmadas por estudios in vitro e in vivo (10-11).
   Sin duda, ya sea en experiencias personales o en estudios multicéntricos, ciertas estrategias se han adoptado para el campo carotídeo, como los antiagregantes plaquetarios, las cuerdas hidrofílicas, los sistemas coronarios, stents especialmente diseñados, todos con el fin de disminuir la incidencia de complicaciones tromboembólicas. Sin embargo, la mayoría de eventos embólicos parecen ocurrir durante el procedimiento. Esta observación dio origen al desarrollo de una gran variedad de dispositivos de “protección cerebral” apuntado a prevenir la embolización de plaquetas y tritus ateromatosos hacia la circulación cerebral y retiniana. Desde hace varios años y hasta la fecha se han desarrollado al menos quince sistemas distintos de protección cerebral cuyos mecanismos de acción podemos clasificar en cuatro categorías:
1) balón oclusor en la arteria carótida interna;
2) balón oclusor en la arteria carótida común (técnica de Kachel);
3) dispositivo tipo filtro en la arteria carótida interna;
4) inversión del flujo en la arteria carótida interna luego de la oclusión temporaria por balones de las arterias carótida común y carótida externa (técnica de Parodi) (sistema Paec).
   En los Estados Unidos la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado varios ensayos para comprobar la eficacia y seguridad de los tratamientos endovasculares sobre la estenosis carotídea (estudio CREST, CARESS, ZAPHIRE, CAVATAS II, SHELTER, ARCHER y MAVERIC). Hasta el momento sólo se puede aconsejar mucha prudencia en la indicación de angioplastía carotídea a los pacientes con esta patología dado que los resultados publicados tienen mayor morbimortalidad que la cirugía, y por tratarse de un método en desarrollo es más costoso. La American Heart Association, mediante un Statement for Healthcare Professionals, si bien reconoce el alto grado de interés despertado por este nuevo abordaje, recalca el limitado grado de experiencia mundial para establecer conclusiones. “La existencia de un método no justifica su uso”, reservando su aplicación, en un principio, a estudios bien diseñados y controlados (12). Estos dispositivos están todavía en desarrollo y se deberá ser muy prudente con su utilización. Tanto los filtros como los sistemas de oclusión de la carótida interna son dispositivos, los cuales una vez colocados en la arteria carótida interna distal a la lesión evitan el pasaje de partículas y sirven de guía para el desplazamiento de los distintos materiales utilizados en la angioplastía. Pero, sin embargo, tienen los siguientes inconvenientes:

- Los dispositivos de protección (balones distales y filtros) debían cruzar la lesión para poder ser desplegados en la arteria carótida interna distal pero sin protección cerebral alguna, con la posibilidad de embolización cerebral.

- La embolización hacia la arteria carótida externa es también un problema, dadas las conexiones existentes entre sus ramos y ramas de la arteria carótida interna, o la posibilidad de embolias retinianas.

- Aun con la presencia de los dispositivos se han registrado embolias especialmente al desinflar el balón o plegar el filtro.

- Están descriptos casos de disecciones carotídeas altas por trauma.

- Puede ocurrir que frente a gran cantidad de embolias el filtro se tape (oclusión al flujo).

- El extremo distal de estos dispositivos es relativamente rígido, y algunas veces resulta técnicamente complicado, en especial en lesiones críticas, sortear estenosis carotídeas asociadas a grandes tortuosidades o estenosis suboclusivas con dichos sistemas de alto perfil.

   Fue así como surgió la necesidad de un dispositivo que evite gran parte de estas limitaciones. Este nuevo dispositivo (Paes®) permite, una vez ocluídas las arterias carótida común y externa, proceder a cruzar la lesión con la cuerda e inclusive, a realizar el resto del procedimiento, sin correr riesgo de embolia distal. Considerando a las complicaciones embólicas perioperatorias como la principal limitante de esta técnica, la prevención de las mismas mediante este sistema permitirá una mayor aplicación clínica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Wholey MH, Wholey M, Bergeron P y col. Current global status of carotid artery stent placement. Catheterization and Cardiovascular Diagnosis. 1998; 44:1-6.

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11. Ohki T, Marin ML, Lyon RT y col. Human ex vivo carotid artery bifurcation stenting: correlation of lesion characteristics with embolic potentials. J Vasc Surg 1998; 27 (3):463-71.

12. Joint Council of the Society for Vascular Surgery and the International Society for Cardiovascular Surgery. North American Chapter. Point of view. Statement regarding carotid angioplasty and stenting. J Vasc Surg 1996; 24:900.